UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER SERVIÇO DE CONTROLE INFECÇAO HOSPITALAR

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER SERVIÇO DE CONTROLE INFECÇAO HOSPITALAR SCIH BUNDLE PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA Introdução A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma das complicações mais importantes em unidades de terapia intensiva compondo 85% das pneumonias nosocomiais (1,2). Dados mostram que a pneumonia é a segunda infecção nosocomial e a mais comum em UTI, com taxas que variam de 9 a 40% das infecções e está associada a um aumento no período de hospitalização e índices de morbimortalidade, repercutindo de maneira significativa nos custos hospitalares (1,2). As taxas de pneumonia associada à ventilação mecânica podem variar de acordo com a população de pacientes e os métodos diagnósticos disponíveis. Mas vários estudos demonstram que a incidência desta infecção aumenta com a duração da ventilação mecânica e apontam taxas de ataque de proximadamente 3% por dia durante os primeiros cinco dias de ventilação e depois 2% para cada dia subseqüente.(1,4) A mortalidade global nos episódios de pneumonia associada à ventilação mecânica variam de 20 a 60%, refletindo em grande parte a severidade da doença de base destes pacientes, a falência de órgãos e especificidades da população estudada e do agente etiológico envolvido. Estimativas da mortalidade atribuída aesta infecção variam nos diferentes estudos, mas aproximadamente 33% dos pacientes com PAV morrem em decorrência direta desta infecção.(4) Além da mortalidade, o impacto desta infecção, especialmente da PAV, traduz-se no prolongamento da hospitalização, em torno de 12 dias e no aumento de custos, em torno de dólares por episódio.(4) A patogênese da pneumonia relacionada à assistência à saúde envolve a interação entre patógeno, hospedeiro e variáveis epidemiológicas que facilitam esta dinâmica. Vários mecanismos contribuem para a ocorrência destas infecções, porém o papel de cada um destes fatores permanece controverso, podendo variar de acordo com a população envolvida e o agente etiológico.(4) A pneumonia relacionada à assistência à saúde é geralmente de origem aspirativa, sendo a principal fonte, as secreções da vias áreas superiores, seguida pela inoculação exógena de material contaminado ou pelo refluxo do trato gastrintestinal. Estas aspirações são, mais comumente, microaspirações silenciosas, raramente há macroaspirações, que quando acontecem trazem um quadro de insuficiência respiratória grave e rapidamente progressiva. Raramente a pneumonia é ocasionada pela disseminação hematogênica a partir de um foco infeccioso à distância.(4)

2 O cuidado com o paciente em ventilação mecânica é foco prioritário por se tratar de uma população com altos índices de morbimortalidade. Nesta perspectiva, foi criado pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) o Bundle de Ventilação onde são instituídas medidas para a prevenção da PAV baseados em evidências científicas (INSTITUT FOR HEALTHCASE IMPROVEMENT, 2008) A implementação de tais medidas está relacionada à diminuição da incidência de PAV, sendo de grande relevância a implementação do Bundle de Ventilação durante a assistência de Enfermagem em unidades de terapia intensiva. Neste contexto, é necessário que os profissionais (enfermeiro, técnicos de enfermagem, fisioterapuetas e médicos) tenham conhecimento aprofundado sobre esta temática, para prevenir complicações sistêmicas como a pneumonia. O conhecimento das medidas de prevenção da PAV é um fator importante para a diminuição da incidência desta infecção.(1,2) O Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) do Hospital Julio Muller (HUJM) caracteriza PAV em pacientes adultos de acordo com os critérios internacionais do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e o sistema National Healthcare Safety Network Patient Safety Component Protocol (NHSN). A densidade de incidência de PAV nas UTIs é comparada ao referencial interno (limite superior endêmico) e ao referencial externo (INICC - International Nosocomial Infection Control Consortium). Foi escolhido como referencial externo o INICC por possuir mediana de séries de dados de hospitais com o mesmo porte e características do HUJM. Tendo o conhecimento que a PAV traz consequências nefastas para o paciente (aumento da permanência, aumento substancial do risco de morte) e para o hospital (impacto sobre o custo do paciente, gerando grande prejuízo), é preciso buscar medidas de prevenção a esta implicação. Adiante, baseado na Campanha 5 Milhões de Vidas do Institutes for Healthcare Improvement (IHI) (2008) foi elaborado um pacote de medidas (Bundle) de PAV com o objetivo de reduzir a incidência de PAV nas UTIs. O QUE É UM BUNDLE? Conjunto de boas práticas quando implementadas em conjuntos resultam em redução da incidência de eventos adversos. OBJETIVO DO BUNDLE METAS Diminuir a densidade de incidência de PAV na UTI Adulto e na UCO. Diminuir a densidade de incidência de PAV na UTI Adulto e na UCO em 30% em 4 meses após a implementação de todos os componentes do Bundle. Implementar os 05 componentes do Bundle até Novembro de 2012 com adesão mínima de 60%.

3 MEDIDAS ESPECÍFICAS RECOMENDADAS PARA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA Estas são medidas fundamentais que devem ser gerenciadas em conjunto com as anteriormente citadas para a prevenção das pneumonias hospitalares e da mortalidade relacionadas à ventilação mecânica: A. Manter os pacientes com a cabeceira elevada entre 30 e 450; B. Avaliar diariamente a sedação e diminuir sempre que possível; C. Profilaxia de Úlcera péptica D. Profilaxia de Trombose Venosa Profunda E. Higiene oral com antissépticos (clorexidina veículo oral). A. Decúbito elevado (30-45 ) Manter pacientes em posição de semi-recumbente, ou seja, com elevação da cabeceira em 30 a 45, salvo na existência de contra-indicação, tem demonstrado associação com um risco reduzido de aspiração pulmonar. A utilização do decúbito elevado reduz o risco de aspiração do conteúdo gastrintestinal ou orofaríngicos e de secreção nasofaríngea, por este motivo, diminui a incidência de PAV (10) especialmente em pacientes recebendo nutrição enteral. Outra razão para o acréscimo desta intervenção é a melhoria dos parâmetros ventilatórios quando na posição semi-recumbente. Por exemplo, os pacientes nesta posição apresentam um maior volume corrente quando ventilados com pressão de suporte e redução no esforço muscular e na taxa de atelectasia.(4) Segundo o Institute for Helthcare Improvement - IHI, inúmeras dicas podem ser seguidas para facilitar a implantação desta intervenção, a exemplo destas, está a inclusão da intervenção na folha de controle da enfermagem e estimular a notificação clínica caso a cama pareça não estar na posição adequada. (4) B. Interrupção diária da sedação e evitar o uso de agentes paralisantes A utilização da interrupção diária da sedação e a avaliação da prontidão do paciente para a extubação são parte integrante do Ventilator Bundle e têm sido correlacionadas com uma redução do tempo de ventilação mecânica e, portanto a uma redução na taxa de PAV. (4) Apesar dos benefícios gerados pela interrupção diária da sedação, esta intervenção pode apresentar alguns riscos. O exemplo disso está na extubação acidental, no aumento do nível de dor e ansiedade e na possibilidade de assincronia com a ventilação, o que pode gerar períodos de dessaturação. É importante implantar um protocolo de avaliação diária da sedação, avaliar a prontidão neurológica para extubação, incluir precauções para evitar a extubação acidental, tais como maior monitorização e vigilância, avaliação diária multidisciplinar e implementação de uma escala a fim de evitar aumento da sedação.(4) C. Profilaxia de Úlcera péptica A úlcera de stress são as causas mais comum de hemorragia digestiva em pacientes de terapia intensiva, e a presença de hemorragia em decorrência destas lesões está

4 associada a um aumento de 5 vezes no risco de mortalidade quando comparados ao risco dos pacientes em UTI que não apresentam hemorragia. A prevenção da úlcera péptica é uma intervenção necessária em pacientes críticos. A preocupação com a profilaxia das úlceras de stress deve-se ao seu potencial como fator de incremento de risco para pneumonia nosocomial. Agentes que elevam o ph gástrico podem promover o crescimento de bactérias no estômago, principalmente bacilos Gram-negativos. A profilaxia da úlcera péptica no bundle é realizada com medicamentos, bloqueadores H2 são preferíveis ao sucralfato. Inibidores de bomba de prótons podem ser alternativa eficaz ao uso de sucralfato ou antagonistas H2. A disponibilização de formulações endovenosas tornou-os o cuidado padrão em UTIs. Há evidencia de que eles sejam pelo menos tão bons quanto os bloqueadores H2, e possivelmente melhores. Os inibidores de bomba de prótons tendem a propiciar um melhor controle do ph do que os agentes antagonistas de receptor H2 de histamina. Há pouco dados comparando estes regimes, mas a evidencia disponível indica que eles são tão bons quanto os bloqueadores de H2. (7) D. Profilaxia de TEV O risco de tromboembolismo venoso é reduzido se a profilaxia é aplicada corretamente. O guideline da American College of Chest Physicians Conference on antithrombotic and Thromblolytic Therapy, recomenda a profilaxia para pacientes cirúrgicos, vítimas de trauma, gravemente doentes ou admitidos em unidade de terapia intensiva. Enquanto não esta claro a existência de qualquer associação entre profilaxia de TVP e redução das taxas de PAV; a prática mostra uma redução dramática dos casos de PAV com a aplicação de todos os elementos, incluindo a profilaxia da TVP. Esta intervenção continua sendo uma excelente prática de cuidados gerais a pacientes em ventilação.(7). E. Higiene oral com antissépticos (clorexidina veículo oral): O entendimento que a VAP é propiciada pela aspiração do conteúdo da orofaringe amparou a lógica de se tentar erradicar a colonização bacteriana desta topografia com o objetivo de reduzir a ocorrência de VAP. Diversos estudos têm demonstrado diminuição das pneumonias associadas à ventilação quando a higiene oral é realizada com clorexidina veículo oral (0,12% ou 0,2%). Muitos protocolos preconizam a higiene da cavidade oral com clorexidina oral, formulação de 0,12%, com uma pequena esponja, evitando lesões da cavidade, três a quatro vezes ao dia. O profissional deve ficar atento para alergias, irritação da mucosa ou escurecimento transitório dos dentes. COMPONENTES DO BUNDLE Elevação da Cabeceira da Cama Indicação Todos os pacientes em Ventilação Mecânica.

5 Benefícios Reduz o risco de aspiração de condensado do tubo, de conteúdo gastrointestinal ou secreção oro/nasofaríngea. Risco Comprometimento da integridade da pele devido ao mau posicionamento no leito (ex: paciente escorregar). Ação Manter elevada a cabeceira da cama do paciente em ventilação mecânica entre graus. Executores Enfermeiros Técnicos de Enfermagem Fisioterapeutas Médicos O que fazer Manter a cabeceira do leito entre 30 e 45º Avaliação do Processo Diariamente: todos os profissionais da UTI. Semanalmente: Enfermeira da SCIH juntamente com o enfermeiro e/ou médico da UTI.(4,5,6) Interrupção Diária da Sedação e Avaliação Diária das Condições de Extubação Indicação Todos os pacientes sedados em Ventilação Mecânica. Contra-indicação Ventilação difícil ou com parâmetros desfavoráveis (PEEP elevado, etc) Pacientes neurocirúrgicos com indicação de sedação protetora Benefícios Reduz o acúmulo de sedativos O paciente estará sempre pronto a ser extubado quando as condições permitirem Diminuição do tempo em ventilação mecânica Riscos O paciente apresenta maior potencial a auto-extubação se a equipe não estiver comprometida com o controle deste paciente. Dessaturação devido elevação do tônus muscular e baixa sincronia com o ventilador. Ação

6 Realizar interrupções diárias da sedação até o paciente mostrar-se acordado e capaz de seguir instruções, ou apresentar agitação e desconforto requerendo reintrodução da sedação. A sedação deverá ser reiniciada após o paciente acordar ou sempre que a agitação prejudique seu estado clínico. Caso este item seja contra-indicado o médico deverá justificar o motivo na folha de evolução clínica. Executores Médicos (prescrevem a interrupção pela manhã) Enfermeiros (interrompem a sedação e monitoram a escala de atividade motora) Fisioterapeutas (monitoram os parâmetros ventilatórios) Avaliação do Processo Diariamente: Médicos e enfermeiros Semanalmente: Enfermeira da SCIH juntamente com o enfermeiro e/ou médico da UTI.(5,6) Profilaxia de Úlcera Péptica Indicação Todos os pacientes em Ventilação Mecânica. Contra-indicação Sem contra-indicação Benefícios Redução do risco de hemorragia digestiva alta por stress e de aumento da permanência sob VM Ação Prescrição médica diárias de antagonista H2, sucralfato e/ou inibidores de bomba de prótons (vide abaixo). Caso este item seja contra-indicado o médico deverá justificar o motivo na folha de evolução clínica Prescritores Médicos Executores Equipe de Enfermagem Recursos Necessários Ranitidina Cimetidina Omeprazol Pantoprazol Outros bloqueadores H2 Outros bloqueadores de bomba de prótons

7 Sucralfato Avaliação do Processo Diariamente: Médicos Semanalmente: Enfermeira da SCIH juntamente com o enfermeiro e/ou médico da UTI. (5,6) Profilaxia de Trombose Venosa Profunda Indicação Todos os Pacientes em Ventilação Mecânica. Contra-indicação Plaquetopnia Benefícios Redução do risco de tromboembolismo pulmonar e do aumento do tempo em VM Riscos Hemorragias. Ação Prescrição médica diárias de medicamentos para profilaxia de trombose venosa profunda (vide abaixo) Caso este item seja contra-indicado o médico deverá justificar o motivo na folha de evolução clínica Prescritores Médicos Executores Equipe de Enfermagem Recursos Necessários Heparina Enoxiparina Avaliação do Processo Diariamente: Médicos Semanalmente: Enfermeira da SCIH juntamente com o enfermeiro e/ou médico da UTI.(5,6) Higienização Oral com Clorexidina a 0,12% Indicação Pacientes em Ventilação Mecânica. Contra-indicação Hipersensibilidade à clorexidina

8 Benefícios Redução da carga microbiana oral e redução de risco de broncoaspiração de grande inóculo bacteriano na secreção peri-cuff. Riscos Hipersensibilidade à clorexidina Surgimento de manchas no enxoval do paciente Ação Prescrição de Enfermagem diárias de higienização da cavidade oral com clorexidina 0,12% em pacientes sob ventilação mecânica, 03 vezes por dia. Prescritores Enfermeiros (SAE) Executores Equipe de Enfermagem Recursos Necessários Clorexidina aquosa 0,12% (5 ml por paciente) Avaliação do Processo Diariamente: Enfermeiros Semanalmente: Enfermeira da SCIH juntamente com o enfermeiro e/ou médico da UTI.(4,5,6) OUTRAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO A. Circuito do ventilador A freqüência da troca do circuito do ventilador não influencia na incidência de PAV. Recomenda-se a troca de circuito entre pacientes e quando houver sujidade ou mau funcionamento do equipamento. B. Umidificadores Umidificadores passivos (filtros trocadores de calor e umidade - HME) ganharam ampla aceitação nos cuidados da prática clínica; no entanto, não existe nenhum consenso sobre sua superioridade em termos de prevenção PAV, tempo de internação e mortalidade, em comparação com umidificadores ativos (umidificadores aquecidos). ( 4) A preferência do sistema passivo de umidificação das vias respiratórias em pacientes mecanicamente ventilados é devido à facilidade de manuseio e ausência de condensados nos circuitos além do relativo baixo custo. Umidificadores aquecidos podem ser a preferência em pacientes com copiosa quantidade de secreções respiratórias, hemoptise abundante, ou naqueles com maior

9 susceptibilidade à atelectasias, porém, a água e condensados formados são possíveis fontes de microrganismos. Recomenda-se a troca dos umidificadores passivos não antes de 48 horas sendo que o manual canadense de prevenção de pneumonia recomenda a troca entre 5 a 7 dias. (4) C. Sistema de aspiração Em relação ao sistema de aspiração de secreções das vias respiratórias de pacientes mecanicamente ventilados, não existe diferença na incidência de PAV quando foram comparados os sistemas de sucção aberto ou fechado.(4) Existe uma possível vantagem do sistema fechado em relação a manutenção da pressão positiva das vias aéreas. Além disso, este tipo de sistema de aspiração pode ser útil em pacientes infectados com patógenos ultirresistentes, como a Staphylococcus aureus ou Mycobacterium tuberculosis.(4) Recomenda-se a troca do sistema fechado de aspiração se houver sujidade ou mau funcionamento.(4) D. Aspiração de secreção subglótica contínua A presença do tubo endotraqueal em pacientes em ventilação mecânica contribui para o desenvolvimento de pneumonia. O tubo endotraqueal facilita a colonização bacteriana da árvore traqueobrônquica e predispõe aspiração da secreção contaminada pela diminuição do reflexo de tosse, acumulo de secreção acima do balonete e a própria contaminação do tubo.(4) A utilização da cânula orotraqueal com um sistema de aspiração de secreção subglótica contínua ou intermitente é recomendada para pacientes que irão permanecer sob ventilação mecânica acima de 48hs. E. Evitar extubação não programada (acidental) e reintubação A reintubação está associada com o risco de PAV devido ao aumento do risco de aspiração de patógenos da orofaringe para vias aéreas baixas. O risco de desenvolver PAV aumenta com o tempo de VM, portanto, recomenda-se que o tubo endotraqueal seja removido assim que as condições clínicas se estabeleçam e a duração da entubação pode ser reduzida por protocolos de sedação e aceleração do desmame, utilização da ventilação não invasiva e a monitorização da freqüência de extubações acidentais (eventos/100 dias de tubo endotraqueal).( 14) F. Monitorizar pressão de cuff A manutenção da correta pressão de cuff (Pcuff) nos pacientes submetidos à ventilação mecânica é essencial. Excessiva pressão pode comprometer a microcirculação da mucosa traqueal e causar lesões isquêmicas, porém se a pressão for insuficiente, pode haver dificuldade na ventilação com pressão positiva e vazamento da secreção subglótica por entre o tubo e a traquéia. A pressão do cuff do tubo orotraqueal ou da traqueostomia deve ser o suficiente para evitar vazamento de ar e a passagem de secreção (microaspiração) que fica acima do balonete. Recomenda-se, portanto, que esta pressão permaneça entre 20 e 25cmH2O.(4)

10 G. Utilização de ventilação mecânica não-invasiva (VMNI). O uso de VMNI tem demonstrado redução na incidência de VAP comparado com ventilação mecânica invasiva em pacientes com falência respiratória. A VMNI tem sido uma alternativa efetiva nos pacientes com insuficiência respiratório devido a edema agudo pulmonar cardiogênico ou na doença pulmonar obstrutiva crônica, e no desmame da VM. O uso da VMNI não está recomendado para pacientes comatosos.(4) H. Traqueostomia precoce Não existe diferença na incidência de PAV entre traqueostomia precoce e tardia, portanto não se recomenda a traqueostomia precoce na prevenção de PAV.(4) I. Sonda enteral na posição gástrica ou pilórica O refluxo gastroesofágico pode contribuir para a aspiração de conteúdo colonizado para vias aéreas inferiores e conseqüente aumento no risco de PAV. Apesar disso, existem pacientes que se beneficiariam com o uso da sonda em posição pos pilórica, como pacientes que necessitam de posição prona para ventilação, pacientes queimados e pacientes com lesão cerebral grave e pressão intracraniana elevada.(4) J. Intubação orotraqueal ou nasotraqueal A intubação nasotraqueal aumenta o risco de sinusite, o que pode consequentemente aumentar o risco de PAV, portanto recomenda-se a intubação orotraqueal.(4 K. Inaladores O manual de prevenção de pneumonia publicado em 2003, pelos Centers for Disease Control and Prevention - CDC, recomenda a troca de inaladores a cada procedimento e utilizar o processo de desinfecção estabelecido na sua instituição. Além de só utilizar líquidos estéreis para a inalação. Estas recomendações estão embasadas principalmente na possibilidade de transmissão de Legionella spp pelo resíduo de líquido acumulado nos inaladores entre os procedimentos. Na prática, as instituições de saúde criaram rotina de troca de inaladores que variam de 24 a 48 horas quando estes dispositivos estão sendo utilizados no mesmo paciente. Aparentemente, a utilização de água e medicamentos estéreis, a cada inalação, inviabiliza a contaminação do líquido pela Legionella spp. Uma recomendação importante é dar preferência às medicações em aerossol em dose única. (4)

11 L. Nebulizadores O cuidado com nebulizadores está diretamente relacionado à manipulação do dispositivo e da água utilizada. As recomendações oficiais não são muito claras, pois não existem trabalhos criteriosos que façam a análise desta questão. Segundo manual de prevenção de pneumonia publicado em 2004 pelos CDC, nebulizadores, tendas e reservatórios em uso no mesmo paciente deveriam sofrer processo de desinfecção de nível baixo ou intermediário diariamente. Por outro lado, no mesmo manual, citado como um assunto não resolvido está a orientação de que não há rotina para troca destes dispositivos, a não ser quando trocados entre pacientes.(4) M. Outros dispositivos Respirômetros, sensores de oxigênio e outros dispositivos devem ser desinfetados a cada paciente.(4) N. Descontaminação Digestiva Seletiva (DDS) A colonização da orofaringe tem sido identificada como um fator independente de risco de PAV. A DDS inclui a aplicação de antibióticos tópicos em orofaringe, trato gastrointestinal e a administração parenteral. Não há recomendação para a DDS utilizando antibióticos tópicos ou intravenosos.(4) O. Prevenção de administração de antibiótico intravenoso A administração prolongada de antibióticos tem sido associada com alto risco de PAV. Devido ao desenvolvimento de resistência microbiana, não se recomenda a administração preventiva de antibióticos intravenoso.

12 Referências Bibliográficas 1. CARMO NETO, Edgard do et al. Pneumonia associada à ventilação mecânica: análise de fatores epidemiológicos na confecção de estratégias de profilaxia e terapêutica.rev. bras. ter. intensiva, São Paulo, v. 18, n. 4, dez FONTANELLA, Bruno José Barcellos; RICAS, Janete; TURATO, Egberto Ribeiro. Amostragem por saturação em pesquisas qualitativas em saúde: contribuições teóricas. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, n. 1, jan TEIXEIRA, Paulo José Zimermann et al. Pneumonia associada à ventilação mecânica: impacto da multirresistência bacteriana na morbidade e mortalidade. J. bras. pneumol., São Paulo, v. 30, n. 6, dez Institute for Healthcare Improvement [homepage da internet]. 5 million lives campaign. getting started kit: prevent ventilator-associated pneumonia - how-to guide. Cambridge (Massachusetts): Institute for Healthcare Improvement; 2008 Jan. Disponível em: 5. ANVISA - GERENCIA GERAL DE TECNOLOGIA EM SERVIÇOS DE SAÚDE GGTES- Infecções no Trato Respiratório Orientações e Prevenções de Infecções relacionadas à Saúde. Out MILLION Lives Campaign. Getting Started kit: Prevent Ventilator Associated Pneumonia. Cambrigde, MA: Institute for Healthacare Improvement, SANTOS, Paulo Sérgio da Silva et al. Uso de solução bucal com sistema enzimático em pacientes totalmente dependentes de cuidados em unidade de terapia intensiva.rev. bras. ter. intensiva, São Paulo, v. 20, n. 2, June ZAMBON Lucas S. Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecanica Campanha 5 Milhoes de Vidas

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