UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRI GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA JAEDSON MARQUES DE LIMA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRI GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA JAEDSON MARQUES DE LIMA Efeito de um programa de fortalecimento dos músculos abdominais em puérperas Santa Cruz 2015

2 JAEDSON MARQUES DE LIMA Efeito de um programa de fortalecimento dos músculos abdominais em puérperas Artigo Científico apresentado a Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Orientador: Prof. Ms. Clécio Gabriel de Souza Santa Cruz 2015

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4 JAEDSON MARQUES DE LIMA Efeito de um programa de fortalecimento dos músculos abdominais em puérperas Artigo Científico apresentado a Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Aprovado em: 04 de dezembro de BANCA EXAMINADORA Nota: Prof. Ms. Clécio Gabriel de Souza Orientador Universidade Federal do Rio Grande do Norte Nota: Profª. Drª. Grasiela Nascimento Correia - Membro da banca Universidade Federal do Rio Grande do Norte Nota: Profª. Thais Sousa Rodrigues Guedes - Membro da banca Universidade Federal do Rio Grande do Norte

5 A Deus, familiares e amigos, que sempre estiveram comigo na elaboração deste trabalho.

6 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, por ter me sustentado, cuidado de mim, e jamais ter deixado que eu fraquejasse mesmo quando meu corpo achava que já não conseguiria mais. Agradeço a Ele pela fidelidade, amor e por me abençoar. Aos familiares, que torceram pela minha vitória, por esta tão grande e almejada conquista. Creio que a primeira de muitas. Aos amigos, poucos, porém verdadeiros, o meu muito obrigado! A minha esposa, Rafaela Cristina, que esteve comigo e me ajudou a superar todos os obstáculos. Aos professores e, principalmente, o meu orientador, Clécio Gabriel de Souza, que disponibilizou do seu tempo para me ajudar. Agradeço imensuravelmente! Aos colegas de turma, que com toda a certeza serão lembrados.

7 Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-vos de que as grandes coisas do homem foram conquistadas do que parecia impossível. Charles Chaplin Mas aqueles que esperam no SENHOR renovam suas forças, voam alto como águias, correm e não se fatigam, caminham e não se cansam. Isaias 40:31

8 SUMÁRIO 1 Introdução Materiais e métodos Resultados Discussão Conclusão Referências... 20

9 7 EFEITO DE UM PROGRAMA DE FORTALECIMENTO DOS MÚSCULOS ABDOMINAIS EM PUÉRPERAS Effect of a strengthen programme of abdominal muscles in puerperium Jaedson Marques de Lima [a], Clécio Gabriel de Souza [b]* [a] Graduando em Fisioterapia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte, campus Santa Cruz; Santa Cruz, RN, Brasil [b] Prof. Doutorando da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, campus Santa Cruz; Santa Cruz, RN, Brasil * JML: jaedsonmarques@hotmail.com CGS: cleciogabriel1@hotmail.com Resumo A gravidez é o período em que a mulher passa por intensas modificações em seu corpo, que repercutem na postura e funcionalidade. Ocorre uma hipotonia dos músculos anteriores do abdome para acomodar a expansão uterina, causando a lateralização dos ventres musculares, o que se denomina diástase do musculo reto abdominal (DMRA). O objetivo desse estudo foi verificar se um programa de intervenção fisioterapêutica é capaz de melhorar a função musculoesquelética das puérperas. A pesquisa foi composta por mulheres na fase tardia do puerpério após o parto vaginal, selecionadas nas enfermarias do Hospital Universitário Ana Bezerra (HUAB). Para a coleta de dados foi utilizado um questionário sociodemográfico e clínico, com avaliação da DMRA, perimetria abdominal, avaliação da resistência física e da força dos músculos abdominais. Foram realizadas duas intervenções por semana, durante quatro semanas, com exercícios para estimular os músculos abdominais dentre eles, os exercícios de ponte, flexão anterior de tronco em decúbito dorsal, prancha ventral e ginástica hipopressiva. As puérperas apresentaram idade média de 29,8 ± 5,3 anos, com tempo de puerpério de 34,8 ± 5,7 dias e o ganho médio de peso durante o período gestacional: 12 ± 5,8 Kg. Após o estudo foram observados resultados significativos na redução da DMRA e perimetria abdominal, além de aumento na resistência e força muscular. Concluímos que um programa de intervenção fisioterapêutica, com uso da cinesioterapia, contribuiu positivamente com a recuperação das puérperas, auxiliando na redução da diástase, no ganho de força e resistência, além de auxiliar na redução da perimetria abdominal. Palavras-chave: Diástase. Puerpério. Fisioterapia. Reto do abdome. Abstract Pregnancy is the period in which women have intense changes in their body that impact the posture and functionality. There is a hypotonia of the anterior muscles of the abdomen to

10 8 accommodate the expansion of the uterus, causing lateralization of muscle belly, which is called the rectus abdominal muscle diastase (DMRA). The objective of the study was to determine if a physiotherapy intervention programme is able to improve the muscularskeletal function of the mothers. The survey was conducted with women in the late puerperal period after vaginal delivery in selected wards of the Hospital University Ana Bezerra (HUAB), being they primiparous and or multiparous. For the data collection we used a questionnaire sociodemographic and clinical with evaluation of DMRA, abdominal perimeter, evaluation of physical endurance and strength of the abdominal muscles. Two interventions were performed per week for four weeks, with exercises to stimulate the abdominal muscles among them bridge the exercises, anterior flexible of the trunk in dorsal position, ventral board and hipopressiva gymnastics. The women had a mean average age of 29.8 ± 5.3 years with postpartum time of 34.8 ± 5.7 days and the average weight gain during pregnancy: 12 ± 5.8 kg. After the studies were observed significant results in reducing DMRA and abdominal perimeter, as well as increased resistance and muscle strength. We conclude a therapeutic intervention programme, with use of cinesiotherapy, positively contributed to the recovery of mothers, helping to reduce diastase, gain strength and resistance, and help in reducing abdominal perimeter. Keywords: Diastasis. Puerperium. Physical therapy. Rectus abdominis. 1 Introdução A gravidez é o período em que a mulher passa por intensas modificações em seu corpo, trazendo alterações importantes que repercutem na postura e funcionalidade. Com o aumento do volume uterino, ocorre um deslocamento do mesmo sobre a pelve, apoiando-se na parede abdominal, que somado ao aumento do volume dos seios promovem uma maior sobrecarga ao tórax, desviando o centro de gravidade para frente. De forma compensatória, o corpo da gestante é projetado para trás, deslocando o ventre para frente, causando uma ampliação da base de sustentação e afastamento dos pés. A inclinação do corpo posteriormente aumenta a curvatura do segmento dorsal e lombar, que podem ser responsáveis pelas dores lombares e cervicais (1). Uma maior mobilidade das articulações durante a gestação, dentre elas a sacroilíaca e sínfise púbica, causa alterações que favorecem a separação destas e os movimentos de inclinação anterior do sacro. O aumento da mobilidade articular provoca alterações posturais e desconforto na parte inferior da coluna vertebral (2). Na medida em que o processo gestacional progride, ações hormonais que acontecem no tecido conjuntivo em associação com as alterações biomecânicas para acomodar o crescimento uterino podem causar o enfraquecimento da musculatura abdominal (3). Estes músculos formam um apoio elástico de quatro vias de estiramento para suportar o conteúdo do abdome. Dentre eles estão o reto abdominal, transverso do abdômen, oblíquo interno e externo (4). Para acomodar a expansão uterina ocorre uma

11 9 hipotonia dos músculos retos abdominais, alongamento, frouxidão e separação da linha alba, causando a lateralização dos ventres musculares, que é a denominada diástase do músculo reto abdominal (DMRA). Caso esta diástase não ocorra durante a gravidez, pode ser desenvolvida durante o trabalho de parto, especialmente se a parturiente causar um aumento da pressão interna ao realizar força para expulsar o feto no momento do parto. Em virtude disso, o tônus muscular abdominal, que forma o apoio elástico, fica enfraquecido e pode não dar o suporte necessário ao tronco, em especial para a região lombar. Esses fatores associados à fraqueza dos ligamentos, põe a puérpera em grande risco de sofrer lesões na coluna por falta de suporte e proteção ligamentar (5). O grau da diástase irá depender do ganho de peso da gestante e do tamanho do feto, além das condições maternas, do condicionamento físico e da resistência do tecido conjuntivo (6). Os ventres dos músculos reto do abdome, que se afastam formando a DMRA, originam-se na crista do púbis e se insere nas cartilagens costais da quinta, sexta e sétima costelas. Localizado horizontalmente e anteriormente na linha mediana é um forte flexor de tronco e, junto com outros músculos da parede anterior, comprime os conteúdos do abdome, além de ser responsável pela manutenção da postura, tônus e pelo controle postural (7). Além disso, o puerpério é um período após a gestação em que a mulher encontra-se enfraquecida fisicamente, com o abdome projetado para frente, aumento da diástase de reto abdominal e com indisposição para a prática de atividade física. Caracterizado por ser um tempo cronologicamente variável e impreciso, em que ocorre todas as manifestações regressivas e de recuperação da genitália materna existentes após o parto, a extensão dessas alterações vai de acordo com as transformações vivenciadas durante o período gestacional. Comumente, a regressão puerperal é completada no prazo de seis semanas e pode ser dividida em: Pós-parto imediato, do primeiro ao 10º dia; pós-parto tardio, do 10º ao 45º dia; e pós-parto remoto, além do 45º dia (8). Em virtude disso, é de extrema importância incentivar mulheres durante o puerpério a praticar atividade física de forma segura, demonstrando os benefícios, em particular da musculatura abdominal, pois a diástase acima de três centímetros é considerada prejudicial e pode interferir na capacidade da musculatura abdominal de estabilizar e movimentar o tronco, manter a postura, além de favorecer o acúmulo de gordura abdominal, diminuir o trânsito intestinal, provocando constipação e surgimento de hemorroidas. Por isso a intervenção fisioterapêutica é um importante recurso que

12 10 pode contribuir com o tratamento, reduzindo a diástase, melhorando a força e a funcionalidade do músculo (3). O fisioterapeuta é um profissional da saúde que lida com múltiplas alterações musculoesqueléticas, envolvendo também aquelas que ocorrem em resposta à gravidez. Muitas dessas alterações podem tornar as mulheres mais vulneráveis a lesões e sintomatologia dolorosa, principalmente na região lombar (9). Houve recentemente um crescimento na demanda e no enfoque fisioterapêutico na saúde da mulher, o que proporciona uma oferta de atendimento especializado para as mulheres que se encontram no puerpério (10). A fisioterapia aplicada ao pós-parto tardio, com programas de exercícios que promova a estimulação da musculatura abdominal é de suma importância para a recuperação das puérperas, objetivando acelerar o processo de recuperação às condições pré-gravídicas (11), e alguns estudos apontam que as mulheres que praticam atividade física apresentam menores incidências da DMRA em comparação com as sedentárias (4). De acordo com as alterações que ocorrem no corpo da mulher, a fisioterapia pode intervir de forma precoce para fortalecer a musculatura do abdome, e assim, reduzir os danos causados pelo período gestacional, como também, condicionar essa musculatura e melhorar a funcionalidade da puérpera. Com isso, o objetivo desse trabalho foi analisar se um programa de intervenção fisioterapêutica é capaz de melhorar a função musculoesquelética das puérperas, avaliando os níveis da diástase, a força e a resistência muscular. 2 Materiais e métodos Foi realizado um estudo do tipo quase-experimental com abordagem quantitativa, na Clínica Escola da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (FACISA). A população foi composta por mulheres que estavam na fase do puerpério tardio após o parto vaginal. A amostra, inicialmente, foi constituída por seis puérperas voluntárias, sendo que uma optou por desistir e foi descartada das análises, convidadas nas enfermarias do Hospital Universitário Ana Bezerra (HUAB), primíparas ou multíparas, de forma que preenchessem os critérios de inclusão e aceitassem participar do estudo.

13 11 Foram incluídas no estudo puérperas na fase tardia, com idade entre 18 e 35 anos, residentes no Município de Santa Cruz, que não estivessem sob nenhum tratamento fisioterapêutico e que consentissem a participação no estudo através do TCLE. Os critérios de exclusão estabelecidos foram apresentar pressão arterial descompensada, incapacidade de realizar o protocolo de exercícios estabelecido nessa pesquisa e desistência no decorrer da mesma. Os instrumentos utilizados para a coleta de dados foram: Questionário sociodemográfico e clínico, elaborado pelos pesquisadores e contendo dados sobre idade, peso, altura, escolaridade, estado civil, ocupação, histórico de patologias pregressas, histórico materno e gestacional; Avaliação da diástase do músculo reto abdominal, com paquímetro; Avaliação da força muscular dos músculos do abdome; Avaliação da resistência física dos músculos abdominais; Perimetria abdominal, com fita métrica. As avaliações foram realizadas antes e após um programa de quatro semanas de exercícios com duas sessões semanais, durante 40 minutos, para efeito de comparação da eficácia da metodologia aplicada e ocorreram de acordo com as seguintes etapas: Antes de iniciar a avaliação e os atendimentos, as mulheres eram esclarecidas sobre os objetivos do estudo e procedimentos e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Em seguida era realizada a avaliação da DMRA com um paquímetro (marca Eccofer). A participante era colocada em decúbito dorsal, com o quadril e joelhos em flexão (90 graus) e com o apoio dos pés na maca, os braços estendidos ao longo do corpo. O terapeuta marcava um ponto a nível da cicatriz umbilical, pedia para a puérpera realizar uma flexão anterior de tronco, até que houvesse a elevação da borda inferior da escápula e neste momento fazia a mensuração com o paquímetro da distância de afastamento entre as fibras verticais do músculo reto abdominal (10). Na avaliação da força muscular, a paciente, em decúbito dorsal, flexionava o tronco até que os ângulos inferiores das escápulas deixasse a mesa. O terapeuta ficava na posição bípede ao lado da mesa e estabilizava a pelve da paciente inclinando-se sobre ela, e se apoiando com os antebraços. O teste é graduado da seguinte forma: grau 5 (normal), com as mãos entrelaçadas atrás da cabeça, a paciente completa a amplitude de movimento até os ângulos inferiores das escápulas afastarem-se da mesa; grau 4 (bom),

14 12 com as mãos cruzadas sobre o tórax, a paciente completa a amplitude de movimento elevando o tronco até que a escápula afaste-se da maca; grau 3 (precário), a paciente completa a amplitude de movimento e, com os braços estendidos acima do plano do corpo, flexiona o tronco até que os ângulos inferiores das escápulas afastem-se da mesa; grau 2 (precário), paciente levanta apenas a cabeça, mas não realiza a amplitude de movimento; grau 1 (traço), paciente apenas consegue fazer a inclinação anterior assistida pelo terapeuta ou este palpa o músculo reto abdominal visando certificar-se que há atividade contrátil; grau 0 (zero), o terapeuta palpa o músculo reto do abdome e não é perceptível a atividade contrátil (12). Para avaliar a resistência muscular, a puérpera ficava em decúbito dorsal, com braços ao lado do corpo, quadris fletidos aproximadamente 45 e pés apoiados na mesa de exames. O avaliador marcava uma linha à 12 cm de distância em relação aos dedos das mãos, logo em seguida, solicitava a paciente que flexionasse o tronco até tocar a linha com os dedos. A avaliada deveria manter-se na posição o máximo de tempo possível. O teste foi graduado da seguinte forma: normal (5), permanência de 20 a 30 segundos; bom (4), permanência durante 15 a 20 segundos; regular (3), mantém entre 10 e 15 segundos; fraco (2), manutenção durante 1 a 10 segundos; traço (1), incapaz de elevar mais que a cabeça fora da mesa de exame (13). A perimetria abdominal foi avaliada por meio de fita métrica (fita flexível Fiber- Glass butterfly 150 cm), tendo como referência a cicatriz umbilical, passando a fita métrica pela circunferência da cintura (14). Após as avaliações seguiu-se o seguinte protocolo de atendimento: Como medida de segurança, a pressão arterial (PA) e a frequência cardíaca (FC) foram avaliadas sempre antes e após o programa de exercícios em todos os participantes. Para verificar a PA, o esfignomanômetro (Premium adulto) foi colocado sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de 2 a 3 cm, com o meio da parte de compressão do manguito sobre a artéria braquial. O pulso radial era palpado e o manguito inflado até não senti-lo, desinflado rapidamente e aguardado 1 minuto, após se fez a localização da artéria braquial na fossa cubital e colocado a campânula do estetoscópio (Premium) sem excesso de compressão, rapidamente era inflado até ultrapassar de 20 a 30 mmhg o nível da pressão sistólica e lentamente desinflado. A pressão sistólica ocorre na ausculta do primeiro som e a diastólica no desaparecimento

15 13 (15). A FC foi avaliada utilizando a polpa dos dedos indicador e médio, palpando a artéria radial, contando-se durante um minuto o número de batimento cardíacos (15). Foram realizadas duas intervenções por semana, durante 40 minutos, por quatro semanas, com exercícios para estimular os músculo abdominais, dentre eles os exercícios de ponte, abdominal com flexão anterior do tronco em decúbito dorsal, prancha ventral e ginástica hipopressiva. Todos os exercícios foram realizados em três séries de oito repetições com dois minutos de descanso entre as séries. Para auxiliar na restituição da força e do tônus dos músculos abdominais, além de auxiliar na reeducação muscular e na estabilização postural, foi utilizado a ginástica hipopressiva (16). Descrição da técnica: decúbito dorsal com joelhos fletidos e pés apoiados. Realiza-se respirações costodiafragmáticas lentas. Durante a fase de inspiração, ocorre a abertura das costelas, aumentando o diâmetro anteroposterior e transversal e ação do músculo diafragma permitindo uma maior expansão pulmonar e melhor entrada de ar; expiração total e aspiração diafragmática (simulação de inspiração, mas sem aspiração de ar, juntamente com o fechamento da glote), mantendo a apneia por 10 segundos (17). O exercício abdominal, em decúbito dorsal e joelhos fletidos, com os pés apoiados e as mãos, dando suporte, cruzando a linha média no nível da diástase. A participante flexionava o tronco levantando apenas a cabeça do solo, enquanto fazia a expiração. No mesmo instante em que as mãos faziam uma suave aproximação dos músculos reto abdominais em direção a linha média (18). Na prancha, em decúbito ventral e antebraços apoiados no solo, mantendo as pernas estendidas com os dedos apoiados, durante a expiração, o corpo é elevado, paralelamente ao solo, controlando o alinhamento entre cabeça, tronco e tornozelos, mantendo a musculatura abdominal contraída, permanecendo na posição por 10 segundos (6). No exercício de ponte, em decúbito dorsal e com joelhos semi-fletidos e alinhados com quadril, pés apoiados no solo, braços repousando ao lado do corpo e mãos espalmadas no chão. Realiza-se a inspiração e faz a contração dos músculos abdominais; ao expirar, a pelve é elevada ascendentemente, afastando as vértebras uma a uma do solo, ficando apoiada sobre as vértebras torácicas, logo abaixo do plano escapular. Nesta posição inspira novamente e, ao expirar, desce lentamente vértebra por vértebra até a posição inicial (19).

16 14 O estudo foi realizado após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa desta instituição sob número de registro e com o consentimento das puérperas após o esclarecimento a respeito da pesquisa. Foram seguidos os preceitos éticos de acordo com a lei 466/2012. Para a análise estatística utilizou-se o software SPSS versão 2.0, para realização da estatística descritiva e inferencial. Os dados foram expressos em valores absolutos e relativos, médias e desvio-padrão e representados em tabelas e gráficos. Para a estatística analítica foi observada inicialmente a distribuição de dados da pesquisa através do teste de normalidade de Shapiro Wilk e logo após foi aplicado um teste de comparação de médias, que foi o Test t de Student, sendo considerados valores significativos quando o valor de p < 0,05. 3 Resultados Participaram deste estudo cinco puérperas de parto vaginal, com idade média de 29,8 ± 5,3 anos, com tempo de puerpério de 34,8 ± 5,7 dias. Apresentando um índice de massa corporal de 22,5 ± 2,3 Kg/m 2. No que concerne ao aumento de peso durante o período gestacional, houve um ganho médio de 12 ± 5,8 Kg, conforme descrito na Tabela 1. Tabela 1 Caracterização da amostra Mínimo Máximo Média Desvio Padrão Idade (anos) 22,0 35,0 29,8 ±5,3 IMC (kg/m²) 20,8 25,5 22,5 ±2,3 Tempo de puerpério (dias) 30,0 42,0 34,8 ±5,8 Ganho de Peso (Kg) 5,0 20,0 12,0 ±5,9 Fonte: Dados da pesquisa; IMC: índice de massa corporal. Com relação à mensuração da DMRA, observou-se uma média de 26,6 ± 5 mm na avaliação pré-intervenção e 4,4 ± 3 mm para o pós-intervenção. Na perimetria do

17 Diástase (mm) 15 abdômen, as participantes apresentaram média de 89,2 ± 6,3 pré-intervenção e 85,9 ± 3,8 no pós-intervenção, segundo os dados apresentados na Tabela 2 e nos gráficos 1 e 2. Tabela 2 - Estatística analítica Mínimo Máximo Média DP p Diástase Umbilical Pré (mm) 19,0 31,0 26,6 ±5,0 Diástase Umbilical Pós (mm) 0,0 8,0 4,4 ±3,0 0,001* Perimetria Abdominal Pré (cm) 83,0 99,0 89,2 ±6,3 Perimetria Abdominal Pós (cm) 82,0 92,0 85,9 ±3,8 0,059* Resistência Muscular Pré (Grau) 1,0 2,0 1,2 ±0,5 Resistência Muscular Pós (Grau) 4,0 5,0 4,8 ±0,5 0,001* Força Muscular Pré (Grau) 2,0 4,0 2,6 ±0,9 Força Muscular Pós (Grau) 5,0 5,0 5,0 ±0,0 0,004* Legenda: DP = desvio padrão; * diferença estatisticamente significante (p < 0,05) entre as avaliações pré e pós-intervenção. Fonte: Dados da pesquisa. Gráfico 1 Diástase de reto abdominal antes e após protocolo de intervenção 30 Diástase de Reto Abdominal , Pré-intervenção Avaliações 4,4 * Pós-intervenção Legenda: *Estatisticamente significante (P < 0,05). Fonte: Dados da pesquisa. Comparando as medidas das DMRA nos dois momentos de avaliação, pré e pósintervenção, constatou-se que houve uma diferença significativa (p = 0,001) em comparação as duas avaliações, evidenciando um comportamento de redução do espaço entre os retos abdominais, gráfico 1. O mesmo aconteceu com os valores das

18 Score Perimetria (cm) 16 mensurações da perimetria abdominal, em que as mulheres apresentaram uma redução da circunferência do abdome, sendo essa diferença estatisticamente significante (p = 0,059), segundo gráfico 2. Gráfico 2 Perimetria abdominal antes e após protocolo de intervenção Perimetria Abdominal ,2 88 * , Pré-intervenção Pós-intervenção Avaliações Legenda: *Estatisticamente significante (P < 0,05). Fonte: Dados da pesquisa. Este estudo também evidencia que houve um ganho de força e resistência muscular após o protocolo de intervenção, com significância estatística, p = 0,004 e p = 0,001 respectivamente, demostrando que com o tratamento as puérperas apresentaram melhora do quadro como um todo. Gráfico 3 Resistência e força muscular antes e após protocolo de intervenção Efeitos da Resistência e Força Muscular * * 4, , ,2 Resistência Avaliações Força Pré Pós Legenda: *Estatisticamente significante (P < 0,05). Fonte: Dados da pesquisa.

19 17 4 Discussão A presença de uma DMRA diminui o potencial e capacidade da musculatura da parede abdominal de exercer o seu papel no alinhamento, na movimentação e na estabilidade do tronco e da cintura pélvica, na sustentação das vísceras, e, por meio do aumento da pressão intra-abdominal, na expiração forçada, no ato de defecar, urinar e nos vômitos (20). Mesquita et al. (11), realizou um estudo com 50 mulheres, no puerpério imediato, divididas entre grupo controle e tratamento, com 25 participantes em cada. O grupo de tratamento realizou exercícios que estimulavam os músculos abdominais e constatou uma melhora significativa em relação ao grupo controle, inferindo que o atendimento da fisioterapia no puerpério imediato contribuiu de forma positiva para a redução da diástase mais precocemente. Tal como no presente estudo, o qual se obteve uma redução na DMRA, através de exercícios que estimularam a musculatura abdominal, verificando uma diminuição significativa na diástase do reto abdominal após o protocolo de intervenção fisioterapêutica. Em um estudo, feito com 38 mulheres no pós parto, utilizando o ultrassom terapêutico, verificou-se que no exercício de fortalecimento, com abdominal, ocorreu redução da distância entre os retos durante a prática da atividade (21). Os resultados deste estudo corroboram com os encontrados por Dias et al. (22), onde verificaram a influência positiva da intervenção fisioterapêutica na DMRA, em 16 puérperas, no pós parto imediato, distribuídas em grupo controle e tratamento, este com cinesioterapia. Observa-se que a intervenção fisioterapêutica proporcionou uma redução significativa da DMRA, em comparação com as avaliações feitas antes e após intervenção, em puérperas submetidas ao tratamento fisioterapêutico. Pascoal et al. (23), observaram que a distância entre os retos é reduzida quando ocorre a contração isométrica dos músculos abdominais, sugerindo que o exercício pode ser eficaz na redução da diástase, e a prescrição de exercícios isométricos podem ser utilizados na prevenção e tratamento. Lima e Rodrigues (24), em seu estudo constataram que o tratamento através da estimulação com corrente russa associada, mostraram satisfação e êxito, favorecendo resultados aceitáveis com o aumento da força e hipertrofia da musculatura abdominal.

20 18 Já em nossa pesquisa observou-se que a estimulação da musculatura abdominal por meio da cinesioterapia pode melhorar o ganho de força muscular e resistência. Assim como em nosso estudo, pesquisa realizada com 12 voluntários divididas em dois grupos, experimental (GE) e controle (GC), no qual ambos realizaram exercícios durante oito semanas, seis vezes por semana, onde o GE deu ênfase a isometria e o GC exercitou-se normalmente, concluíram que a cinesioterapia, por meio de exercícios isométricos, é eficaz para o ganho de força muscular, destacando que o acréscimo da força foi notado em toda a amplitude do movimento articular e não somente na angulação em que o estímulo isométrico foi aplicado (25). O exercício de prancha ventral, em situação de contração isométrica, pode ser benéfico para o desenvolvimento da resistência e o ganho de força muscular (26). Ceccato et al. (27), em seu estudo com 14 atletas, de ambos os sexos, com idade entre 14 e 18 anos, praticantes de remo, realizaram um programa de treinamento com exercícios de fortalecimento da musculatura abdominal, observando um aumento significativo na força dos músculos da parede abdominal, após 11 sessões de treino, indicando que o fortalecimento é essencial para minimizar as cargas sobre a coluna lombar. Macedo et al. (28), por meio de um ensaio clínico aleatório, com 18 mulheres, entre 18 e 25 anos, analisando a influência da cinesioterapia, por meio do método Isostretching, na resistência muscular de abdominais, glúteo máximo e extensores de tronco, incapacidade e dor em pacientes com lombalgia. O método utiliza da contração isométrica de abdominais, glúteo, quadríceps e assoalho pélvico, alongamento e expiração lenta e prolongada, mostrando-se eficaz no desenvolvimento da resistência muscular de abdominais, glúteo máximo e extensores de tronco, além de diminuir a dor e promover a melhora da incapacidade. Segundo Anzai e Liberali (29) existem inúmeras modalidades e formas de treinamento para ganho de força da musculatura abdominal e equipamentos que se intitulam mais eficazes. Através de um estudo de revisão, buscou-se evidências científicas que mostrassem a ativação muscular nos exercícios tradicionais e com aparelhos para abdominais por intermédio eletromiografia de superfície. Concluíram que em ambas as modalidades deve-se ter cautela com iniciantes e ser indicado de acordo com as necessidades de cada indivíduo.

21 19 No que concerne a perimetria abdominal, nossos dados também apresentaram uma redução significativa após o programa de intervenção. Dados esses que estão de acordo com os encontrados por Borges e Valentin (30), os quais obtiveram resultado semelhante, mas utilizando eletroestimulação muscular com corrente de média frequência para estimular os músculos abdominais e relataram que a estimulação melhorou a flacidez devido ao encurtamento do reto abdominal em sua dimensão longitudinal. Assim como Chinen et al. (31), que observaram redução significativa na perimetria abdominal após um programa de treinamento resistido em circuito, em amostra composta por 13 mulheres, com idades entre 20 e 45 anos, em três sessões semanais, com 30 minutos diários, composta por 16 exercícios, durante oito semanas de treinamento. Os recursos fisioterapêuticos são capazes de melhorar os desconfortos que ocorrem no pós parto e propiciar uma melhor adaptação das puérperas a nova realidade de seu corpo que acompanha o nascimento de seu filho (32). O exercício terapêutico, também chamado de cinesioterapia, é capaz de tratar comprometimentos, melhorar o desempenho (potência, força e resistência muscular) e restaurar a função (18). O estudo apresenta limitações devido ao pouco tempo de duração da pesquisa e não conter um grupo controle para conflitar os resultados obtidos, pois a ausência deste pode mascarar os resultados, haja vista que o protocolo de exercícios pode ter promovido uma aceleração na recuperação e função das puérperas e a melhora ter ocorrido também por um processo natural e fisiológico do próprio organismo. Vale ressaltar a escassez de pesquisas nessa área, a falta de conhecimento das puérperas sobre o assunto e o misticismo existente sobre os cuidados e contraindicações no período pós-parto, o que dificultou a adesão das mulheres ao estudo. Além da dificuldade encontrada por elas em ter que deixar seus filhos para se deslocarem ao local de atendimento, repercutindo em baixa adesão de voluntárias e, consequentemente, ter uma amostra reduzida. São poucos os estudos relacionados a esse tema, tornando pertinente mais pesquisas na área para confirmar a eficácia da cinesioterapia no tratamentos dos distúrbios musculoesqueléticos das mulheres no pós parto, como também compará-las com outro métodos.

22 20 5 Conclusão Podemos concluir com esse estudo que o programa de intervenção fisioterapêutico, por meio da cinesioterapia, contribuiu positivamente com a recuperação das puérperas, auxiliando na redução da diástase, no ganho de força e resistência, além de reduzir perimetria abdominal na população estudada. Portanto, fazse necessário o acompanhamento fisioterapêutico no puerpério para auxiliar na recuperação das mulheres, nas mudanças causadas pela gravidez e pelo parto, ao seu retorno as condições pré-gravídicas. Acredita-se que nossos achados possam contribuir com os profissionais da área no tratamento pós parto e incentivar mas pesquisas nessa área. Referências 1. Montenegro CAB; Rezende FJ. Obstétrica fundamental. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan; Rezende FJ, Montenegro CAB. Obstetrícia fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Leite ACNMT, Araújo KKBC. Diástase dos retos abdominais em puérperas e sua relação com variáveis obstétricas. Fisioter. Mov. 2012;25(2): Luna DCB, Cavalcanti ALAMH, Guendler JA, Brito VC, Oliveira BDR. Frequência da diástase abdominal em puérperas e fatores de risco associados. Rev Fisioter S Fun. 2012;1(2): Stephenson RG, O'Connor LJ. Fisioterapia aplicada à ginecologia e obstetrícia. São Paulo: Manole; Henscher U, Hüter-Becker A, Dölken M, Buckup HT. Fisioterapia em ginecologia. São Paulo: Santos; Lippert LS, Werneck AL, Werneck WL. Cinesiologia clínica e anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Montenegro CAB, Rezende FJ. Rezende obstetrícia fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Hall CM, Brody LT. Exercício terapêutico: na busca da função. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2012.

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