PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA

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1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: IMPORTÂNCIA DOS MÉTODOS PREVENTIVOS EM PACIENTES CRÍTICOS Isabela Melo de Azevedo Santos 1 Carina Rau 2 RESUMO A pneumonia, em geral, é uma inflamação no âmbito pulmonar que dificulta a troca gasosa. A pneumonia nosocomial atinge grande parte dos pacientes imunossuprimidos,que geralmente, passaram por procedimentos invasivos, como intubação para melhorar o aporte respiratório através de ventilação mecânica. Desta forma, pode-se destacar apneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM)como uma pneumonia nosocomial relevante, que apresentaum alto índice de morbimortalidade em usuários da terapia intensiva em uso de ventilação invasiva por mais de 48 horas. Este estudo tem como objetivo apresentar os métodos preventivos de PAVM em pacientes criticamente enfermos. Énecessária a implantação de um protocolo que minimize o impacto do desenvolvimento de PAVM em pacientes imunodeprimidos.os principais métodos básicos recomendados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) são: elevação da cabeceira do leito, avaliação diária de extubação, aspiração da secreção subglótica e higienização da cavidade oral diariamente, além de outros métodos, defendidos por outros autores, como o simples ato de higienização das mãos pelos profissionais, cuidados com sonda nasoenteral e pressão do balão do cuff que deve ser mantida em cm H 2 O.O protocolo deve ser sucinto, de fácil compreensão e aplicação, sendo, portanto, necessário que haja uma pesquisa prévia sobre os principais potenciais para surgimento de PAVM. Dessa forma, estratégias devem ser traçadas e implementadas juntamente com a equipe multidisciplinar, para a implantação de um protocolo que reduza o potencial de risco para desenvolvimento de PAVM em unidades de terapia intensiva. Palavras-chave: Pneumonia Nosocomial. Ventilação mecânica. Unidade de terapia intensiva. MECHANICAL VENTILATION - ASSOCIATED PNEUMONIA: IMPORTANCE OF PREVENTIVE METHODS IN CRITICAL PATIENTS ABSTRACT Pneumonia, in general, is a pulmonary inflammation that hampers gas exchange. Nosocomial pneumonia reaches large part of immunosuppressed patients, who generally went through 1 Enfermeira. Aluna do Curso de Pós-Graduação em Vigilância Sanitária, pela Universidade Católica de Goiás/IFAR. 2 Orientadora: Farmacêutica Industrial pela Universidade Federal do Paraná- UFPR. Mestre em Ciências Farmacêuticas pela UFPR.

2 2 invasive procedures such as intubation to improve breathing through the input of mechanical ventilation. Thus, we can highlight the Mechanical Ventilation - Associated Pneumonia (MVAP) as an important nosocomial pneumonia, which presents a high rate of morbimortality in users of intensive therapy in use of invasive ventilation for more than 48 hours. This study aims to present the preventive methods of MVAP in critically ill patients. It is necessary to implant a protocol that minimizes the impact of development of MVAP in immunocompromised patients. The main basic methods recommended by the National Agency for Sanitary Surveillance (ANVISA) and for the Institute for Healthcare Improvement (IHI) are: elevation of the head of the bed, daily evaluation of extubation, aspiration of subglottic secretions and daily hygiene of the oral cavity, as well as, other methods, defended by other authors, as the simple act of hand washing by the professionals, care with nasogastric tube and cuff balloon pressure that should be maintained at cm H 2 O. The protocol should be succinct, easy to understand and apply, and therefore, there must be a prior research on the major potential for the emergence of MVAP. That way, strategies must be drawn and implemented together with a multidisciplinary team to implement a protocol that reduces the potential risk for developing MVAP in intensive care units. Keywords: Nosocomial pneumonia. Mechanical ventilation. Intensive care unit. 1 INTRODUÇÃO A pneumonia é uma doença inflamatória que acomete o parênquima pulmonar, bronquíolos e alvéolos prejudicando, assim, a troca gasosa (SILVA et al., 2012). Segundo Amaral et al. (2009),a pneumonia pode ser dividida em dois tipos: pneumonia comunitária (PAC), adquirida por qualquer indivíduo na comunidade e, pneumonia hospitalar (PAH), sendo uma das principais causas de morte em pacientes hospitalizados, onde a ventilação mecânica frequentemente é apontada como um dos fatores de risco mais comuns. O uso de ventilação mecânica (VM) por mais de 48 horas, provavelmente, desenvolverá uma pneumonia associada à VM (PAVM), sendo que o termo PAVM é utilizado quando a pneumonia é diagnosticada em pacientes intubados após as 48 horas de ventilação (LOPES et al., 2009). Os fatores de risco da PAVM devem ser avaliados de acordo com o prognóstico do paciente, no entanto, fatores da história pregressa e atual podem ser complicadores como: idade acima de 70 anos, desnutrição, rebaixamento do nível de consciência, intubação ou reintubação, imunossuprimidos, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), ph gástrico maior que 4, dieta por sonda nasoenteral, posicionamento inadequado no leito (GOMES; SILVA, 2010). Os métodos preventivos necessitam a todo instante da interação da equipe multidisciplinar em saúde e envolvem ações simples como higienização das mãos, higiene oral diária do paciente, elevação da cabeceira do leito em

3 3 semi-sentado (semi-fowler) e/ou sentado (fowler), pressão do cuff (balonete)de 20-30cm H 2 O, incentivo da extubação, cuidados coma sonda nasoenteral e educação continuada. Tanto as medidas profiláticas, quanto as preditivas devem ser adotadas em ambientes que abordem pacientes críticos (GONÇALVES et al. 2012; SILVA et al., 2012). A PAVM, portanto, é uma infecção que requer conhecimento e cuidados, fundamentados nas evidências científicas disponíveis. Este trabalho buscou demonstrar o impacto da pneumonia associada à ventilação mecânica, os métodos profiláticos em pacientes críticos e semi-críticos não pediátrico e a importância dos métodos preventivos em pacientes criticamente enfermos. 2 METODOLOGIA É um estudo desenvolvido a partir de pesquisa bibliográfica realizada de fevereiro a agosto de 2013, por meio de revisão bibliográfica respaldada por um arcabouço acadêmico que ofereça sustentação ao trabalho.para a construção deste artigo, foram utilizadas publicações atuais, entre os anos de 2005 a 2013, consultadas por meio de serviços disponibilizados em ambiente virtual, pesquisado ainda, em livros didáticos e manuais de associações e autoridades regulatórias. 3 DISCUSSÃO 3.1 Pneumonia nosocomial Para compreender melhor a PAVM, é necessário abordar aspectos gerais de infecções nosocomiais do trato respiratório, devido à mesma integrar o quadro de classificação dentre as pneumonias adquiridas em ambiente hospitalar. Segundo Santos (2009),pneumonia ocorre quando um microrganismo invasor causa inflamação nos bronquíolos e alvéolos, que tende a aumentar o fluxo sanguíneo local e a permeabilidade capilar, deste modo, cria-se um meio exsudativo que facilita a passagem de células (eritrócitos, leucócitos,

4 4 macrófagos)na tentativa que os microrganismos sejam eliminados. A presença das células de defesa tende a condensar o tecido do pulmão, causando redução da complacência pulmonar prejudicando, assim, a troca gasosa e, consequentemente, desencadeando em shunt (desvio). Em aspecto comunitário, a pneumonia, é transmitida quando um indivíduo infectado libera, através de tosse, espirro ou até mesmo pela fala, gotículas no ar, que serão inaladas por outra pessoa. No entanto, quando se fala de pneumonia nosocomial,geralmente é causada por bactérias multirresistentes, tais como Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli(ats, 2010). Particularmente na PAVM, o tratamento inicial inadequado e o atraso ao estabelecer a antibioticoterapia estão relacionados, de forma significativa, com maior morbimortalidade hospitalar (AMARAL, 2009). A pneumonia geralmente é diagnosticada com base na história de sintomas típicos, sons anormais da respiração, audíveis com uso do estetoscópio, radiografia de tórax que mostram sombras características, e, às vezes, exames laboratoriais (ATS, 2010).Os achados diagnósticos da pneumonia hospitalar são deficientes, principalmente em pacientes submetidos à VM. A suspeita da PAVM baseia-se nos critérios por infiltrados novos e persistentes, temperatura maior que 38,3ºC, leucocitose ou leucopenia e secreção traqueobrônquica purulenta (FERNANDES et al., 2000apudMOREIRA et al., 2011). 3.2 Impacto da PAVM em pacientes criticamente enfermos Segundo Rodrigues et al. (2009), a pneumonia nosocomial ocorre em mais de 90% dos pacientes submetidos a procedimentos invasivos para melhorar ou auxiliar no aporte respiratório, tais como, intubação endotraqueal e VM. A PAVM possui um perfil epidemiológico relevante, devido a sua clínica propriamente dita, representando um desafio para os pesquisadores, que tentam caracterizar a PAVM quanto ao prognóstico, predisposições, microbiologia e custos. A tentativa de expor a magnitude da patologia nos estudos aponta a importância de explorar melhor as estratégias de diagnóstico, prevenção e tratamento (RODRIGUES et al., 2009).

5 5 A PAVM é considerada uma Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS), representando números expressivos nas taxas de morbimortalidade, repercutindo, progressivamente, em danos e agravos à saúde dos indivíduos expostos a tal enfermidade, refletindo assim, significativamente no tempo de internação hospitalar e custos assistenciais para as instituições de saúde e o usuário em questão (SILVA et al., 2012). Os fatores de risco para a PAVM são diversos, podendo variar dependendo do tipo de unidade de internação e hospital. Isso denota a necessidade de condutas específicas para prevenir e controlar possíveis eventos adversos, havendo a necessidade, diante deste contexto, da criação de protocolos dentro da unidades de terapia intensiva (UTI s), aplicados perante uma interação multidisciplinar e acompanhados pelos Serviços de Controle de Infecção Hospitalar (SILVA et al., 2012). Os fatores de risco da PAVM são: idade acima de 70 anos; coma; nível de consciência; intubação e reintubação traqueal; condições imunitárias; uso de drogas imunodepressoras; choque; gravidade da doença; antecedência de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC); tempo prolongado de ventilação mecânica, maior que 7 dias; aspirado do condensado contaminado dos circuitos do ventilador; desnutrição; contaminação exógena; antibioticoterapia como profilaxia; colonização microbiana; cirurgias prolongadas; aspiração de secreções contaminadas; colonização gástrica e aspiração desta; o ph gástrico maior que 4; a administração de nutrição enteral em pacientes em posição supina a 0º é um fator de risco importante empacientes ventilados mecanicamente. (MOREIRA et al., 2011 p. 101). OInstitute for Healthcare Improvement - IHI (2012) identificou através de pesquisas, que os pacientes expostos a VM apresentam sérios riscos para desenvolver complicações graves como: PAVM, tromboembolismo venoso (TEV) e sangramentos gastrointestinais induzidos por estresse. Durante o período de revisão, o IHI apontou quatro elementos para prevenir tais complicações: elevação da cabeceira do leito entre 30-45º; interrupção diária e avaliação se há possibilidade de extubação, profilaxia de úlceras pépticas e do TEV (IHI, 2012). As intervenções supracitadas, quando adotadas juntas, começam a ser conhecidas como Bundlede ventilação (GOMES; SILVA 2010; SILVA et al., 2012). O trato respiratório é a principal topografiade infecção relacionada à assistência à saúde nas unidades de terapia intensiva adulto do nosso serviço (52% do total), sendo quase 40% pneumonias

6 6 associadas à ventilação mecânica (PAVM). O bundle de prevenção de PAVM foi criado pelo Institute for Healthcare Improvement como um conjunto de boas práticas para a redução da incidência destes eventos adversos com eficácia comprovada em diversos estudos. (COCENTINO et al., 2012). A Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA (2009a) ressalta a importância da vigilância de PAVM comdefinições padronizadas (protocolos) em UTI s, assim como o cálculo de taxas de PAVM, dando um retorno para equipe de saúde, para que possam ser associadas estas taxas com medidas de prevenção pertinentes. Assim como o IHI, a ANVISA (2009a) defende as mesmas medidas profiláticas, que dependem de fatores simples, porém, que necessitam da interação de toda equipe de profissionais envolvidas, além de investimentos em educação continuada, protocolo de higienização das mãos, aspirar àsecreção acima do balonete (subglótica) e higiene oral com antissépticos (clorexidina veículo oral). 3.3 Métodos preventivos de PAVM O desenvolvimento da PAH depende pelo menos de uma das três condições seguintes: pacientes imunocomprometidos, exposição a bactérias potenciais a partir de fontes externas (dispositivos e equipamentos de terapia respiratória, transmissão de patógenos pelas mãos de profissionais de saúde), intervenções que podem propiciar o desenvolvimento de PAH (agentes terapêuticos que levam a depressão do sistema nervoso central (SNC) com ventilação diminuída, remoção prejudicada das secreções ou broncoaspiração potencial, intubação traqueal, uso inadequado de antibióticos e uso de Sonda nasogástrica (SNG) (SMELTZER, 2009). Na atualidade, os pacotes, como são chamados os bundles, têm sido amplamente discutido, sendo considerados um conjunto de procedimentos envolvidos no cuidar que, quando executados em conjunto, resultam em um desfecho clínico maior do que se forem implementados separadamente (VIEIRA, 2011 apudschwonke, 2012). A ANVISA (2009a) recomenda quatro medidas consideradas fundamentais para prevenção de PAVM:

7 Elevação da cabeceira do leito em 30-45º Embora, ainda não seja claro que a angulação da cabeceira do leito auxilia na prevenção PAVM, relatos comprovam que reduz significativamente o risco de aspiração do conteúdo gastrointestinal ou secreção da orofaringe e nasofaríngeas, sendo a razão para a recomendação inicial. Porém, a IHI aponta, também, que o posicionamento do paciente reflete na ventilação. Por exemplo, pacientes em posição supina terão volumes correntes menores do que aqueles emsentado ou semi-fowler, portanto, a melhoria da posição pode ajudar na ventilação e minimizar a atelectasia (IHI, 2012). A administração de nutrição enteral na posição supina possui uma ligação com a PAVM. É recomendado que durante ou após a administração de dieta enteral, o paciente seja mantido na posição semi-fowlerou fowler(30-45º elevação da cabeceira do leito) (CRUZ et al., 2011) Avaliação diária para extubação As avaliações da possibilidade de extubação diária, com a interrupção de sedação fazem parte do Ventilator Bundle, que vem sendo correlacionado com a redução do tempo de VM e, portanto minimizando a taxa de PAVM. Apesar da interrupção diária de sedativo ser benéfica, esta apresenta alguns riscos como extubação acidental, aumento de dor, dessaturação e ansiedade (ANVISA, 2009a). O IHI recomenda os seguintes cuidados no momento de extubação: implementar um protocolo institucional que aponte o momento ideal para iniciar o processo de desmame da sedação, observando e avaliando quadro neurológico do paciente; deve ser considerado o uso de um escore que avalie a sedação, para que não haja excesso de sedação no indivíduo, tal como a Escala de Richmond de agitação-sedação(richmondagitationsedationscale - RASS), conforme se observa noquadro 1;e promover vigilância aumentada durante o período de desmame para que não ocorra extubação acidental (IHI, 2012).

8 8 Quadro 1 - Escala de Richmond de agitação-sedação (RASS) Pontos Classificação Descrição +4 Agressivo Violento; perigoso +3 Muito agitado Conduta agressiva; remoção de tubos ou cateteres. +2 Agitado Movimentos sem coordenação frequentes. +1 Inquieto Ansioso, mas sem movimentos agressivos ou vigorosos. 0 Alerta, calmo Sonolento Não se encontra totalmente alerta, mas tem o despertar sustentado ao som da voz (> 10seg). -2 Sedação leve Acorda rapidamente e faz contato visual com o som da voz (< 10seg). -3 Sedação moderada Movimenta ou abertura dos olhos ao som da voz (mas sem contato visual) -4 Sedação profunda Não responde ao som da voz, mas movimenta ao abre os olhos com estimulação. -5 Incapaz de ser Não responde ao som da voz ou ao estímulo físico. despertado Aspiração da secreção subglótica A aspiração das secreções respiratórias é uma intervenção primordial no cuidado ao paciente intubado, pois o principal objetivo é manter as vias aéreas permeáveis, garantindo adequada ventilação e oxigenação e, também, para evitar que acumulem secreções que favoreçam a drenagem para o trato respiratório inferior, podendo ocasionar agravos respiratórios, como a pneumonia (BERALDO, 2008). Nos pacientes em VM aumenta a colonização por microrganismos pela presença de secreções ao redor do balonete ou por inoculação direta. O trauma local, a inflamação traqueal e a presença do tubo orotraqueal impedem a higienização de microrganismos e secreções.a técnica de aspiração das secreções deve se prender a algumas observações, para que haja redução das PAH, devendo ser realizada sempre que necessário. Lavar as mãos antes do procedimento, quando utilizado sistema de aspiração aberto; as sondas e o líquido utilizados para remoção das secreções devem ser estéreis, o frasco de

9 9 colheita do aspirador deve ser individual para cada paciente (CRUZ et al, 2011) Higienização da cavidade oral diária De acordo com Amaral (2009), quase metade dos adultos sadios apresentam episódios de aspiração de secreção da orofaringe enquanto dorme, este número aumenta para 70% em pacientes imunodeprimidos, com nível de consciência rebaixado e em uso de VM. O tubo orotraqueal anatomicamente apresenta uma superfície a qual bactérias podem colonizar, formando biofilmes, de onde possivelmente, mais tarde, poderão desprender e serem broncoaspiradas. Pacientes criticamente enfermos apresentam um elevado nível de protease, que promovendo a remoção da fibronectina das superfícies dos dentes, é responsável por inibir a aderência de bacilos gram-negativos à orofaringe (SILVEIRA et al., 2010). Para o desenvolvimento de PAH, há a necessidade de que patógenos alcancem o trato respiratório inferior e sejam capazes de vencer os mecanismos de defesa do sistema respiratório, que incluem os mecânicos (reflexo glótico, reflexo da tosse e sistema de transporte mucociliar), humorais (anticorpos e complemento) e celulares (anticorpos) (AMARAL, 2009). A higiene do microambiente oral tem o objetivo de diminuir a colonização bucal, prevenir e controlar infecções, manter a integridade da mucosa oral e proporcionar conforto. Estudos apontam que a higiene da cavidade oral com clorexidina 0,12%, diminui significativamente a incidência de PAVM (ORLANDINI et al., 2012). Outras medidas são apresentadas pela ANVISA (2009a) e por outros autores, como recomendadas para prevenção de PAVM, porém, algumas bibliografias apontam que o VentilatorBundledeve ser pequeno e fácil de atingir. A seguir apresentam-se outros métodos preventivos que podem ser utilizados em pacientes críticos hospitalizados com VM:

10 Pressão do cuff entre 20-30cm H 2 O É comum em pacientes cuja função ventilatória está comprometida, a submissão a uso de VM invasiva, através de uma prótese traqueal artificial. Este tipo de prótese possui em sua parte distal um balonete (cuff), que tem como função vedar a via aérea para evitar que haja escape de ar, mantendo assim, a ventilação adequada e diminuindo a incidência de broncoaspiração. O risco de broncoaspiração, de secreções provenientes da região orofaríngea, aumenta quando a pressão do cuff é insuficiente (<20cm H 2 O), podendo levar ainfecções pulmonares (PENITENTI et al., 2010) Higienização das mãos A Organização Mundial de Saúde (OMS)aponta asseguintes recomendações sobre higienização das mãos: lavar as mãos com água e sabão quando visivelmente sujas ou contaminadas com sangue ou outras sujidades, após usar o banheiro; lavar ou praticar higienização com álcool em gel antes ou depois que tiver contato com o paciente (ver figura 1); antes de manuseio de dispositivos invasivos, mesmo que esteja em uso de luvas; após contato com fluidos corporais ou excreções, mucosas não intactas ou feridas; sempre que manusear a parte contaminada e posteriormente partes do corpo limpa; contato com objetos inanimados de uso do paciente, ou correlatos nas imediações do paciente; ao manipular medicamentos ou alimentos; os profissionais de saúde devem evitar ainda o uso de adornos e, usar unhas curtas (WHO, 2005). A higienização das mãos apresenta as seguintes finalidades:remoçãodesujidade,suor,oleosidade, pelos, células descamativas e microbiota da pele,interrompendoatransmissãodeinfecções veiculadas ao contato; prevenção e redução das infecções causadas pelas transmissões cruzadas. As mãos dos profissionais que atuam em serviços de saúde podem ser higienizadas utilizando-se: água e sabonete, preparação alcoólica e antisséptica degermante (ANVISA, 2009b).

11 11 Figura 1 Cinco momentos para higienização das Mãos. Fonte: ANVISA (2009b) Cuidados com sonda alimentar enteral A aspiração do conteúdo gástrico é uma causa em potencial para o desenvolvimento de PAVM, pois o estômago serve como um reservatório para bactérias. Muitos pacientes acamados que fazem uso de VM possuem uma sonda nasoenteral (SNE) ou orogástrica (SOG) para alimentação enteral e administração de medicamentos, ou até mesmo, para descompressão gástrica. A presença da sonda, como um corpo estranho, impede a função fisiológica do esfíncter gastroesofágico levando à ocorrência de refluxo gastrointestinal, promovendo uma translocação de bactérias para a orofaringe e colonização do trato respiratório superior. Ainda sobre esta ótica, a nutrição enteral aumenta o ph e o volume gástrico elevando ainda mais o risco de colonização bacteriana e aspiração (CRUZ et al., 2011). Segundo Haringer (2009), a posição supina pode facilitar a aspiração, sendo recomendado que o paciente permaneça na posição semi-fowler. Desta forma, o manejo de pacientes intubados deverá ser feito na posição semifowler, principalmente durante a infusão da dieta enteral. No momento em que for necessário o manuseio do paciente, ou então, que seja rebaixado o nível da cabeceira do leito menor que 30º, a dieta enteral deverá ser pausadapara que minimize o risco de aspiração (SILVA et al., 2012). É importante, que antes da administração da dieta, seja aspirado

12 12 conteúdo gástrico, para que se verifique aspecto e volume do refluxo (JÚNIOR et al., 2012). 4 CONCLUSÃO A partir dos dados obtidos por este estudo, não há uma relação cientificamente comprovada de que as medidas de prevenção de desenvolvimento de PAVM tenham uma ligação primária com o aparecimento de tal enfermidade que eleva o índice de morbimortalidade em unidades de terapia intensiva. No entanto, a maioria dos estudos demonstra claramente que tais métodos minimizam de certa forma o aparecimento da PAVM, isto acontece devido à fragilidade que o paciente se encontra, com os mecânicos corporais mecânicos e químicos descompensados. Desta forma, fica claro, que métodos que evitem ou diminuam o desenvolvimento de enfermidades como as pneumonias nosocomiais, incluindo a PAVM, devem ser adotados pela instituição de acordo com a necessidade que cada unidade apresenta. Sendo assim, é importante haver uma vigilância prévia que trace o ponto potencialque vem propiciando o desenvolvimento da PAVM, devendo ser elaborados protocolos de métodos preventivos juntamente com a equipe multidisciplinar. 5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AMARAL, Joana Margarida Freire Marques. Pneumonia nosocomial no centro hospitalar cova da beira: avaliação retrospectiva f. Dissertação (Mestrado) - Curso de Medicina, Faculdade de Ciências da Saúde Universidade da Beira Interior, Beira Interior - PT, AMARAL, Simone Macedo et al. Pneumonia nosocomial: importância do microambiente oral. Jornal Brasileiro de Pneumologista, Rio de Janeiro, v.35, n. 11, p , 2009.

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