UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA SONIA MARIA MENEGAZ LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS

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1 0 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA SONIA MARIA MENEGAZ LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS PASSO FUNDO 2009

2 1 SONIA MARIA MENEGAZ LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS Monografia apresentada à Unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Dentística. Orientadora: Profª. Ms. Janesca Casalli PASSO FUNDO 2009

3 2 SONIA MARIA MENEGAZ LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo FundoRS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Dentística. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms.Janesca Casalli - Orientadora Prof. Ms. Marisa Maria Dal Zot Flores Prof. Ms. Cristiano Magagnin

4 3 DEDICATÓRIA À Deus, por me dar saúde e força para vencer os desafios. À minha família: Obrigada, pai e mãe, porque me guiaram pelos caminhos da honestidade, do trabalho e do amor. Eu tenho orgulho de ser sua filha e poder retribuir, com este trabalho, um pouquinho do que fizeram por mim. Amo vocês! As minhas irmãs Eliani e Rejane, que mesmo distantes me apoiaram nesta caminhada. Ao Rodrigo, meu namorado, companheiro e amigo de todos os momentos, minha gratidão e admiração. A você, o meu amor! Enfim, a todos vocês que foram e continuam sendo meus alicerces na vida, meu muito obrigada.

5 4 AGRADECIMENTO Aos professores da Unidade de Pós-Graduação da Faculdade Ingá Uningá Passo Fundo-RS, em especial aos da Especialização em Dentística: Drª Simone Alberton da Silva, Ms. Janesca Casalli, Ms. Cristiano Magagnin, Ms. Nelson Massing, Esp. Paullo Rodolpho, Ms. Lilian Rigo pela competência e ensinamentos transmitidos, os quais eu jamais esquecerei. A Profª Ms. Janesca Casalli, pela orientação e apoio na realização deste trabalho. Aos colegas de Pós-Graduação em especial aos da Turma de Dentística III pelo enriquecedor convívio. Aos funcionários do CEOM pelo carinho e dedicação. Aos pacientes, imprescindíveis nesta caminhada, pela paciência e tranqüilidade.

6 5 Uma grande vitória só é possível se precedida de pequenas vitórias sobre nós mesmos ( Leonid Maksimovich Leonov)

7 6 RESUMO As lesões cervicais não cariosas são o novo desafio da odontologia. Suas características multifatoriais são responsáveis por sua enorme complexidade. De acordo com o agente etiológico presente podem ser classificadas em lesões de erosão, abrasão, atrição e abfração. Segundo alguns pesquisadores, estas podem ocorrer como resultado da interação de diversos fatores, como: forças oclusais complexas, acidez da alimentação, abrasão provocada pela escovação, anatomia e constituição próprias da região cervical, inserção óssea e periodontal, além dos fatores dentários intrínsecos particulares de cada paciente, como seu nível de calcificação. Por isso, considera-se importante o entendimento dos mecanismos envolvidos para possível controle dos fatores etiológicos. Entretanto, muitos estudos foram considerados e apresentam divergências quanto ao diagnóstico, etiologia e tratamento que podemos propor. Através de uma revisão bibliográfica este trabalho teve por objetivo apresentar a etiologia das lesões cervicais não cariosas, descrever suas características clínicas e enfatizar os diferentes tipos de tratamento disponíveis. Concluiu-se que a perda de esmalte na região cervical dos dentes é um fenômeno complexo e multifatorial, onde o diagnóstico é a base para o plano de tratamento e a remoção dos fatores causais a garantia para o sucesso do mesmo. Palavras-chave: Desmineralização do dente. Abrasão dentária. Erosão dentária.

8 7 ABSTRACT The non-carious cervical lesions are the new challenge of Dentistry. Its multifactorial characteristics are responsible for its enormous complexity. In accordance with its aetyological agent it can be classified in erosion, abrasion, atrition and abfraction lesion. According to some researchers, these can occur as a result of the interaction of several factors as: complex oclusal strength, food acidity, toothbrushing abrasion, anatomy and constitution of the cervical region, bone and periodontal insertion, beyond the particular intrinsic dental factors of each patient, as its level of calcium. Therefore, it is important to understand the mechanisms involved in these lesions to control the aetyological factors. However, many studies has been considered and they present differences regarding the diagnosis, etiology and treatment that can be considered. Through a bibliographical review, the goal of this work was to present the non-carious cervical lesions etiology, to describe its clinical characteristics and to emphasize the different types of treatment that are available. It is concluded that the loss of enamel in the teeth cervical region is a complex and multifactorial phenomenon, where the diagnosis is the base for the treatment and the removal of the causal factors the guarantee for its success. Key words: Tooth demineralization. Dental abrasion. Dental erosion.

9 8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERARURA ETIOLOGIA DAS LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS TRATAMENTO DAS LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS CONCLUSÃO...30 REFERÊNCIAS...31

10 9 1 INTRODUÇÃO A perda progressiva não cariosa da estrutura dental representa hoje um dos grandes problemas em odontologia, com alta incidência e severidade. As perdas minerais mais acentuadas localizam-se na região cervical do dente, sendo chamadas assim de lesões cervicais não cariosas (LCNC). Essas LCNC e as modificações que proporcionam no substrato dentinário nas regiões afetadas são intrigantes e, por isso mesmo, motivadoras de muitas pesquisas. As superfícies dentinárias expostas por estas lesões apresentam permeabilidade variada, com claro efeito nos procedimentos adesivos e no diagnóstico e tratamento dos pontos específicos de hipersensibilidade dentinária cervical (BRÄNSTROM; ASTROM, 1972; PASHLEY, 1986). É mais fácil de ser diagnosticada nos adultos, porque se torna mais evidente com o tempo. Entretanto, o diagnóstico precoce, principalmente em pacientes mais jovens é de extremo valor. Essa detecção inicial da perda de tecidos duros é difícil e exige bastante atenção, conhecimento e até mesmo treinamento por parte do profissional (GOMES, 2004). As lesões cervicais variam em sua etiologia, grau de comprometimento e apresentação clínica. De acordo com sua etiologia e manifestação clínica pode ser subdividida em: atrição, abrasão, erosão e abfração. Por não apresentarem relação etiológica com o processo carioso, as lesões desta natureza são reconhecidas como lesões não cariosas e quando ocorrem na região cervical dos dentes, lesões cervicais não cariosas (GOMES, 2004). A abrasão pode ocorrer por processo friccional mecânico que não resulte da mastigação como, teoricamente, a escovação inadequada e o uso de dentifrícios abrasivos. A atrição é o resultado da oclusão dentária e envolve, portanto, o contato entre dentes antagonistas, seja em situações funcionais ou parafuncionais. A abfração é resultante de forças oclusais da mastigação e da parafunção mastigatória as quais ocasionam degradação das estruturas mineralizadas do dente distantes dos pontos de contato oclusais. A erosão dental é definida como sendo a perda

11 10 progressiva dos tecidos dentais causado por um processo químico, sem envolvimento bacteriano (BARRON, 2003). Em muitos casos a combinação de fatores etiológicos complica o diagnóstico, por modificar a aparência clínica ou o padrão de perda da estrutura dental. Os fenômenos descritos acima, freqüentemente ocorrem em combinação, porém com efeitos proporcionalmente diferentes (MAHONEY; KILPATRICK, 2003). Do ponto de vista restaurador, as LCNC apresentam um inconveniente, principalmente no que diz respeito à localização de suas margens, pois na grande maioria das vezes a margem cervical está localizada em cemento e/ou dentina. Essa característica propicia restaurações mais susceptíveis à microinfiltração, ocasionando manchas ou descolorações cavo superficiais, sensibilidade pós operatória e incidência de lesões cariosas, associando-se ainda o fato da qualidade de união dos sistemas adesivos face ao tipo de substrato nessas lesões que, em muitos casos, apresenta uma dentina esclerótica e/ou vitrificada. Por isso, a importância da escolha do material restaurador que necessite de condicionamento ácido dos substratos dentários, proporcionando assim retenção micro mecânica, juntamente com a interação química dos sistemas adesivos com a estrutura dentária (SANTIAGO, 2002). Portanto o diagnóstico constitui a base do plano de tratamento, seja ele preventivo, restaurador ou de manutenção e é essencial para o sucesso clínico. O início prematuro de procedimentos restauradores, quando não baseado no correto diagnóstico, estará fadado ao insucesso. O paciente deverá estar consciente do seu papel em auxiliar o profissional na definição do problema. Assim, o tratamento executado com base no correto diagnóstico, com habilidade por parte do profissional e manutenção por parte do paciente, apresenta boas possibilidades de sucesso. Com base na literatura pertinente, este trabalho tem por objetivo apresentar a etiologia das lesões cervicais não cariosas, descrever suas características clínicas e enfatizar os diferentes tipos de tratamento disponíveis.

12 11 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 ETIOLOGIA DAS LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS No decorrer dos, últimos anos, a odontologia passou por uma série de transformações. No passado, os pacientes procuravam o Cirurgião-Dentista porque tinham dor e na maioria das vezes, a extração dental era indicada. Com o avanço na área da prevenção, através do uso de dentifrícios fluoretados, o incentivo a escovação e a realização de atividades educativas, a cárie e a doença periodontal foram controladas. O paciente por sua vez começou a procurar o Cirurgião-Dentista para restaurar seus dentes e sem dor passou a solicitar restaurações estéticas. O enfoque para a estética não foi apenas odontológico. A busca pelo corpo perfeito aumentou. Com isso o consumo de frutas ácidas mais escovação, bulimia, anorexia começaram a fazer parte do cotidiano dos pacientes. Resultado disso foi o aparecimento de mais um ciclo na odontologia, o das lesões cervicais não cariosas, em que o diagnóstico e tratamento representa ainda um grande desafio ao Cirurgião-Dentista (GARONE FILHO; SILVA, 2008). O conhecimento da etiologia das lesões cervicais não cariosas é importante para prevenir futuras lesões e interromper a progressão das já existentes, além de possibilitar a indicação de tratamentos mais eficazes. Por isso, apresentam-se a seguir alguns estudos sobre a etiologia das LCNC (BRAGA, 2005). Holloway, Mellanby e Stewart (1958) relataram que todos os refrigerantes causam erosão dental, mas eles não são tão erosivos como os sucos de frutas e soluções ácidas açucaradas de ph similares. Além disso, afirmaram que o tipo de açúcar adicionado nas bebidas poderia variar o grau de erosão produzido. A erosão provocada por bebidas adoçadas com frutose é 20% menor quando comparada às adoçadas com sacarose, glicose e sacarina. Okeson (1992) observou que interferências excêntricas produzem, geralmente, nas superfícies oclusais, facetas de desgaste, enquanto as interferências cêntricas atingem os dentes anteriores de forma traumática, podendo ocasionar a formação

13 12 de diastema. Quando o indivíduo não se adapta às interferências, inúmeros danos podem ocorrer, como a deflexão do dente conduzindo a formação de uma lesão cervical denominada abfração. Bowles (1995) verificou que a maioria das partículas do tabaco são compostas por sílica ou o dióxido de silício, componente extremamente abrasivo, que aglutinado com a saliva e mastigado, formam uma pasta abrasiva, que aumenta o desgaste dentário. Este constitui um caso clássico de associação de abrasão dentária e atrição. No estudo de Sábio et al. (1997) é relatado a importância do tratamento de fatores etiológicos oclusais como meio eficiente de preservar a integridade de restaurações de classe V em regiões cervicais. Os autores relatam também como origem dessas lesões o efeito sinérgico entre o trauma oclusal e a ação abrasiva da escovação dentária. A utilização de uma placa miorrelaxante e o ajuste oclusal são sugeridos como método de proteção dos elementos dentários da sobrecarga oclusal provocada pelo bruxismo. A ação de intensas forças horizontais e verticais pode induzir a flexão da superfície dentária na região cervical desses elementos e a conseqüente perda de retenção ou presença de infiltração nas restaurações desses tipos de lesões. Segundo Guerra et al. (1998) as perdas estruturais próximas à junção esmaltecemento, onde não há envolvimento de cárie é comum na clínica diária. Diversas teorias têm proposto meios para explicar suas etiologias, contudo, as causas reais continuam obscuras. Em seu estudo, foram selecionados 60 pacientes com tais lesões, dos quais coletou-se dados necessários, os quais foram analisados estatisticamente através do teste qui-quadrado. Após análise concluiu-se que: a) as lesões foram mais comuns em mulheres; b) existiu uma relação direta entre idade e o número de dentes envolvidos; c) os pré-molares foram os dentes mais lesionados, devido à localização no arco dentário a qual favorece a perda de estrutura dentária pela ação dos ácidos, traumatismo pela escovação e interferências oclusais; d) a face vestibular foi a única acometida; e) a lesão mais freqüente foi a multifatorial (36,7%);

14 13 f) abrasão foi a segunda lesão mais observada (30,0%) estando diretamente associada à técnica inadequada (horizontal) e uso de dentifrícios abrasivos; g) abfração foi a terceira lesão mais observada (26,7%); h) erosão foi a quarta lesão mais observada (6,7%), sendo baixíssima a probabilidade de ser, isoladamente, fator causal de lesões cervicais não cariosas. Andrade Júnior et al. (1998) avaliaram a abrasividade de 15 dentifrícios e concluíram que: a) o grau de abrasividade dos dentifrícios apresentou uma grande variação entre as diferentes marcas analisadas; b) o ph teve uma grande variação, mas apenas três dentifrícios apresentaram valores abaixo de sete. Estes cremes, Close up, Oral B Dentes e Gengivas e Kolynos Ação Total, mostraram uma alta abrasividade que pode apresentar um possível efeito erosivo associado à abrasão; c) os sete cremes dentais menos abrasivos possuem na sua composição carbonato de cálcio como agente de polimento. As lesões cervicais não cariosas por abrasão apresentam maiores manifestações de hipersensibilidade cervical, seguida da abfração e em menor proporção, de lesões erosivas. A placa bacteriana proporciona o aumento da sensibilidade dentinária, devido à produção de ácidos. Além disso, ressaltam que a saliva é um importante fator protetor, inibindo ou diminuindo o potencial erosivo. O uso de tranqüilizantes, anti-histamínicos, anti-eméticos, anti-parkinson, e também a aplicação de radioterapia na região de cabeça e pescoço reduzem significativamente o fluxo salivar e capacidade tampão. Assim estes pacientes são mais propensos a apresentarem lesões erosivas (BARATA; FERNANDES; FERNANDES, 2000). Em seu estudo sobre a influência da dieta líquida no desenvolvimento de erosão dental, Sobral et al. (2000) expõem que estas lesões podem ter origem intrínseca, doenças que provocam regurgitação do suco gástrico ou diminuição do fluxo salivar, extrínseca ocasionadas pela dieta, meio ambiente e medicamentos. Relata também que pessoas que consomem frutas cítricas mais que duas vezes ao dia apresentam um risco 37 vezes maior de desenvolverem lesões de erosão do que aquelas que não consomem. Riscos semelhantes parecem ocorrer com o consumo de vinagre de maçã (10 vezes maior), bebidas para esportistas (quatro vezes maior) ou

15 14 refrigerantes (quatro vezes maior), quando consumidas diariamente. O progresso na perda de estrutura dental por erosão pode ser de aproximadamente um µm ao dia. Vários estudos foram realizados enfatizando a afirmação acima. Prietsch, Souza e Gomes (2001) relatam um caso de perimólise com severa erosão dentária provocada por alta ingestão de refrigerantes a base de cola num paciente ortodôntico com aparelhos fixos. Após análise em microscopia de varredura observou-se que o baixo ph destes líquidos afeta a integridade do esmalte dentário. A sobrecarga oclusal, a ação mecânica dos abrasivos dentais, a ação química dos ácidos ou a combinação desses fatores podem remover o esmalte, o cemento e a própria dentina. Atualmente a hipótese de que o agente principal das lesões cervicais não cariosas é a abrasão da escova está sendo menos considerada e que a abfração, a sobrecarga nos dentes, seja a principal causa. As altas concentrações de estresse tensional separam os prismas do esmalte e aceleram os processos cervicais não cariosos (KLIEMANN, 2002). Piotrowski, Gilette e Hancock (2002) pesquisaram sobre a prevalência e características de lesões cervicais do tipo abfração em uma população de veteranos norte-americanos. Foram avaliados 103 dentes com lesões cervicais não cariosas em 32 pacientes. Estas foram classificadas de acordo com sua localização, na história de abrasão por escovação dental, no tamanho da lesão, na presença de placa, na textura de superfície e na presença e tamanho de facetas oclusais de desgaste. Os exames clínicos revelaram que os dentes controle tiveram uma porcentagem mais baixa de superfície com placa, menos recessão gengival quando comparados aos dentes com lesões cervicais. Além disso, 75% dos pacientes informaram que usavam escova dura. Os dentes afetados não tinham facetas oclusais de desgaste ou contatos oclusais significativamente diferentes dos dentes controle. Com isso concluíram que a abrasão da escova dental é fortemente suspeita de contribuir para a maioria das lesões em forma de cunha neste grupo de pacientes. Contudo deve-se levar em conta também a presença de tensões oclusais estimulando assim a presença de lesões de abfração. A teoria da abfração é baseada principalmente nas análises da engenharia que demonstram teoricamente a concentração de tensão nas áreas cervicais dos dentes. Existem poucos estudos controlados que demonstram a relação entre as cargas oclusais e as lesões de abfração e, da mesma maneira, outros mecanismos ou

16 15 fatores que possam explicar o insucesso das restaurações na região cervical (LITONJUA et al., 2003). Rees e Jagger (2003) reforçam a idéia de que a perda de esmalte na região cervical dos dentes é um fenômeno complexo e multifatorial. Estudos têm mostrado que forças oclusais aplicadas fora do longo eixo do dente ocasionam grandes tensões nesta região e este efeito é exacerbado quando há restaurações coronárias. Relatam ainda que lesões de abfração são mais comuns em bruxomanos e que há uma interação entre cargas oclusais e lesões de erosão. Enfim a reprodução destas lesões em laboratório tem confirmado que lesões de abfração são realidade, não é um mito. Todavia é duvidoso ainda como se dá a formação destas lesões. Peres, Oliveira Filho e Costa (2004) realizaram estudo para diagnosticar a prevalência das lesões cervicais não cariosas em pacientes assintomáticos, bem como, fatores que influenciam o aparecimento das mesmas. Como conclusão descreveram que: a) dos 100 pacientes analisados, 90 apresentaram lesões cervicais não cariosas; b ) f atores como gênero, hábitos bucais, mastigação unilateral, tratamento ortodôntico e tensão não foram diferenciais na presença ou não das lesões; c) a idade foi diferencial na presença das lesões, já que os pacientes com maior número de lesões apresentaram faixa etária mais elevada que os pacientes que não apresentaram lesão. Lima, Humerez Filho e Lopes (2005) examinaram 108 pacientes do sexo masculino e feminino de idades variando entre 21 e 64 anos. Destes foram selecionados somente os que apresentavam lesão de abfração severa, totalizando 66%. Observaram que as lesões foram mais comuns em mulheres e existiu uma relação direta entre idade e dentes mais acometidos por lesões de abfração (69%), estando diretamente associada a má oclusão (58%), com hábitos nocivos e parafuncionais, apertamento (49%) e bruxismo (61%). A ocorrência de sensibilidade esteve presente em 76% dos pacientes, os quais se encontravam na faixa etária de 21 a 52 anos, apresentando amplas lesões. Com base nos resultados deste trabalho e apoiados nos dados estatísticos em que a maioria dos participantes utiliza a escova dura para escovação identificou-se que a freqüência e o método de escovação pode estar relacionado com o aparecimento destas lesões. Confirmou-se assim que existe uma associação dos diversos fatores etiológicos e causais que

17 16 desenvolvem a lesão de abfração e a sensibilidade das lesões é um fator presente na maioria dos casos pesquisados. No trabalho realizado por Soares et al. (2006) é reforçada a idéia de que as lesões de abfração são causadas por forças oclusais parafuncionais, tendo como fatores coadjuvantes escovação excessiva e ação de ácidos. Rios et al. (2006) analisaram o amolecimento superficial e o desgaste do esmalte bovino erodido com ou sem influência da escovação. Cinco voluntários fizeram parte deste estudo in situ de cinco dias. Eles usaram aparelhos palatinos de acrílico contendo seis blocos de esmalte bovino divididos em duas fileiras com três blocos, cada fileira corresponderia a um grupo em estudo: erosão sem escovação dentária e erosão seguida da escovação dentária. Após análise concluiu-se que o desgaste foi mais pronunciado quando associado à abrasão pela escovação. Entretanto a escovação promoveu menor perda de microdureza superficial, devido à remoção da camada de esmalte superficial alterada. Vasconcellos, Vasconcellos e Cunha (2006) afirmam que o desgaste dental está associado ao estilo de vida, sendo assim a educação da população sobre estas questões é vital para que se mantenha uma boa saúde oral. É fundamental para que o tratamento da erosão dentária seja efetivamente realizado, que se chegue a um diagnóstico preciso da etiologia da doença, para que se possa eliminar ou reduzir seus fatores causais antes ou paralelamente ao tratamento das suas seqüelas. Além disso, concluíram que em pacientes portadores de erosão dental, o ideal seria a remoção completa da fonte de ácidos da sua dieta, ou impedir estes de entrarem em contato com os dentes, evitando assim o agravamento do seu quadro clínico. Segundo Silva, Baratieri e Araújo (2007) as lesões causadas por processos erosivos são influenciadas por: Fatores Determinantes: 1. Biológicos: 1.a saliva: quantidade e qualidade da saliva são igualmente importantes na modulação dos efeitos dos ácidos na superfície dental; 1.b película adquirida: protege os dentes prevenindo o contato direto dos ácidos com a superfície dental; 1.c estrutura dental: a formação de apatita fluoretada, pode influenciar e modular o desenvolvimento da erosão dental;

18 17 1. d t ecidos moles e seus movimentos fisiológicos: as mais severas manifestações da erosão dental são encontradas nas faces palatinas dos dentes que são tocados pela língua, pois ela provoca abrasão mecânica do esmalte já atingido por ácidos. 2. Fatores Comportamentais: 2.a estilos de vida nocivos a saúde: alcoolismo, refluxo gastro esofágico entre outros; 2.b estilo de vida saudável: alto consumo de frutas e sucos; 2.c nutrição: ácido encontrado nos refrigerantes é três vezes mais erosivo do que ácidos orgânicos. 3. Fatores Químicos: as propriedades químicas dos alimentos desempenham importante papel na modulação da erosão dental. 4. Fatores Modificadores da Erosão Dental: 4.a saúde sistêmica: baixo fluxo salivar leva à capacidade tampão reduzida; 4.b conhecimento: o profissional bem orientado é capaz de identificar a etiologia do desgaste dental, instituir medidas preventivas e curativas além de orientar o paciente sobre a doença; 4.c hábitos e condição sócio-econômica: por meio da anamnese, o cirurgião dentista pode identificar hábitos específicos que contribuem para o progresso da erosão dental. A condição sócio econômica desfavorável pode levar ao tratamento odontológico ineficiente. São considerados grupos de risco quem apresenta um ou mais fatores relacionados anteriormente. Neves, Pierro e Maia (2007) avaliaram as percepções e atitudes de responsáveis por crianças frente ao uso de medicamentos infantis e sua relação com cárie e erosão dentária. Assim, apesar dos responsáveis considerarem os medicamentos doces e relacionarem seu uso à presença de cárie e defeitos na estrutura dental devido à acidez presente em algumas formulações, grande parte destes não realiza higiene bucal em seus filhos após o uso desses fármacos e não consegue estabelecer claramente a relação de causa e efeito existente em tal associação. Costa (2007) avaliou a prevalência das lesões cervicais não cariosas (LCNC) e sua relação com processos erosivos. Foram examinados 260 pacientes todos alunos da Faculdade de Graduação de Bauru. Os pacientes responderam um questionário envolvendo identificação, hábitos de higiene bucal, dieta e condição de saúde.

19 18 Foram realizados, ainda, exames clínicos para a identificação, classificação das lesões e graus de sensibilidade. Após análise dos dados observou-se que: a) à prevalência de lesões cervicais não cariosas ocorre em diferentes padrões nos grupos dentários e nas arcadas; b) cerca de 35% dos pacientes avaliados possuíam pelo menos uma lesão cervical não cariosa; c) os pacientes do sexo masculino apresentaram uma maior prevalência destas lesões; d ) o s pacientes da faixa etária entre 20 a 25 anos mostraram-se mais susceptíveis ao aparecimento de LCNC comparativamente aos pacientes da faixa etária entre 17 e 20 anos; e) os pré-molares foram os dentes mais susceptíveis ao aparecimento das LCNC, seguido pelos molares, incisivos e caninos; f) observou-se também uma prevalência de LCNC na maxila e na região cervical dos dentes, principalmente na face vestibular; g ) h ouve uma maior prevalência de lesões sensíveis nos pacientes que consumiam frutas cítricas e refrigerantes, assim como nos pacientes com fluxo salivar intermediário / baixo e com ph tampão maior que 5,5. Não foi observada correlação entre: a) o ph tampão da saliva e o fluxo salivar com a prevalência de LCNC; b) o consumo de frutas cítricas e de refrigerantes com a prevalência de LCNC; c) entre doença sistêmica e a prevalência de LCNC. Em resumo, o autor conclui que a região cervical é susceptível aos processos erosivos, abrasivos e forças de tração e compressão que podem somadas, explicar a grande prevalência de lesões nesta região. A erosão dental é de evolução lenta sendo os principais sinais a perda de brilho do esmalte. É altamente influenciada por hábitos pessoais e estilo de vida, cujo diagnóstico e tratamento, muitas vezes, pode envolver uma equipe multidisciplinar (SILVA; BARATIERI; ARAÚJO,2007). Segundo Vieira, Oliveira e Vieira (2008) a lesão de erosão tem como fator etiológico o hábito de consumir alimentos e bebidas ácidas, bem como algumas patologias que causam acidez de origem intrínseca no meio bucal. A prevenção se dá através da mudança de hábitos pessoais e detecção precoce de doenças

20 19 determinantes no desenvolvimento das lesões erosivas. O tratamento odontológico será efetuado de acordo com as características das lesões e pode variar desde intervenções muito simples até grandes reabilitações orais. Em recente trabalho de Silva et al. (2008) observaram a mudança do ph salivar em crianças após ingestão de suco de frutas industrializado. Participaram deste estudo 31 crianças com idade entre seis e 12 anos, de ambos os sexos. Aferiu-se o ph antes e imediatamente após a ingestão e concluiu-se que o suco de fruta apresenta ph baixo e que após 15 minutos de ingestão o ph eleva-se próximo aos valores normais. Molena et al. (2008) realizaram estudo para avaliar a prevalência de LCNC em idosos, correlacionada com hábitos de higiene, dieta ácida e hábitos parafuncionais. Foram examinados 100 indivíduos idosos e não foi observada associação entre a quantidade de fatores intrínsecos e a presença de erosão nem correlação entre a quantidade de fatores extrínsecos e o número de dentes ou porcentagem de dentes comprometidos pela erosão. Não foi observada correlação entre hábitos parafuncionais e o número de dentes com abfração ou porcentagem de dentes comprometidos pela abfração. Não foi observada correlação significativa entre o número de dentes ou porcentagem de dentes comprometidos pela abrasão e nenhum dos hábitos de higiene. Concluindo assim que os idosos apresentam maior propensão a desenvolver LCNC devido a maior permanência dos dentes no arco dentário e da interação com os fatores etiológicos. Corrêa, Lerco e Henry (2008) analisaram as alterações na cavidade oral em pacientes com doenças do refluxo gastroesofágico. Foram estudados 100 pacientes, sendo 50 acometidos por doença do refluxo gastroesofágico (grupo um) e 50 controles (grupo dois). Todos os pacientes foram submetidos a exame clínico oral e questionário específico, e naqueles do grupo um foram realizados endoscopia digestiva alta, manometria e ph metria esofágicas. Após avaliação os resultados obtidos foram: a) o exame clínico oral mostrou erosões dentárias em 273 faces dentárias do grupo um e no grupo dois em apenas cinco faces; b) lesões de abrasão no grupo um foram 58 faces e no grupo dois foram 95 faces;

21 20 c) desgaste por atrito no grupo um foram 408 faces e no grupo dois foram 224 faces; d) a face dental mais acometida foi a palatina; e ) n o g r u p o um, 21 pacientes referiam queixas de aftas freqüentes, 35 sensibilidade dentária, 26 ardência bucal e 42 gosto azedo na boca. Naqueles do grupo dois estas queixas foram observadas em menor número de pacientes. Concluiu-se, assim, que pacientes com doença do refluxo gastroesofágico apresentam maior incidência de erosões dentárias, aftas, ardência bucal, sensibilidade dentária e gosto azedo na boca. Naqueles do grupo dois estas queixas foram observadas em menor número de pacientes. Pereira et al. (2008) reforçam que as lesões de abfração são as principais causas das lesões cervicais não cariosas. Todavia há estudos propondo a etiologia multifatorial com a combinação de stress oclusal parafuncional, abrasão e erosão no desenvolvimento destas lesões. De acordo com Dotto et al. (2008) para o correto e precoce diagnóstico, o dentista deverá ater-se ao fato de que os desgastes dentários cervicais comumente apresentam etiologia multifatorial, sendo necessária uma minuciosa anamnese e exame clínico apurado para iniciar a terapêutica. Durante a anamnese e exame clínico, o profissional deverá identificar possíveis fatores de interferência oclusal e presença de hábitos parafuncionais, para então, traçar um plano de tratamento que poderá englobar orientação dietética, controle psicoemocional em conjunto com outros profissionais para reabilitar a saúde do paciente. 2.2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS Bishop et al. (1997) alertaram de que pacientes que apresentam atrição dentária, também podem apresentar outras características importantes como: facetas de desgaste, língua fissurada e cicatrizes na mucosa bucal, e que os indivíduos com hábitos de apertamento dentário podem não estar ciente deste hábito. Barata, Fernandes e Fernandes (2000) afirmam que a aparência clínica das lesões erosivas é manifestada por um aspecto arredondado, raso, amplo, liso e

22 21 altamente polido. Quando as lesões erosivas são causadas por fatores intrínsecos acometem, principalmente, a superfície palatina dos dentes anteriores e oclusal dos posteriores, enquanto que as lesões erosivas resultantes de fatores extrínsecos ocorrem na superfície vestibular dos dentes anteriores com maior prevalência. Já a abrasão apresenta definições marginais mais acentuadas e a superfície lisa. Quando a abrasão estiver associada à erosão apresentará características mais arredondadas como também seus ângulos. O desgaste abrasivo associado a técnica de higiene oral localiza-se principalmente, nas três primeiras áreas escovadas pelo paciente, em geral, no quadrante direito, área de pré-molares e molares do arco superior. A atrição, por sua vez, possui características de aplainamento das pontas de cúspides ou bordas incisais, além de facetas de desgaste sobre a superfície oclusal ou palatina. A abfração possui características particulares por seu formato e localização bem definidas, como aspecto cuneiforme, ângulos vivos, profunda e limitada a região cervical. De acordo com Sobral et al. (2000) a característica mais comum da lesão por erosão é a perda de brilho do esmalte. Quando atinge a dentina, provoca sensibilidade ao frio, calor e pressão osmótica. Quando acomete dentes restaurados as restaurações tornam-se proeminentes, projetando-se acima da superfície dental. Klieman (2002) ressalta a importância do diagnóstico precoce das lesões cervicais não cariosas para que se possa instituir medidas preventivas através da orientação correta dos hábitos profiláticos bucais, orientação da dieta e identificação de anormalidades oclusais. Contudo, afirma que para um correto diagnóstico, é necessário conhecer as características clínicas das lesões. A aparência clínica destas lesões são definidas também por Leite e Sampaio (2004): a) abfração: perda patológica de tecido duro em decorrência de forças biomecânicas, as quais causam flexão dental e conseqüente fadiga do esmalte e dentina, em um local distante do ponto de carga oclusal. São em forma de cunha sendo sua localização na superfície cervical vestibular, mas pode ocorrer também em proximais, linguais e oclusais de dentes sem problema periodontal. Dependendo da força parafuncional atuante pode envolver um ou mais dentes na arcada dentária;

23 22 b) abrasão: é a remoção de tecido duro dental por forças mecânicas patológicas excessivas, causadas por substâncias externas. São profundas, apresentando bordas cortantes, superfície dura e lisa, podendo apresentar ranhuras. Ocorrendo principalmente em incisivos, pré molares e molares superiores respectivamente, de forma isolada ou não; c) atrição: é a perda de tecido dental pelo atrito entre dentes sem substância externa interferindo, ocorrendo nas faces oclusais, incisais e proximais por desgaste funcional e/ou parafuncional. Apesar desta lesão não ocorrer na região cervical pode, muitas vezes, estar associada com lesões por abfração; d) erosão: resultado físico da perda de tecido duro dentário de forma patológica, crônica, localizada e indolor, sendo quimicamente retirado da superfície do elemento dental por ácido e/ou quelação, sem envolvimento bacteriano. De localização lingual ou vestibular em forma de disco ou U rasa e com superfície lisa. No estudo realizado por Soares et al. (2006) os mesmos afirmam que a severidade das lesões cervicais não cariosas está relacionada com o tipo de forças envolvidas, sendo sua localização e extensão determinada pela direção das forças laterais magnitude e freqüência da força aplicada. Estas lesões, especialmente em idosos, contêm dentina esclerótica, caracterizada por uma coloração amarela escura ou castanha clara e translúcida. Esta surge como resposta a uma agressão lenta e progressiva como a abrasão ou erosão, e caracteriza-se pela oclusão parcial ou total dos túbulos dentinários devido ao crescimento de dentina peritubular ou em conseqüência da precipitação de sais minerais para os orifícios tubulares (RENTE et al., 2007). Além das características clínicas citadas anteriormente, Silva, Baratieri e Araújo (2007) relatam que a erosão dental em estágios mais avançados leva à diminuição do comprimento dental e pode levar a problemas funcionais e estéticos. As áreas convexas dos dentes gradualmente se tornam planas e até côncavas. Em casos severos a morfologia dental pode ser totalmente perdida. Em pacientes com exposição radicular, o processo de erosão pode ser de progressão mais rápida, devido à menor resistência à dissolução ácida que a dentina apresenta. Se não houver intervenção e os fatores etiológicos não forem eliminados, a erosão dental pode levar a perda total dos dentes. Além disso, relata que o desgaste dental, quando percebido, é freqüentemente diagnosticado como abrasão e atrição. Quando

24 23 as lesões causadas por desafios erosivos são identificados encontram-s e e m estágios avançados. Cardoso (2007) faz uma importante análise entre as lesões de erosão e o bruxismo. Na erosão a natureza do processo é química. Se formam concavidades nas superfícies oclusais e incisais com perda de brilho no esmalte. As restaurações com resina composta se desprendem com mais facilidade e as de amálgama não sofrem o mesmo desgaste que o dente, tornando-se mais salientes. São mais evidentes nas concavidades palatinas dos dentes anteriores superiores devido à ação mecânica coadjuvante da língua. Pode estar presente em pacientes com mordida aberta, já que se trata de um processo químico e ocasionam sensibilidade na região cervical. Já no bruxismo a natureza do processo é mecânica. Nestes pacientes o desgaste dos dentes é em forma de faceta sem perda de brilho. Os dentes restaurados com resina composta desgastam-se com mais facilidade e as restaurações de amálgama ficam brilhantes na região do desgaste. A localização é nas bordas incisais dos dentes anteriores e oclusal dos dentes posteriores. Sempre haverá contato entre os dentes superiores e inferiores e não apresentam sensibilidade na região cervical. Segundo Silva et al. (2008) há uma diferenciação entre a lesão de erosão e as lesões cariosas pelo fato de que esta ocorre em áreas cobertas por placa, enquanto a erosão se dá em áreas livres de placa em todas as superfícies expostas. A lesão de cárie é causada por ácidos produzidos da degradação de carboidratos por bactérias. A erosão é causada por ácidos de outras origens. 2.3 TRATAMENTO DAS LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS O tratamento das LCNC depende do grau de comprometimento da estrutura dental e da etiologia da lesão. No decorrer deste trabalho serão citados os materiais restauradores mais utilizados na atualidade. Em seu trabalho, Melo et al. (1996) relatam diversos materiais restauradores utilizados no tratamento das lesões cervicais não cariosas tais como: restaurações a ouro coesivo, incrustações metálicas retidas a pinos em dentina, restaurações em

25 24 porcelana pura, restaurações em amálgama, cimento de silicato, resinas compostas e ionômero de vidro de acordo com o critério e a escolha do profissional. Enfatizam também que a busca por materiais restauradores mais estéticos e com técnicas simplificadas fez da resina composta o material de eleição para restaurar este tipo de lesão. Matos e Matson (1997) avaliaram a microinfiltração in vitro de lesões cervicais não cariosas restauradas com diferentes materiais adesivos e técnicas diante das seguintes variáveis: utilizaram dois adesivos de quarta geração em conjunto com resinas compostas (microfill e híbrida); dois métodos de polimerização dos sistemas adesivos (foto e dual) e duas técnicas restauradoras (incremental e do incremento único). A micro infiltração foi menor quando se utilizou uma resina composta híbrida. O método de polimerização dual do sistema adesivo também diminui a microinfiltração. A técnica restauradora não exerceu influência sobre o padrão de microinfiltração encontrado nas restaurações de lesões cervicais não cariosas. Bonacin e Santos (1998) relatam um caso clínico no qual foi empregada uma técnica modificada para as restaurações de lesões cervicais não cariosas de um paciente com 59 anos. Após remover os fatores etiológicos envolvidos nas lesões o procedimento técnico restaurador foi realizado. O material de escolha foram as resinas compostas fotopolimerizáveis. Para região da dentina artificial foi selecionado uma resina composta com baixo módulo de elasticidade (Revolution). Por causa de sua maior flexibilidade, permite que a estrutura dental e a restauração se flexionem de forma homogênea minimizando tensões e defeitos nas margens da restauração. Para a região do esmalte artificial foram selecionados resinas de micropartículas( Silux Plus da 3M e Durafill da Kulzer) face às suas propriedades estéticas desejadas e módulo de elasticidade mais adequado do que as resinas híbridas. Devido a superfície de dentina esclerosada (hipermineralizada) e o cemento cervical encontrado, não serem favoráveis ao condicionamento ácido, optaram por tratamento da superfície o jato de óxido de alumínio-microetcher da Danville, seguido do condicionamento ácido. De acordo com os autores esta técnica proporciona a restauração estética e funcional do elemento dental e potencializa a longevidade das restaurações com resina composta.

26 25 Em relação às condutas clínicas de tratamento, Neves e Discacciati (1999) afirmam que o diagnóstico diferencial deve ser efetuado, levando-s e e m consideração todos os fatores causais que podem estar atuando naquele determinado momento, uma vez que, caso seja realizada apenas a restauração do defeito, a lesão cervical não cariosa, pode reaparecer em um nível mais apical ou mesmo a restauração se deslocar. Após minucioso exame clínico os procedimentos restauradores poderão ser realizados e o material de escolha seriam as resinas compostas de micropartículas, devido ao fato de apresentarem um baixo módulo de elasticidade, de modo que grande parte da energia transmitida para a região cervical seja absorvida pela restauração, e não transferida para a interface dentinarestauração. As restaurações com cimentos de ionômero de vidro seriam bem indicadas em pacientes idosos que apresentam redução do fluxo salivar e em pacientes com elevado índice de cárie. Barata, Fernandes e Fernandes (2000) descreveram que o Cirurgião-Dentista deve reconhecer a origem multifatorial das lesões cervicais não cariosas e assim planejar com maior precisão as condutas preventivas e reabilitadoras a serem adotadas, com o intuito de obter um tratamento eficaz e duradouro. As medidas terapêuticas e restauradoras poderão incluir ações diversas, como: mudanças de hábitos dietéticos, correção de hábitos nocivos, orientação de higiene oral, uso de terapias dessensibilizantes, ajuste oclusal, aplicação de adesivos dentinários, recobrimento radicular por meio de cirurgia periodontal e procedimentos restauradores que incluem inúmeros materiais e diversas técnicas restauradoras. Faria e Villela (2000) realizaram estudo sobre a etiologia e tratamento da hipersensibilidade dentinária em dentes com lesões cervicais não cariosas. Neste enfatizaram a importância do reconhecimento da etiologia para resultar num tratamento seguro e efetivo. A perda de esmalte e do cemento na região cervical, e conseqüente exposição dos túbulos dentinários, leva a uma condição dolorosa e de desconforto para o paciente, a hipersensibilidade dentinária. Para tratamento indicam: aplicação de oxalato férrico, oxalato de potássio, nitrato de potássio, vernizes fluorados, soluções de fosfato de cálcio, sistemas adesivos e procedimentos restauradores. Todos estes com objetivo de obliterar os túbulos dentinários diminuindo assim a sintomatologia dolorosa.

27 26 É importante o diagnóstico precoce da lesão cervical não cariosa para que se possa instituir medidas preventivas, através da orientação correta dos hábitos profiláticos bucais, orientação da dieta e identificação de anormalidades oclusais, Kliemann (2002), para quem os hábitos parafuncionais são fatores coadjuvantes para o aparecimento destas lesões. Santiago (2002) avaliou o desempenho clínico de um sistema restaurador adesivo (Excite - Tetric Ceram/ Vivadent) e do cimento de ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer/ 3M) na restauração de lesões cervicais não cariosas por meio de inspeção clínica, utilizando-se sonda exploradora nº5 e espelho bucal. Os critérios adotados para avaliação do desempenho clínico dos materiais em estudo foram: integridade marginal, descoloração da margem cavo-superficial, retenção, sensibilidade pós-operatória, manutenção da forma anatômica (desgaste) e cárie secundária. Um total de 70 restaurações, 35 para cada tipo de material, foram realizadas por um único operador em 30 pacientes voluntários com idade entre 23 a 68 anos. Todas as restaurações foram avaliadas pelo método direto por dois examinadores nos intervalos de tempo estipulados: inicial, seis meses, um ano e dois anos. Ao final de dois anos, com base na análise estatística dos resultados, concluiu-se que houve diferença entre os materiais no critério retenção. As restaurações com cimento de ionômero de vidro apresentaram um índice de retenção de 100% em todos os períodos de avaliação, ao passo que o sistema restaurador adesivo apresentou um índice de 79% de retenção. Nos demais os dois materiais não apresentaram diferenças estatisticamente significantes. Leite e Sampaio (2004) relatam que a hipersensibilidade dentinária nas lesões cervicais não cariosas é explicada pela exposição de dentina e, conseqüentemente, dos prolongamentos odontoblásticos ao meio bucal ficando assim, suscetível a estímulos físicos, químicos e mecânicos. Para tratamento demonstram vários tipos de produtos, cuja maioria visa fechar os túbulos dentinários e diminuir a sensibilidade das fibras nervosas. São eles: fluoreto de sódio, fluoreto estanhoso, fluorfosfato acidulado, pasta de fluoreto de sódio a 33%, fosfato de cálcio, solução de glutaraldeído a 2%, oxalato de potássio, oxalato de ferro, lasers, dentifrícios, vernizes, água de hidróxido de cálcio e selante, hidróxido de cálcio, cirurgia periodontal, sistemas adesivos e procedimentos restauradores. O mesmo autor destaca que é essencial ao Cirurgião-Dentista chegar ao diagnóstico diferencial

28 27 conhecendo os fatores etiológicos e avaliando se os mesmos não estão interrelacionados. Somente com o reconhecimento da lesão pode-se traçar um plano de tratamento, eliminando o agente causador. Este pode incluir o uso de adesivos dentinários, resinas compostas, ionômero de vidro, confecção de placas oclusais miorrelaxantes, acompanhamento psicológico para redução do estresse ou tratamento de algum fator emocional que desencadeie o hábito parafuncional. Já Aranha e Marchi (2004) propuseram dois tipos de tratamento para a hipersensibilidade dentinária: através da obliteração parcial ou total dos túbulos dentinários. Mostram também que os agentes dessensibilizantes mais freqüentemente utilizados podem ser classificados em: agentes antiinflamatórios; precipitantes de proteínas; agentes de oclusão tubular; selantes de túbulos dentinários (adesivos e resinas) e o laser, associado ou não a outros tipos de tratamento. Braga (2005) analisou in vitro o efeito de bebidas com baixo ph, suco de laranja, coca-cola, uísque e da escovação dental simulada sobre os materiais restauradores utilizados em lesões cervicais não cariosas: resina composta microhíbrida Filtek Z250/ 3M; resina composta de micropartículas Durafill VS/ Heraeus Kulzer; resina composta Flow Natural Flow/ DFL; compômero Dyract AP/ Dentisply; cimento de ionômero de vidro resinoso modificado Vitremer/ 3M. Os materiais foram avaliados quanto à alteração de peso e rugosidade superficial, em balança analítica e em rugosímetro, respectivamente. Após avaliação dos resultados concluiu-se que: a) as alterações de peso e de rugosidade superficial estão correlacionadas; b) a imersão em suco de laranja e coca-cola, seguida pela escovação, mostrou maior perda de peso para o compômero Dyract e o cimento Vitremer quando comparados às resinas compostas Z250, Durafill e Natural Flow; c) quanto à rugosidade superficial, a imersão em suco de laranja e coca-cola causou maior alteração no cimento de ionômero de vidro, quando comparado aos demais materiais avaliados; d) as bebidas (coca-cola, suco de laranja e uísque) quanto à rugosidade superficial e ao peso, exerceram efeito semelhante para cada resina composta estudada (Z250, Durafill, Natural Flow). Segundo Santa Maria et al. (2007) as lesões cervicais não cariosas (LCNC) possuem uma relação muito próxima com o periodonto, mesmo assim são pouco

29 28 consideradas na literatura periodontal. Isso se deve ao fato de não haver uma relação direta entre essas lesões e a doença periodontal. O tratamento proposto para essas lesões deverá ser baseado nas características apresentadas pelas mesmas, como tamanho e sua relação com a margem gengival gerando assim a necessidade de um planejamento restaurador-periodontal integrado podendo incluir terapia mucogengival, cirurgia a retalho e recobrimento radicular. De acordo com Loguercio, Bittencourt e Reis (2007) restaurações com resina composta são uma boa indicação para o tratamento das LCNC. Estes avaliaram o desempenho clínico das resinas com duas estratégias de união a estrutura dental: adesivo convencional de dois passos e autocondicionante de passo único, durante um período de 48 meses. As duas técnicas apresentaram bom padrão estético e funcional, contudo após 48 meses de atividade clínica, o adesivo autocondicionante apresentou tendência de maior degradação marginal. Em recente estudo de Rente et al. (2007) o tratamento das lesões cervicais classe V pode abranger apenas terapêuticas paliativas quando os fatores etiológicos forem eliminados e o dentista efetuar consultas de controle regulares para este paciente. Exemplos de medidas paliativas são: alteração de hábitos, utilização de produtos dessensibilizantes, terapia com flúor, aplicação de sistemas adesivos e a realização de ajustes oclusais. Entretanto há situações em que o tratamento restaurador é o indicado: lesão por cárie associada, comprometimento da integridade estrututal do dente, exposição pulpar iminente, hipersensibilidade, defeito estético, interferência com prótese removível. Nestes casos os materiais restauradores como o ionômero de vidro e em especial as resinas compostas estão indicadas. Para enfatizar, sua linha de raciocínio, relata um caso clínico em que o paciente apresentava um quadro típico de lesões multifatoriais. As lesões cervicais não cariosas apresentavam aspectos morfológicos distintos, relacionados com o tipo e a gravidade dos fatores etiológicos identificados. A decisão de restaurar as mesmas teve como objetivo o reforço da estrutura dentária, bem como a diminuição da concentração de forças responsáveis por fenômenos de flexão, o controle da progressão das lesões, a prevenção da hipersensibilidade dentinária e do envolvimento pulpar. As resinas compostas foram indicadas como material restaurador.