INDÍCE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO EM ALUNOS DE ENSINO FUNDAMENTAL AVALIADO ANTES DO BOCHECHO COM FLÚOR 1

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1 INDÍCE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO EM ALUNOS DE ENSINO FUNDAMENTAL AVALIADO ANTES DO BOCHECHO COM FLÚOR 1 Beatriz Rosana Gonçalves de Oliveira 2 Luciano Martini INTRODUÇÃO Na Odontologia, com o problema da exclusão de grande parte da população ao atendimento, foi evidenciada a necessidade de se desenvolver uma modalidade assistencial de baixo custo, generalista e que fizesse a prevenção de doenças bucais, em especial a cárie e a doença periodontal, nos primeiros anos de vida da população, partindo-se do princípio de que se durante a infância fossem mantidos os dentes saudáveis, nos períodos subseqüentes todos teriam condições de cuidar melhor de seus dentes. Surgiu então, em 1980, através do decreto estadual 3.046, o Programa de Saúde Escolar, que instituiu o Programa de Bochechos com Soluções de Flúor semanal com a Solução de Fluoreto de Sódio (NaF) a 0,2% nas escolas de ensino fundamental do Paraná, como forma de atingir todas as crianças de 1ª a 4ª séries que as freqüentassem (COSTA et al., 2006). Pode-se evidenciar por diversos estudos e levantamentos (BRASIL, 1988) que esta forma de uso tópico de flúor, juntamente com outros métodos preventivos, foi muito importante para a diminuição das doenças bucais, em especial a cárie, quando foi implantada nas escolas municipais. Sabe-se também que a realidade do Brasil e da Odontologia naquela época era outra, e que não existiam, ou pelo menos não eram usadas, tantas formas e meios de contato com o flúor como os que são usados atualmente, sendo que o seu uso também não era tão orientado e incentivado pela mídia da época. Atualmente, contudo, em sociedades nas quais a maior parte da população utiliza dentifrícios com flúor, e onde os níveis de cárie dentária são baixos, os programas 1 Pesquisa monográfica realizada no curso de especialização em Saúde Pública do Curso de Enfermagem da Unioeste. 2 Unioeste. Fone: (45) lb.toso@certto.com.br 0

2 comunitários mostram pouca eficiência. Birkeland et al., citados por Iwakura e Morita (2004), em estudo sobre possíveis fatores que poderiam estar associados ao declínio de cárie dentária, relatam que os programas de bochecho com flúor em escolares podem ter influenciado o declínio da prevalência de cárie em escolares de 8 a 11 anos na década de Já a partir da década de 1970, o declínio na prevalência de cárie pode estar relacionado à livre comercialização de dentifrícios e outros compostos contendo flúor e a um melhor nível de escolaridade dos pais. Assim, o custo-benefício dos programas de bochecho tem sido questionado, especialmente em áreas de baixa prevalência de cárie. Em geral, os bochechos com flúor são efetivos em áreas com concentrações insuficientes de flúor na água, e para as crianças que recebem terapias de flúor inadequadas (IWAKURA e MORITA, 2004). Neste contexto, o Brasil apresenta em quase sua totalidade na rede de fornecimento de água potável a adição de flúor na sua composição. Com a maior abrangência da população aos serviços odontológicos (que vem crescendo estatisticamente com o passar dos anos), população essa que em muitos casos usa produtos que também contém flúor em sua composição, nos leva a refletir sobre a possibilidade de avaliar a real necessidade do tratamento à base de flúor. Ponderamos que pode estar havendo uma exagerada exposição a este elemento químico que, apesar de todo o bem que ele promove aos dentes tanto no uso tópico como sistêmico, tem como uma de suas propriedades a toxicidade, e se utilizado indevida e/ou incorretamente pode tornar-se danoso aos seres vivos. Somado a isso, recentemente um projeto de lei foi apresentado ao Congresso Nacional com o intuito de se proibir a adição de flúor à água potável da população em geral (AGÊNCIA CÂMARA, 2007). A adição de flúor foi necessária como prática sanitária de prevenção em saúde bucal numa época em que se tinha um atendimento odontológico público escasso e um baixo acesso às diferentes fontes de flúor em relação àquelas que existem nos dias atuais. Segundo Iwakura e Morita (2004), o programa de bochecho com flúor não esteve associado à menor prevalência de cárie, tanto em escolas públicas como privadas. O trabalho do programa é realizado por técnicos em higiene dental e auxiliares de 1

3 odontologia que saem das unidades básicas de saúde, em média, duas vezes por semana para realizar o bochecho com fluoreto de sódio a 0,2% nas escolas. Para calcular o custo mensal do programa de bochecho R$ 1,14 por criança foram considerados a média dos vencimentos por dias trabalhados no programa das auxiliares de odontologia e técnicas em higiene dental, o custo de produção do fluoreto de sódio a 0,2% e o custo de transporte. Comparativamente, um programa de educação para a saúde e promoção do autocuidado, com distribuição de um tubo de dentifrício com flúor e uma escova de dente para cada criança, no mesmo período, custaria R$ 0,46. O valor assume elevada importância quando comparado com procedimentos de longo alcance social, como é o caso de vacinas, que custam em média R$ 0,50 por dose. E considerando que os recursos destinados à saúde devem ser aplicados com parcimônia, os autores ainda sugerem que o investimento no programa de bochechos poderia ser direcionado para outras ações de promoção de saúde. Além do uso sistêmico do flúor, que tem função de entrar na composição do esmalte nos dentes que estão em desenvolvimento, os agentes fluoretados de uso tópico que são usados em prevenção a cáries na odontologia podem agir tanto na placa bacteriana, tendo uma função quimiostática em relação às bactérias, impedindo seu crescimento e desenvolvimento e diminuindo ainda sua aderência ao dente, como também ter ação por contato direto com a superfície dos dentes, depositando sais com flúor em sua composição quando estes sais são dissolvidos dos dentes no meio bucal por ação bacteriana, fazendo com que aconteça uma incorporação do flúor na composição do esmalte, promovendo uma diminuição do ph crítico para a desmineralização do esmalte desse dente, ou seja, evitando por um maior período a perda de minerais do dente e diminuindo assim os riscos de se formar uma lesão cariosa (PINTO, 2000). Segundo Castellanos (1983), em estudo comparando o uso de solução fluoretada utilizado nas formas de somente bochecho, somente escovação e escovação e bochecho associados, constatou-se que o método mais efetivo contra o ataque da cárie foi o de escovação e bochecho associados, dos quais a opção de somente bochecho foi a que apresentou o pior desempenho em termos de prevenção. Dessa forma, é aconselhável que a solução fluoretada de bochecho deva entrar em contato com a superfície do dente limpa para que se atinja o máximo efeito de 2

4 prevenção desejado, tentando-se remover o biofilme bacteriano antes do bochecho, pois isso poderia reduzir a ação preventiva do flúor em relação ao ataque de cárie. Assim, o presente trabalho analisou se o protocolo de bochecho com solução fluoretada está sendo efetuado corretamente nas escolas de ensino fundamental, levando-se em consideração a presença ou não de biofilme bacteriano nos dentes, uma vez que se apresenta como prática generalista, com a utilização de um produto tóxico, dirigido a crianças de uma faixa etária baixa, expondo assim essas crianças a um risco desnecessário se a prática já não se apresentar como forma eficaz de prevenção à saúde bucal. Em decorrência do anteriormente exposto, o objetivo desse estudo foi avaliar o IHO-S, proposto por Greene e Vermillion (1964), referidos por Chaves (1986), momentos antes da aplicação do bochecho semanal com solução de Fluoreto de Sódio (NaF) a 0,2% nas crianças da faixa etária de 7 a 11 anos em uma escola de ensino fundamental da cidade de Nova Aurora/PR por meio de evidenciador de placa bacteriana, correlacionando-o ao protocolo e à eficácia de aplicação do bochecho. METODOLOGIA O presente estudo se constituiu como uma pesquisa de campo de caráter exploratório e descritivo, quantitativo, com crianças de 7 a 11 anos de idade, através de um levantamento epidemiológico por meio de um formulário preenchido de acordo com os resultados do bochecho que as crianças realizaram com uma solução evidenciadora de placa bacteriana. Foi realizado numa escola de ensino fundamental da cidade de Nova Aurora/PR, no ano letivo de 2007, que utiliza regularmente a aplicação de bochecho de flúor nas crianças que a freqüentam, segundo a orientação da Secretaria de Estado da Saúde do Paraná para essa prática. Contou com a participação dos alunos dos turnos da manhã e da tarde do ensino fundamental no ano letivo corrente de 2007, na faixa etária de aproximadamente 6 a 13 anos de idade, com um total de 61 alunos. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual do Oeste do Paraná, no Campus de Cascavel/PR, sob parecer número 249/2007-CEP. Para a coleta de dados foi apresentado ao sujeito da 3

5 pesquisa o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que foi lido e explicado, e somente após seu entendimento e anuência foi assinado pelo pai ou responsável e então realizada a coleta dos dados. Foi mantido o anonimato dos pesquisados para que o requisito do sigilo das informações fornecidas pelos sujeitos pudesse ser contemplado. Para a coleta de dados da pesquisa escolheu-se um dia da semana em que o procedimento do bochecho com flúor era realizado e, no momento exatamente antes do procedimento acontecer, realizou-se a evidenciação de placa bacteriana com pastilhas evidenciadoras de placa para se classificar o Índice de Higiene Oral Simplificado (IHO- S) de cada criança. Esse protocolo de pesquisa se repetiu duas vezes, com intervalo de duas semanas entre elas, acontecendo respectivamente nos dias 17 e 31 do mês de outubro de Para tanto, foi escolhida uma turma de cada série, duas do período da manhã (terceira e quarta séries) e duas do período da tarde (primeira e segunda séries), por forma de sorteio, para se realizar o procedimento, e essas crianças foram instruídas a respeito do procedimento que foi realizado, a fim de não persistirem dúvidas e não se exporem a qualquer risco desnecessário. O procedimento da evidenciação com as pastilhas aconteceu da seguinte maneira: cada turma foi separada em pequenos grupos de no máximo 10 alunos por vez e cada aluno recebeu uma pastilha evidenciadora de placa bacteriana, que foi triturada com os dentes e espalhada com a língua por todas as superfícies dos dentes, vestibular e lingual/palatina, superior e inferior, por 1 minuto, recebendo instruções do pesquisador durante esse momento, e após isso descartando o remanescente da pastilha. Os alunos foram acompanhados em todos os momentos pelo pesquisador cirurgião dentista e por uma auxiliar de consultório dentário, que ajudou a coordenar e supervisionar os alunos. As pastilhas evidenciadoras de placa bacteriana se constituem de Fucsina Básica a 2%, Sacarina Sódica, Lactose, Ciclamato de Sódio e Excipientes, cuja função é de corar a placa bacteriana nos dentes, aparentemente limpos, de uma cor que contraste com os dentes (vermelho vivo), facilitando a localização da placa bacteriana nas superfícies dentais. Após esse procedimento da realização da evidenciação, os dentes das crianças foram analisados e classificados com a ajuda de um formulário previamente criado, conforme o nível de higiene oral estabelecido para este estudo. Neste formulário consta 4

6 a data da coleta de dados, a série da qual o aluno faz parte, o turno em que estuda, o sexo e a idade, obtidos através do boletim escolar. Além dessas informações, o formulário foi preenchido com o resultado do IHO-S que cada criança apresentou após a evidenciação com a pastilha evidenciadora de placa bacteriana. Os exames clínicos foram realizados com o auxílio de espelhos bucais planos, sondas exploradoras nº 5 e luz natural. Para análise da condição de higiene bucal, foi utilizado o Índice de Higiene Oral Simplificado (IHO-S), adaptado às condições da pesquisa, em que seis superfícies foram usadas para representar toda a boca: a vestibular dos primeiros molares superiores direito e esquerdo, a lingual dos primeiros molares inferiores direito e esquerdo e a superfície vestibular do incisivo central superior direito e inferior esquerdo. Os códigos para cada dente selecionado são determinados da seguinte maneira: ESCORE Nível 0 Nível 1 Nível 2 Nível 3 DESCRIÇÃO Dente limpo e total ausência de biofilme bacteriano Dente apresenta 1/3 de sua superfície com biofilme bacteriano Dente apresenta biofilme até 1/2 da sua superfície Dente apresenta biofilme além da 1/2 da sua superfície Os valores são somados e divididos pelo número de superfícies contadas, estabelecendo assim, um código final. A média entre 0 e 1,5 representa boa higiene bucal, entre 1,6 e 2,5, higiene bucal regular e maior que 2,6, higiene bucal ruim. Os resultados da evidenciação de placa nos alunos foram transcritos em tabelas, separados por faixa etária, com os escores de cada uma das coletas e com a média de ambas, organizados de forma quantitativa, para que fossem analisados tanto em comparação com os outros alunos, bem como com as outras tabelas, em estatística descritiva, não probabilística, cujos resultados foram comentados de acordo com o referencial teórico do estudo. 5

7 DISCUSSÃO E RESULTADOS Os resultados foram organizados em grupos, divididos em 3 tabelas, levando-se em consideração a faixa etária dos alunos, dos menores aos maiores, com intuito de se analisar o IHO-S conforme a idade e o nível de instrução. Além disso, os dados foram analisados apenas em grupos, não levando em consideração os resultados individuais separados. É importante salientar que, para este estudo, apenas o aspecto Bom de biofilme bacteriano seria uma condição menos susceptível as doenças provocadas pela placa bacteriana, uma vez que um aluno que apresente outro escore apresentará mais de 1/3 de biofilme bacteriano na face do dente. Tabela 1. Índice de Higiene Oral (IHO-S) das crianças com idade de 6 e 7 anos de escola de Ensino Fundamental, momentos antes do bochecho com a solução fluoretada a 0,2%. Nova Aurora (PR), Brasil, Índice IHO-S Sexo Idade 1º (17/10/07) 2º (31/10/07) Média Escore 1 Masculino 6 0,5 0,8 0,7 Bom 2 Feminino 7 2,3 2,2 2,2 Regular 3 Masculino 7 1,3 2,2 1,7 Regular 4 Masculino 7 1,2 2,3 1,7 Regular 5 Feminino 7 1,2 1,8 1,5 Bom 6 Masculino 7 2,3 2,3 2,3 Regular 7 Masculino 7 1,7 2,3 2,0 Regular 8 Feminino 7 1,8 2,0 1,9 Regular 9 Feminino 7 1,7 1,7 1,7 Regular 10 Masculino 7 1,3 1,5 1,4 Bom 11 Masculino 7 2,2 2,0 2,1 Regular 12 Feminino 7 1,7 1,7 1,7 Regular MÉDIA 1,6 1,9 1,7 6

8 Tabela 2. Escore obtido para o IHO-S, na faixa etária de 6 e 7 anos. Nova Aurora (PR), Brasil, Escore Número de alunos % dos Resultados Bom 3 25 Regular 9 75 TOTAL A tabela 2 mostra os índices de biofilme bacteriano encontrado nas crianças de 6 e 7 anos da escola de ensino fundamental. Observou-se nos resultados que 25% das crianças analisadas apresentavam o aspecto Bom de biofilme bacteriano momentos antes do bochecho com a solução fluoretada, 75% foram consideradas no escore Regular e não foi encontrado nenhum resultado Ruim, demonstrando que em todos esses alunos a maior parte pelo menos 50% da face dos dentes estava livre de placa. De acordo com Chaves (1986), o fato de 75% dos alunos apresentarem placa em mais de 1/3 da face do dente pode causar a diminuição do poder de redução da cárie estimado para essa forma tópica de uso de flúor. Além disso, essa faixa etária foi a que apresentou maior disparidade entre o primeiro e segundo índices coletados 1,6 e 1,9 respectivamente, demonstrando que nessa idade a freqüência e a qualidade de escovação são mais variáveis comparando-se com as outras, o que se torna um problema, porque, segundo Löe, Theilade e Jensen (1965), de duas a três semanas de acúmulo de placa se desenvolvem sinais clínicos de gengivite e, segundo Van Der Fehr, Löe e Theilade (1970), lesões incipientes de cárie podem se desenvolver em três semanas. No intervalo existente entre a primeira e a segunda verificação do IHO-S, apenas 2 crianças tiveram uma redução de biofilme bacteriano nos dentes, 3 permaneceram da mesma forma, sem alteração de escore de uma evidenciação para a outra, e 7 tiveram um aumento de biofilme bacteriano nesse período. Isso significa que, mesmo realizando o bochecho com flúor, a atividade de limpeza mecânica dos dentes não foi efetuada de forma eficaz, pois a aplicação de solução fluoretada pode ter sua eficácia reduzida se a superfície dos dentes não estiver livre de placa bacteriana. 7

9 Tabela 3. Índice de Higiene Oral (IHO-S) das crianças com idade de 8 e 9 anos de escola de Ensino Fundamental, momentos antes do bochecho com a solução fluoretada a 0,2%. Nova Aurora (PR), Brasil, Índice IHO-S Nome Idade 1º (17/10/07) 2º (31/10/07) Média Escore 1 Feminino 8 1,3 1,0 1,2 Bom 2 Feminino 8 1,5 2,0 1,8 Regular 3 Masculino 8 2,3 2,7 2,5 Regular 4 Feminino 8 1,2 1,0 1,1 Bom 5 Masculino 8 1,8 2,0 1,9 Regular 6 Masculino 8 1,7 2,3 2,0 Regular 7 Feminino 8 1,8 1,2 1,5 Bom 8 Masculino 8 1,8 2,0 1,9 Regular 9 Feminino 8 1,2 2,0 1,6 Regular 10 Masculino 8 2,5 1,5 2,0 Bom 11 Masculino 8 2,2 2,2 2,2 Regular 12 Feminino 8 1,8 2,0 1,9 Regular 13 Masculino 8 0,8 1,7 1,2 Bom 14 Masculino 8 1,7 1,2 1,4 Bom 15 Feminino 8 2,3 2,5 2,4 Regular 16 Masculino 8 1,8 2,8 2,3 Regular 17 Masculino 8 2,7 2,5 2,6 Ruim 18 Feminino 9 1,3 2,0 1,7 Regular 19 Feminino 9 2,7 2,3 2,5 Regular 20 Feminino 9 1,8 2,0 1,9 Regular 21 Feminino 9 2,2 2,0 2,1 Regular 22 Masculino 9 2,0 2,2 2,1 Regular 23 Feminino 9 1,5 1,8 1,7 Regular 24 Masculino 9 1,5 1,5 1,5 Bom 25 Feminino 9 1,7 2,2 1,9 Regular 26 Masculino 9 1,3 1,7 1,5 Bom 27 Feminino 9 2,0 1,5 1,8 Regular 28 Masculino 9 2,2 2,0 2,1 Regular 29 Masculino 9 1,0 1,3 1,2 Bom 30 Masculino 9 1,7 1,8 1,7 Regular 31 Masculino 9 1,8 0,8 1,3 Bom 32 Feminino 9 2,0 0,7 1,3 Bom 33 Feminino 9 0,7 0,8 0,7 Bom 34 Feminino 9 2,8 2,7 2,7 Regular Média 1,7 1,8 1,8 8

10 Tabela 4. Escore obtido para IHO-S, na faixa etária de 8 e 9 anos. Nova Aurora (PR), Brasil, Escore Número de alunos % dos Resultados Bom 12 35,3 Regular 21 61,8 Ruim 1 2,9 TOTAL A tabela 4 demonstra que apenas 35,3% dos alunos com faixa etária de 8 e 9 anos obtiveram escore Bom como resultado, 61,8% tiveram resultado Regular e 2,9% apresentaram resultado Ruim. Percebe-se que com o aumento da faixa etária aumentou também o percentual de escore Bom, ou seja, o índice de higiene oral foi melhor do que nos alunos mais novos. Além disso, não houve disparidade na média entre os primeiro e segundo índices coletados, embora individualmente tenha havido. Ao se comparar o comprometimento por biofilme bacteriano das superfícies dos dentes das crianças, de uma evidenciação para outra, 19 crianças tiveram um aumento de comprometimento de placa bacteriana, 2 permaneceram sem alteração e 13 tiveram uma diminuição de superfícies comprometidas. Novamente destaca-se a importância que se deve dar à orientação quanto à limpeza mecânica dos dentes. Em relação à comparação de gênero, a tabela 5 apresenta os seguintes índices agrupados por sexo: Tabela 5. Escore obtido para o IHO-S, proposto por Greene e Vermillion (1964), segundo o sexo dos alunos na faixa etária de 8 e 9 anos. Nova Aurora (PR), Brasil, Escores Bom Regular Ruim TOTAL Sexo N % N % N % Meninos 7 41,2 9 52,9 1 5, Meninas 5 29, , TOTAL 12 35, ,8 1 2, Nessa faixa etária o número de meninos e meninas distribui-se igualmente, mas as meninas apresentam um índice Bom menor do que os meninos e um índice Regular maior, demonstrando que é preciso investir mais na orientação do controle mecânico de 9

11 biofilme bacteriano nessa idade com as meninas. Apesar de autores da psicologia (BEE, 1997; VIGOTSKI, 1998; ENGEL, 2002) apontarem um melhor desenvolvimento psicomotor das meninas até a adolescência, isso por si só não garante um melhor desempenho nos cuidados de higiene com o corpo, incluindo a higiene bucal. Tabela 6. Índice de Higiene Oral (IHO-S) das crianças com idade de 10 a 13 anos de escola de Ensino Fundamental, momentos antes do bochecho com a solução fluoretada a 0,2%. Nova Aurora (PR), Brasil, Índice IHO-S Nome Idade 1º (17/10/07) 2º (31/10/07) Média Escore 1 Feminino 10 1,2 1,0 1,1 Bom 2 Masculino 10 0,7 1,5 1,1 Bom 3 Feminino 10 1,8 1,8 1,8 Regular 4 Feminino 10 2,2 1,7 1,9 Regular 5 Masculino 10 1,2 1,7 1,4 Bom 6 Feminino 10 1,7 2,0 1,8 Regular 7 Feminino 10 0,8 1,5 1,2 Bom 8 Feminino 10 1,2 0,7 0,9 Bom 9 Feminino 11 1,5 1,5 1,5 Bom 10 Feminino 11 1,0 1,5 1,3 Bom 11 Masculino 11 2,0 1,7 1,8 Regular 12 Feminino 11 1,7 1,5 1,6 Regular 13 Feminino 11 1,7 0,7 1,2 Bom 14 Masculino 12 1,5 1,3 1,4 Bom 15 Masculino 13 1,8 1,8 1,8 Regular Média 1,46 1,46 1,46 Tabela 7. Escore obtido para o IHO-S na faixa etária de 6 e 7 anos. Nova Aurora (PR), Brasil, Escore Número de alunos % dos Resultados Bom 9 60 Regular 6 40 TOTAL Na tabela 7 observa-se que 60% dos alunos de 10 a 13 anos apresentaram resultado Bom, 40% resultado Regular e nenhum resultado Ruim, reforçando o que já foi evidenciado na análise da tabela anterior, ou seja, o fato de que, conforme aumenta a 10

12 idade do aluno, a qualidade da escovação melhora. Além disso, a média dos escores da primeira e da segunda coleta nesta tabela foi a mesma 1,5, demonstrando que a freqüência de escovação destes alunos é mais regular, ou seja, menos variável, do que nas crianças de 6 e 7 anos. Nessa faixa etária, 7 crianças tiveram uma diminuição no escore de biofilme na segunda evidenciação em relação à primeira, 3 permaneceram com o mesmo índice e apenas 5 tiveram aumento de biofilme, o que também corrobora a afirmação anterior. Na avaliação do índice por gênero, observaram-se os seguintes resultados: Tabela 8. Escore obtido para o IHO-S segundo o sexo dos alunos, na faixa etária de 10 a 13 anos. Nova Aurora (PR), Brasil, Escores Bom Regular TOTAL Sexo N % N % N % Meninos Meninas TOTAL Não houve disparidade dos escores Bom e Regular quando se leva em consideração o sexo dos alunos, revelando ainda um aumento do aspecto Bom nesses alunos e indicando que a intervenção em saúde pode ser aplicada sem a diferenciação de gênero, sendo que a educação em saúde deve ser voltada para a continuidade das ações de higiene bucal, uma vez que essa faixa etária demonstrou eficácia maior do que as demais. Comparando-se todas as idades, observou-se que, embora com escores bastante próximos no resultado final, com médias de 1,7 e 1,8 e 1,46, os alunos com maior idade apresentaram um índice de higiene oral melhor do que os outros. Logo, com base em estudos (ASHLEY, 1981; CASTELLANOS, 1983; CHAVES, 1986) que mostram que quanto melhor a higiene bucal, melhor o poder preventivo do bochecho com flúor, atenta-se para o fato de que as crianças de menor faixa etária apresentaram um pior índice de higiene oral, tendo assim um risco potencialmente maior de desenvolver lesões cariosas e, ainda, obter um menor poder de redução de cárie com o bochecho de solução fluoretada. 11

13 Desta forma, observa-se que se deve priorizar a atenção de saúde bucal a essas crianças com menor faixa etária, a fim de controlar e diminuir a incidência de cárie nesse momento, que, para este estudo, demonstrou ser a faixa etária mais crítica para o desenvolvimento de doenças bucais provocadas pelo biofilme bacteriano, em especial à cárie. Além disso, nessa faixa etária tem início a substituição da dentição decídua, com o surgimento dos primeiros dentes permanentes, o que torna essa idade crítica para investimento em prevenção, com o objetivo de se evitar o comprometimento de dentes permanentes numa idade tão precoce. Isto demonstra que ainda existem alguns problemas com a higiene oral nesta idade, frutos provavelmente de uma série de fatores, relacionados, por exemplo, à dificuldade motora, motivação, adequação dos instrumentos de limpeza, instrução em higiene bucal, falta de incentivo por parte dos pais/responsáveis, falta de maturidade para se entender as conseqüências da relação causa/doença e falta de uma educação continuada a respeito da saúde bucal, feita por profissionais capacitados, como o odontólogo ou o técnico em higiene dental (THD), profissionais estes que já fazem parte da realidade das equipes de PSF nos municípios e precisam voltar suas ações também para a saúde dos escolares, devendo priorizá-las se possível. Tabela 9. Classificação de acordo com o escore obtido e com o percentual dos resultados. Escore Número de alunos % dos Resultados Bom 24 39,4 Regular Ruim 1 1,6 TOTAL A tabela 9 trás os dados do conjunto dos alunos e demonstra que apenas 39,4% dos alunos do estudo obtiveram o escore Bom no índice de higiene oral, evidenciando que a maior parte dos alunos do estudo, que obtiveram resultados Regular e Ruim, está mais sujeita às doenças relacionadas ao biofilme bacteriano, enfatizando assim a necessidade de se melhorar a higiene bucal desses alunos. Esse resultado indica ainda que é necessário avaliar o protocolo de aplicação de 12

14 flúor na escola, pois, como revela o estudo, o resultado Regular encontrado na maioria das crianças evidencia que a limpeza mecânica necessária antes da aplicação do flúor não está sendo alcançada, não permitindo que se atinja o nível de proteção desejado. Reavaliar essa prática será necessário, uma vez que ela se apresenta como uma das poucas oportunidades de procedimento coletivo preventivo em odontologia que ainda abrangem as crianças que estudam em escola pública. Além disso, se o procedimento não seguir as regras para aplicação, em vez de se fazer prevenção a doenças, pode resultar em um efeito contrário, pondo em risco a saúde dessas crianças, pois tende a aumentar os riscos de se ocorrer intoxicações ou até mesmo doenças como a fluorose. A seguir apresenta-se a média do índice de higiene oral simplificado obtido para cada face de dente analisada com o objetivo de identificar quais são os mais comprometidos e direcionar o trabalho de prevenção dos odontólogos e de sua equipe na escola. Tabela 10. Média do Índice de Higiene Oral Simplificado obtido para cada face de dente analisada conforme a idade dos alunos. Dente 6 e 7 Anos 8 e 9 Anos 10 a 13 anos MÉDIA 1 Bochecho 2 Bochecho 1 Bochecho 2 Bochecho 1 Bochecho 2 Bochecho 16V 2,1 2,3 2,1 2,2 1,7 1,9 2,1 11V 1,3 1,8 2,2 2,1 1,5 1,6 1,8 26V 1,7 2,3 2,0 2,2 1,9 1,8 2,0 36L 1,9 1,6 1,3 1,3 1,2 1,4 1,4 31V 1,3 1,8 1,7 1,7 1,4 1,3 1,5 46L 1,4 1,9 1,4 1,4 1,1 1,2 1,4 Verificou-se que as superfícies com a maior quantidade de biofilme bacteriano foram as vestibulares dos dentes 16 e 26 (primeiros molares superiores direito e esquerdo respectivamente), com a média de escores de 2,1 e 2,0 respectivamente, enquanto as superfícies que apresentaram menor índice de biofilme bacteriano foram as linguais dos dentes 36 e 46 (primeiros molares inferiores esquerdo e direito respectivamente), com o escore médio de 1,4 para cada uma delas, demonstrando assim que os dentes análogos não tiveram disparidade relevante de resultados entre um lado e outro da arcada dentária, mas sim quando se analisa a arcada superior e inferior, uma 13

15 vez que os dentes análogos superiores apresentaram um índice de biofilme relativamente maior do que os respectivos inferiores, ainda que em faces diferentes dos dentes. Isto significa que a região vestibular dos dentes superiores está sendo higienizada com uma menor qualidade do que as linguais inferiores, que pode ser que apresentem melhor índice de higiene por uma melhor escovação nessas regiões ou pela ação mecânica da língua, porém outros trabalhos neste sentido devem ser realizados e comparados. Portanto, seria aconselhável a realização de um trabalho de educação e higienização com os alunos com a finalidade de desenvolver a habilidade necessária para se obter uma limpeza mecânica de melhor qualidade nessas regiões mais afetadas, pois, segundo Iwakura e Morita (2004), o custo do bochecho é mais oneroso do que um programa de educação para o autocuidado, com distribuição de um tubo de dentifrício com flúor e uma escova de dente para cada criança, considerando um mesmo período. Nesse sentido, deve-se reforçar a idéia de que a equipe de saúde bucal do programa de saúde da família precisa inserir a saúde bucal dos escolares no seu cotidiano de trabalho, com uma rotina sistemática de avaliação e um projeto consistente de educação para a limpeza mecânica dos dentes e da boca. Somente com investimentos contínuos em prevenção e a educação continuada é que se poderá diminuir os riscos e, conseqüentemente, os agravos à saúde bucal. CONCLUSÃO A verificação do IHO-S mostrou que boa parte dos alunos, principalmente os de menor faixa etária, apresentou os piores resultados, e que para eles o risco à cárie é maior e a prevenção atribuída ao bochecho deverá ser menor. Embora existam atualmente muitas fontes de flúor, boa parte dos alunos ainda apresenta uma grande quantidade de placa bacteriana e, devido a isso, estão expostas às doenças relacionadas a ela. Além disso, para esses alunos que obtiveram os piores resultados deve-se realizar trabalhos que enfatizem a remoção do biofilme bacteriano, procurando reduzir os problemas que esses resultados ruins podem ocasionar. É certo que o bochecho fluoretado, juntamente com outros métodos preventivos, 14

16 foi fundamental na prevenção e na diminuição das doenças bucais em outras épocas, principalmente quando não existiam tantas fontes de flúor para a população em geral. No entanto, embora existam substâncias bactericidas e bacteriostáticas eficientes para o controle químico de placa bacteriana, nenhuma delas deve nem pode ser utilizada como substituto do controle mecânico. A remoção regular e adequada da placa deve ocupar lugar de destaque nos cuidados odontológicos que visam à manutenção e à promoção de saúde bucal, devendo se tornar uma rotina como medida de saúde pública nas escolas. O bochecho com flúor aparece nos estudos como uma prática atual polêmica, que em alguns lugares tem efeito e em outros não, de largo alcance mas de pequena efetividade, com a maioria dos alunos fazendo-o com os dentes acometidos por placa bacteriana, principalmente os de baixa faixa etária, e com um custo mais alto do que a simples distribuição de escova e creme dental, aumentando o risco de se desenvolver intoxicações ou doenças como a fluorose nos alunos. Portanto, estabelecer um programa de educação continuada em saúde bucal, alcançando pais e alunos, sensibilizando-os dos fatores etiológicos, causas e conseqüências da placa bacteriana, das técnicas de higienização e manutenção dos instrumentos de higiene e dos riscos de não se higienizar bem a cavidade oral pode ser um bom começo para se conseguir a eliminação ou pelo menos o controle das doenças provocadas pela placa bacteriana. Ao mesmo tempo em que se espera contribuir para a reflexão acerca dessa problemática, o presente trabalho não tem a pretensão de esgotar o assunto, tendo em vista a sua fundamental importância perante a sociedade. Por conseguinte, novos e mais aprofundados estudos devem ser realizados, com a finalidade de se colocar em pauta a discussão de novos rumos aos procedimentos coletivos de prevenção em odontologia. REFERÊNCIAS AGÊNCIA CÂMARA. Projeto revoga Lei que obriga fluoretação da água. Projeto de Lei 95/07. Disponível em: Acessado em 05/06/2007. ASHLEY, F. P. et al. Clinical testing of a mouthrinse and a dentifrice containing fluoride, a two-year supervised study in schoolchildren. Brit. Dent. J. 153: 337-8, BEE, H. O ciclo vital. Porto Alegre, Artmed,

17 BRASIL. Ministério da Saúde. Centro de Documentação. Levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal. Brasília (DF): MS, Disponível em: Acesso em 14/05/2007. CASTELLANOS, R. A. Estudo comparativo do efeito de solução de NaF a 0,05% através de bochecho, escovação e ambos na prevenção da cárie dental. Rev. Saúde Pública, 17: São Paulo (SP), CHAVES, M. M. Odontologia social. 2. ed. Rio de Janeiro (RJ): Labor, COSTA, José F. R. et al. A Política Nacional de Saúde Bucal do Brasil: Registro de uma Conquista Histórica. Brasília (DF): Organização Pan-Americana da Saúde, ENGEL, J. Avaliação em pediatria. Rio de Janeiro: Reichmann e Afonso Editores, IWAKURA, M. L. H.; MORITA M. C. Prevenção de cárie dentária por bochechos com flúor em município com água fluoretada. Rev. Panam. Salud Publica. 15(4): , LÖE, H.; THEILADE, E.; JENSEN, S. B. Experimental gingivitis in man. J. Periodontol. PINTO, V. G. Saúde Bucal Coletiva. 4ª ed. São Paulo (SP): Santos Editora, Van Der FEHR, F. R.; LÖE, H.; THEILADE, E. Experimental caries in man. Caries Res. 4: , VIGOTSKI, L. S. O desenvolvimento psicológico na infância. São Paulo: Martins Fontes,