CENTRO UNIVERSITÁRIO CATÓLICA DE SANTA CATARINA CURSO DE NUTRIÇÃO TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO Il FERNANDA KÖRBER HARTWIG

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1 CENTRO UNIVERSITÁRIO CATÓLICA DE SANTA CATARINA CURSO DE NUTRIÇÃO TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO Il FERNANDA KÖRBER HARTWIG DESENVOLVIMENTO DE PRODUTO VEGETAL SUBSTITUTO DO QUEIJO PARA INDIVÍDUOS COM RESTRIÇÃO AO CONSUMO DO LEITE DE VACA JOINVILLE 2017

2 1 FERNANDA KÖRBER HARTWIG DESENVOLVIMENTO DE PRODUTO VEGETAL SUBSTITUTO DO QUEIJO PARA INDIVÍDUOS COM RESTRIÇÃO AO CONSUMO DO LEITE DE VACA Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Curso de Graduação em Nutrição, do Centro Universitário - Católica de Santa Catarina Joinville. Professora da Disciplina: Gabriella Bettiol Feltrin. Professora Orientadora: Mariana Falcão Leal Brotero Duprat JOINVILLE 2017

3 2 FERNANDA KÖRBER HARTWIG DESENVOLVIMENTO DE PRODUTO VEGETAL SUBSTITUTO DO QUEIJO PARA INDIVÍDUOS COM RESTRIÇÃO AO CONSUMO DO LEITE DE VACA Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Curso de Graduação em Nutrição, do Centro Universitário - Católica de Santa Catarina Joinville como requisito parcial à obtenção do título de Nutricionista. COMISSÃO EXAMINADORA Joinville, 29 de novembro de 2017.

4 3 AGRADECIMENTOS Primeiramente quero agradecer a Deus, por ser essencial na minha vida, por ter me dado, saúde, sabedoria inteligência, e força para superar todos os obstáculos ao longo desses 4 anos da faculdade, sem Ele não teria chegado até aqui. Аоs meus pais, Carlos e Debora, que cоm muito carinho е apoio, nãо mediram esforços para qυе еυ chegasse аté esta etapa dе minha vida, sempre me apoiando e incentivando,estando ao meu lado durante todas as dificuldades e alegrias da vida. Meus agradecimentos e meu amor a vocês são eternos. A minha família, especialmente as minhas avós Geny e Edla que sempre me apoiaram e incentivaram ao longo desta jornada. Ao meu namorado Ricardo, pelo apoio e compreensão nos momentos em que não pudemos estar juntos em razão da realização deste trabalho e,que inúmeras vezes me ajudou nas horas difíceis e teve paciência pelos momentos de ausência. Por me acompanhar na coleta de dados. Obrigada por ser esse homem maravilhoso que és para mim. A minha sogra Maristela, pelo apoio e incentivo ao longo desta jornada. A minha Orientadora Mariana, pela paciência, pelos ensinamentos, pela dedicação e, principalmente, pela ajuda concedida. Mariana, você é uma mestre brilhante pelos ensinamentos. As minhas amigas, pelo apoio, incentivo e companheirismo ao longo dessa jornada, e que fizeram parte dа minha formação е qυе vão continuar presentes еm minha vida cоm certeza. A todos qυе direta оυ indiretamente fizeram parte dа minha formação, о mеυ muito obrigada.

5 4 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Divisão por categoria das reações adversas aos alimentos Quadro 1 - Tipos de mecanismos imunológicos - Reações e respostas Quadro 2- Método de escolha para protocolos científicos Figura 2 - Teste de Aceitação por Escala Hedônica para adultos Figura 3 - Teste de Intenção de Compra Quadro 3 - Ficha técnica do produto Figura 4 - Rótulo do Produto Quadro 4 - Características do Produto Vegetal Substituto do Queijo Figura 5 - Tabela Nutricional do Produto Figura 6 - Produto desenvolvido embalado para entrega Figura 7 - Produto desenvolvido embalado para entrega Quadro 5 - Informações Nutricionais da Preparação Quadro 6 - Comparação dos valores nutricionais do queijo vegano, do queijo prato e do produto vegetal substituto do queijo Figura 9 - Porcentagem do teste de aceitação, (n=29) em ambos os gêneros Figura 10 - Porcentagem do teste de atitude ou intenção de compra, (n=29) em ambos os gêneros Quadro 8 - Custo do produto desenvolvido... 54

6 5 LISTA DE TABELA Tabela 1 - Proteínas do leite de vaca Tabela 2 - Composição nutricional do leite de vaca e dos derivados do leite por porção... 33

7 6 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AA Alergia Alimentar ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária APLV Alergia à Proteína do Leite de Vaca ASBAI Associação Brasileira de Alergia e Imunologia CO2 Dióxido de Carbono GI Gastrointestinais H2 Hidrogênio IgE Imunoglobulina E IA Intolerância Alimentar IDEC Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor IL Intolerância à Lactose LV Leite de Vaca OMS Organização Mundial da Saúde PROTESTE Associação Brasileira de Defesa do Consumidor RDC Resolução Diretoria Colegiada SC Santa Catarina TACO Tabela Brasileira de Composição de Alimentos TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TGI Trato Gastrointestinal TH1 Linfócitos T helper TPADCCP Teste de Provocação Alimentar Duplo-Cego e Controlado por Placebo VIGITEL Sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico WAO World Allergy Organization

8 7 RESUMO As reações adversas a alimentos são caracterizadas como reações anormais à ingestão de alimentos ou aditivos alimentares, podendo ser classificadas como intolerância alimentar ou alergia alimentar. As alergias alimentares podem ser causadas por qualquer alimento, porém, aproximadamente 90% das reações alérgicas são causadas por oito deles: leite, ovos, amendoim, nozes, soja, trigo, peixe e mariscos. O aparecimento dos sintomas irá depender da resposta específica de cada indivíduo à ingestão e não do alimento em si. A prevalência de alergia à proteína do leite de vaca afeta aproximadamente 2,5% de crianças, principalmente em lactentes até os dois anos de idade, e 0,3% de adultos. Os indivíduos propensos a desenvolver reações adversas graves a determinados alimentos têm procurado cada vez mais informações sobre os produtos que consomem. Na maior parte dos casos, a única opção possível para impedir o aparecimento de reações adversas é eliminar o consumo do que causa a alergia. O presente trabalho propõe o desenvolvimento de um produto vegetal, que possa ser utilizado como substituto do queijo tradicional, para indivíduos com restrição ao consumo do leite de vaca e a análise de sua aceitação junto a indivíduos que possuem alguma restrição ao consumo deste produto. Portanto, fizeram parte da amostra, indivíduos maiores de 18 anos, que apresentam restrição ao consumo do leite de vaca, sendo este dado auto-referido, dos gêneros masculino e feminino, moradores de Joinville, SC. Os provadores receberam as amostras em suas residências ou locais de trabalho, e após 72 horas, as fichas de respostas da análise sensorial foram recolhidas. 50% (n=14) dos provadores relataram gostar do produto, e destes, 57,14% relataram que consumiriam o produto ocasionalmente, 1 a 2 vezes por semana. Observou-se que muitos dos provadores, por já restringirem o consumo de derivados de leite de sua dieta, não fariam o uso do produto, pois este não faz parte de seus hábitos alimentares. O produto vegetal substituto do queijo poderá ser uma opção mais barata no mercado alimentício para as pessoas que possuem restrição ao consumo do leite de vaca, bem como indivíduos que não consomem leite e derivados por opção. Além disso, o produto desenvolvido obteve características nutricionais melhores que os alimentos tipo queijo existentes no mercado destinado para o mesmo público-alvo. PALAVRAS-CHAVE: Alergia. Desenvolvimento de produto. Leite de Vaca. Proteína.

9 8 ABSTRACT The reactions averse to foods are characterized like abnormal reactions to the foods ingestion or additive you feed, being able to be classified like food intolerance or food allergy. The food allergies can be caused by any food, however, approximately 90 % of the allergic reactions is caused by eight of them: milk, eggs, peanut, nuts, soy, wheat, fish and seafoods. The appearance of the symptoms will be going to depend on the specific answer of each individual to the ingestion and not on the food in itself. The allergy predominance to the protein of the cow's milk affects approximately 2,5 % of children, mainly in lactentes up to two years of age, and 0,3 % of adults. The inclined individuals to develop serious averse reactions to determined foods have been looking for more and more informations on the products that they consume. In most of the cases, the only possible option to obstruct the appearance of averse reactions is to remove the consumption of what causes the allergy. The present work proposes the development of a vegetable product, which could be used like substitute of the traditional cheese, for individuals with restriction to the consumption of the cow's milk and the analysis of his acceptance near individuals who have some restriction to the consumption of this product. So, they made part of the sample, individuals older than 18 years, which present restriction to the consumption of the cow's milk, when there gave auto-above-mentioned East, of the masculine and feminine types, residents of Joinville, SC. The provers received the samples in his residences or places of work, and after 72 hours, the tokens of answers of the sensory analysis were gathered. 50 % (n=14) of the provers reported to like the product, and you gave, 57,14 % reported what would consume the product occasionally, 1 to 2 times in a week. it was noticed that a great deal of the provers, since they already restricted the consumption of derivates of milk of his diet, would not do the use of the product, since this one does not make part of his food habits. The substitute vegetable product of the cheese will be able to be a cheaper option in the nourishing market for the persons who have restriction to the consumption of the cow's milk, as well as individuals who do not consume milk and diverted by option. Besides, the developed product obtained characteristics nutricionais better than the foods type I make cheese existent in the market destined for the even white-public thing. KEYWORDS: Allergy. Product development. Cow's milk. Protein.

10 9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA REAÇÕES ADVERSAS A ALIMENTOS Definição Intolerância Alimentar Intolerância à lactose Alergia Alimentar Alergia a Proteína do Leite de Vaca (APLV) Intolerância à Lactose versus Alergia à Proteína do Leite de Vaca Mecanismos imunológicos ALERGÊNICOS PRESENTES NO LEITE DE VACA PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA DA ALERGIA ÀS PROTEÍNAS DO LEITE DE VACA SINTOMAS, DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E PREVENÇÃO Sintomas da alergia às proteínas do leite de vaca Diagnóstico da alergia às proteínas do leite de vaca Prevenção e tratamento da alergia às proteínas do leite de vaca COMPOSIÇÃO DO LEITE DE VACA Substitutos do leite de vaca REGULAMENTAÇÃO METODOLOGIA CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ANÁLISE SENSORIAL AFETIVA Teste de Aceitação Teste de Atitude ou Intenção ANÁLISE DA COMPOSIÇÃO NUTRICIONAL ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA RESULTADOS E DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS... 55

11 10 REFERÊNCIAS APÊNDICES APÊNDICE A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO APÊNDICE B QUESTIONÁRIO COLETA DE DADOS APÊNDICE C SELEÇÃO DE VOLUNTÁRIOS PARA ANÁLISE SENSORIAL ANEXOS ANEXO A PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA... 70

12 11 1 INTRODUÇÃO As reações adversas a alimentos são caracterizadas como reações anormais à ingestão de alimentos ou aditivos alimentares (GUIMARÃES, 2014). Podem ser classificadas como intolerância alimentar, quando causadas por desordens metabólicas como, por exemplo, a ausência e/ou deficiência da enzima lactase (FILHO et al., 2014) ou alergia alimentar, descrita como uma reação adversa imunológica ao alimento, causada geralmente por uma proteína. Também pode ser desencadeada por um hapteno de alimentos, pequena molécula capaz de provocar uma resposta imune, porém, somente quando ligada a uma proteína transportadora de grande porte (CHAFEN et al., 2012). As alergias alimentares podem ser causadas por qualquer alimento, porém, aproximadamente 90% das reações alérgicas são causadas por oito alimentos, leite, ovos, amendoim, nozes, soja, trigo, peixe e mariscos (MAHAN; SWIFT, 2012; SICHERER, 2010). A má-digestão das proteínas pode desencadear reações alérgicas e ativar o sistema imune devido à maior permeabilidade da mucosa às frações alergênicas da proteína (SILVA, 2007). A relação entre proteínas do soro e caseína no leite humano é de aproximadamente 80/20, enquanto no leite bovino esta relação é de 20/80. Além desta diferença proporcional, a caseína do leite humano coagula em pequenos flocos macios e porosos, facilitando a ação enzimática no processo digestório, enquanto a caseína do leite de vaca forma coágulos firmes e resistentes, dificultando a digestão (TRAHMS; MCKEAN, 2012). Assim, as proteínas do leite de vaca são a principal causa de alergia alimentar, em especial a caseína, a beta-lactoglobulina e a alfa-lactoalbumina, com prevalência em lactentes até os dois anos de idade (MORAIS et al., 2013). O aparecimento dos sintomas ocorre, geralmente, nos primeiros seis meses de vida, afetando de 2% a 5% de crianças com até um ano de idade e 0,3% de adultos (MORAIS et al., 2013; ALVES et al., 2013;SICHERER et al., 2010). Existem diversos sintomas associados à alergia alimentar (AA), dentre eles, sintomas gastrointestinais (GI), cutâneos, respiratórios, sistêmicos e condições com possível componente alérgico. O aparecimento desses sintomas depende da

13 12 resposta específica de cada indivíduo ao alimento e não do alimento em si (MAHAN et al., 2012). No Brasil, de acordo com a Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI, 2017), a alergia alimentar atinge aproximadamente 5% da população adulta e 8% da população infantil, sendo aproximadamente 350 mil dos casos, relacionados à alergia à proteína do leite de vaca. Contudo, a tolerância à proteína alergênica é adquirida por cerca de 85% de crianças alérgicas entre os três a cinco anos de idade, 50% destas até o primeiro ano de vida (VIEIRA et al., 2010; MACITELLI, 2011). O tratamento dietoterápico para pacientes com Alergia a Proteína do Leite de Vaca (APLV) consiste na exclusão total do leite da dieta. Porém, a prescrição da dieta de exclusão deve ser realizada com a mesma preocupação com que se prescreve qualquer medicação, pois podem resultar em efeitos colaterais importantes, podendo levar à desnutrição e mau hábito alimentar (FILHO et al., 2014). O melhor tratamento para lactentes é a oferta exclusiva do leite materno, porém, não sendo possível, devem-se utilizar as fórmulas infantis que atendam à restrição (DELGADO et al., 2010). Muitas vezes utilizam-se fórmulas à base de soja, o que, no entanto, é questionável, uma vez que, este produto também é considerado alergênico. Pereira e colaboradores (2008), avaliaram 93 crianças entre 3 e 41 meses com APLV e mostraram que 14% dessas crianças também apresentaram alergia à proteína da soja. No mercado brasileiro, há poucas opções de produtos alimentícios destinados às pessoas com alergia a proteína do leite de vaca sem o uso de soja em sua composição. Como o tratamento desta doença é principalmente realizado por meio de dietoterapia, percebe-se a necessidade de se desenvolver um produto alimentício vegetal substituto do queijo, destinado às pessoas com alergia à proteína do leite de vaca, isento de qualquer ingrediente ou substância capaz de prejudicar o organismo, ou ainda, desencadear outros tipos de reações adversas, assim como alimentos alergênicos. É também essencial que o produto seja de fácil aceitação e prático para o consumo.

14 13 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Desenvolver um produto alimentício substituto do queijo destinado aos indivíduos com restrição ao consumo do leite de vaca. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Investigar as alergias associadas à ingestão do leite de vaca e sua prevalência; Determinar possíveis deficiências de nutrientes associados à exclusão do leite de vaca da dieta; Pesquisar outros alimentos que contenham os nutrientes deficitários na dieta de indivíduos que não consomem o leite de vaca; Desenvolver um produto alimentício substituto do queijo, que atenda às necessidades de indivíduos com APLV, sem utilizar outros ingredientes igualmente alergênicos, a partir da utilização dos alimentos fonte de nutrientes deficitários na dieta de indivíduos que não consomem o leite de vaca; Analisar, através da sensiometria, a aceitação do produto desenvolvido; Elaborar a tabela de informações nutricionais do produto.

15 14 3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 3.1 REAÇÕES ADVERSAS A ALIMENTOS Definição As reações adversas a alimentos podem ser classificadas como intolerância alimentar, quando causadas por desordens metabólicas como, por exemplo, a ausência e/ou deficiência da enzima lactase, sem envolvimento do sistema imunológico (FILHO et al., 2014), e alergia alimentar quando envolve o sistema imunológico, ou seja, quando o sistema imunológico reconhece de forma errada um alimento ou componente deste, como um agente estranho ao organismo. Portanto, é resultante da sensibilidade de um indivíduo a um ou mais componentes alimentares. A fração do alimento que é responsável pela reação alérgica é chamada de alérgeno (NUNES, et al., 2012; MACITELLI, 2011). Assim, as intolerâncias alimentares distinguem-se das alergias alimentares por não estarem relacionadas com uma resposta imune (MONTE, 2015), porém os sintomas da intolerância à lactose e da alergia à proteína do leite de vaca são semelhantes, e por isso ambas são frequentemente confundidas, sendo de grande importância sua distinção (MAHAN; SWIFT, 2012) Intolerância Alimentar A intolerância alimentar (sensibilidade não alérgica a alimentos) é uma reação adversa a um aditivo ou alimento que não envolve o sistema imunológico e ocorre devido à forma como o organismo processa o alimento ou os componentes do alimento. Estas podem ser causadas pela ação de toxinas produzidas por bactérias e fungos, agentes farmacológicos, digestivos, psicológicos, erros metabólicos por deficiência enzimática ou idiopática a um alimento ou substância química presente no alimento (MAHAN; SWIFT, 2012; GASPARIN, 2010). As intolerâncias alimentares (IA) são patologias muito frequentes mundialmente. Estima-se que 15% a 20% da população mundial seja afetada por alguma IA, porém os dados estatísticos de prevalência destas patologias não são

16 15 muito precisos, e variam de acordo com as definições e métodos utilizados. (MONTE, 2015). Dentre as IA, a principal é a intolerância à lactose (IL), afetando aproximadamente 75% da população mundial. De modo geral a IL caracteriza-se como a incapacidade do organismo de digerir a lactose (GASPARIN, 2010) Intolerância à lactose A lactose é um dissacarídeo encontrado no leite e seus derivados. Após a ingestão destes alimentos, a lactose é hidrolisada no intestino formando dois monossacarídeos, a glicose e a galactose, os quais são absorvidos pelo intestino. Porém, a hidrólise da lactose depende da enzima lactase, que é produzida pelas células que revestem o intestino, chamadas enterócitos. A enzima lactase é, portanto, responsável pela quebra da molécula de lactose em glicose e galactose, para que possam ser absorvidas como fonte de energia para o organismo (FERNANDES, 2015). Caso não seja hidrolisada na luz intestinal, a lactose não digerida aumenta a osmolaridade local, atraindo água e eletrólitos para a mucosa, resultando em diarreia. A expansão intestinal causada pela pressão osmótica acelera o trânsito, dificultando a absorção de nutrientes (ANTUNES; PACHECO, 2009). Quando ultrapassa a capacidade de absorção do intestino delgado, a lactose chega ao cólon, onde será fermentada por bactérias da microbiota intestinal resultando em gás carbônico, gás hidrogênio e ácidos graxos de cadeia curta. Com isto, as fezes ficam mais acidificadas, líquidas, ocasionando a distensão abdominal e hiperemia perianal, que são sintomas comuns na intolerância à lactose (LIBERAL et al., 2012). A deficiência ou insuficiência da síntese ou atividade da enzima lactase na mucosa do intestino delgado, é denominada hipolactasia (MATTAR; MAZO, 2010). Esta pode ser classificada como hipolactasia primária, hipolactasia secundária ou intolerância congênita a lactose (PINTO et al., 2015). A hipolactasia primaria é uma condição autossômica recessiva que tem como resultado o declínio da atividade da lactase geneticamente programado, resultando na ausência parcial ou total da enzima lactase nas células intestinais, prejudicando assim a absorção da lactose. Essa deficiência se inicia na infância a

17 16 partir dos três anos de idade, e é a mais frequente dentre os tipos de IL (GASPARIN, 2010; FERNANDES, 2015; LIBERAL et al., 2012). Os sintomas clínicos variam de acordo com cada indivíduo, dependendo diretamente da quantidade de lactose ingerida e do nível de produção de lactase, tornando o inquérito alimentar uma ferramenta fundamental para confirmar, ou mesmo excluir o diagnóstico de intolerância à lactose (GASPARIN et al., 2010). A transmissão autossômica recessiva pode ser observada quando os pais (pai e mãe) são portadores da doença, sendo chamados de heterozigóticos, pois não manifestam a doença, mas têm 50% de probabilidade de transmitir para seus descendentes. Portanto, um indivíduo afetado é denominado monozigótico recessivo, pois recebe as características de ambos pais. A doença só se manifestará quando pai e mãe forem portadores da doença (TORRES, 2012). A hipolactasia secundária é resultante de qualquer doença ou medicamento que causem danos a mucosa do intestino delgado ou que aumente de forma significativa o tempo de trânsito intestinal, podendo ser advinda de doenças como gastroenterite, giardíase, desnutrição, doença celíaca, colite ulcerativa, doença inflamatória intestinal (especialmente a doença de Crohn), enterites induzidas por drogas ou em casos de doença diverticular do cólon. Também resulta da diminuição da superfície de absorção, como por exemplo, após cirurgias do aparelho digestivo como gastrostomias, ileostomias, colostomias, ressecções intestinais e anastomoses do intestino delgado (MATTAR; MAZO, 2010). Com o processo de envelhecimento, naturalmente há um declínio da produção da lactase, e consequentemente pode ocorrer à intolerância a lactose secundária. Essa deficiência é mais comum na população negra acometendo cerca de 80% dos adultos e menos comum na população branca acometendo aproximadamente 20% dos adultos (FERNANDES, 2015). A intolerância congênita à lactose é uma herança genética autossômica recessiva, resultante de uma modificação do gene que codifica a enzima lactase (MATTAR; MAZO, 2010). Manifesta-se no recém-nascido, logo após a primeira ou segunda ingestão de leite, resultando na ausência total ou parcial da atividade da lactase (FARIAS; FAGUNDES-NETO apud GASPARIN, 2010). De acordo com Mattar; Mazo (2010), em uma pesquisa com 35 famílias finlandesas de 1966 a 2007, somente em 42 pacientes observou-se tal incidência.

18 17 Apesar de ser rara, é uma condição extremamente grave, pelo fato de aparecer no período da infância em que a dieta é exclusivamente a base de leite. O diagnóstico precoce é, portanto, de suma importância, pois pode levar a criança à óbito (UCHIDA et al., 2012). Os recém-nascidos acometidos por esta patologia apresentam quadros de diarreia nos primeiros dias de vida após a ingestão de lactose, que leva à desidratação severa e reduzido ganho de peso. Os sintomas podem ser evitados e os pacientes podem ter um crescimento e desenvolvimento normais, substituindo a dieta por suplementação alimentar que não contenha lactose (TORNIAINEN et al., 2009) Alergia Alimentar As doenças alérgicas são complexas e de causa multifatorial, sendo que, o aparecimento e expressão clínica dependem da interação entre os fatores ambientais e genéticos. Considera-se que os fatores genéticos possuem um papel fundamental na expressão da alergia. Apesar de não haver testes genéticos disponíveis para identificar indivíduos com risco de alergia alimentar, a história familiar de atopia, incluindo alergia alimentar é o melhor indicativo de risco para seu aparecimento (RAMOS et al., 2013). A alimentação da população em geral apresenta uma tendência mundial de mudanças, com a piora da qualidade nutricional dos alimentos devido ao estilo de vida moderno. Como consequência, doenças relacionadas aos maus hábitos alimentares estão aumentando em países onde o consumo precoce de alimentos industrializados está cada vez mais frequente, principalmente em crianças, tendo um aumento da incidência das alergias estimado em 18% entre 1997 e 2007 (MCGOWAN et al., 2015). Segundo a Associação Brasileira de Alergia e Imunologia, as alergias alimentares são reconhecidas como um problema de saúde pública crescente no Brasil e no mundo (ASBAI, 2014), sendo que no Brasil, a alergia alimentar afeta 8% das crianças e 5% dos adultos, ou seja, mais de 10 milhões de indivíduos (ASBAI, 2016). Mundialmente as alergias alimentares são condições que afetam de 2% a 10% da população (SICHERER, 2011). Ainda, de acordo com o World Allergy

19 18 Organization (WAO, 2013), 220 a 250 milhões de indivíduos poderão sofrer de alergias alimentares em alguma fase da vida. A alergia alimentar (AA) é um problema de saúde pública que afeta adultos e crianças. Apesar do risco de reações alérgicas graves e até mesmo de morte, atualmente não existe um tratamento específico para AA, e a doença só pode ser controlada através da prevenção de alérgenos e tratamento dos sintomas. Além disso, o diagnóstico de AA pode ser difícil, uma vez que, como já explicitado, são frequentemente confundidas com intolerâncias alimentares (BOYCE, 2011). Bakkers e colaboradores (2013), observaram a incidência de AA em 565 crianças das quais as mães alegaram ser alérgicas e 156 delas tiveram a confirmação das alergias por meio de testes, 76,9% (n=120) associadas apenas ao leite de vaca, 9,0% (n=14) apenas ao ovo de galinha e 14,1% (n=22) a ambos, o que reflete a crescente incidência de casos relacionados especificamente a esses alimentos. Uma alergia alimentar decorre de um efeito adverso para a saúde derivado de uma resposta imunológica específica, que ocorre consecutivamente à exposição a um dado alimento. Portanto, para que um alimento provoque reação alérgica em um indivíduo, proteínas ou outros antígenos devem ser absorvidos pelo trato gastrointestinal, interagir com o sistema imunológico para então produzir uma resposta anormal (VIEIRA, 2015; RAMOS et al., 2013). As alergias são reações adversas aos alimentos, que dependem da intervenção imunológica, podendo ser classificadas conforme o mecanismo imunológico subjacente, como IgE-mediada, não IgE-mediadas e reações mistas. Os sintomas podem ser variados, tais como, manifestações gastrointestinais, cutâneos e sistêmicos (CHAFEN et al., 2012; FILHO et al., 2014; BRASIL, 2012). A resposta depende de cada organismo, pois a tolerância irá variar de acordo com o contato e a quantidade de alérgeno, podendo causar sintomas graves ou até mesmo uma reação fatal (MORIYAMA, 2015). O trato gastrointestinal (TGI) exerce um papel importante na alergia alimentar, pois é uma das primeiras barreiras de defesa do organismo contra precursores das reações adversas. Portanto, a manutenção da barreira da mucosa intestinal é um ponto crucial para os mecanismos de defesa, pois havendo a modulação da permeabilidade intestinal, a indução da alergia alimentar com sintomas intestinais pode ser menos agressiva. A maior parte dos pacientes

20 19 apresenta sintomas relacionados ao intestino irritado durante a alergia, tais como diarreia, dor e distensão abdominal (CHEN et al., 2014). Segundo o Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar (2008), as reações de hipersensibilidade aos alimentos podem ser classificadas de acordo com o mecanismo imunológico envolvido, conforme apresentados no Quadro 01. Tipos de respostas Mecanismo de ação Tipos de reações Quadro 1 - Tipos de mecanismos imunológicos - Reações e respostas Hipersensibilidade imediata Hipersensibilidade não imediata Formação de anticorpos Mediados por IgE, com específicos, liberação de participação de mediadores vasoativos linfócitos T e de citocinas próinflamatórias (mastócito) Cutâneas (dermatite Esofagite eosinofílica, atópica, urticária, Gastriteeosinofílica, angioedema), gastrenterite gastrintestinais (edema eosinofílica, dermatite e prurido de lábios, atópica, asma e língua ou palato, vômitos hemossiderose e diarreia), respiratórias (asma, rinite) e reações sistêmicas (anafilaxia com hipotensão e choque) Fonte: SILVA, Reações citotóxicas e reações por imunocomplexos Junção de anticorpos e antígenos formando imunocomplexos circulantes depositados nas paredes dos vasos Inflamação que provocam danos teciduais: proctite, enteropatia e enterocolite A alergia alimentar pode ser desencadeada por qualquer alimento (SICHERER, 2010), porém, apenas oito tipos são responsáveis por aproximadamente 90% das reações alérgicas, leite, ovos, amendoim, nozes, soja, trigo, peixe e mariscos (MAHAN; SWIFT, 2012). De todos esses alimentos, a alergia a proteína do leite de vaca é a mais frequente (DELGADO et al., 2010; RAMOS et al., 2013). A não distinção correta entre os termos intolerância e alergia é comum, principalmente entre os profissionais da área de saúde que são responsáveis pelo tratamento de ambas patologias (OLIVEIRA, 2013).No entanto, alguns indivíduos alérgicos ao leite de vaca também podem apresentar reações respiratórias ou anafiláticas (MAHAN; SWIFT, 2012). Diante disso, a figura 1 apresenta um esquema que mostra as reações adversas aos alimentos e a sua divisão por categoria.

21 20 Figura 1 - Divisão por categoria das reações adversas aos alimentos Fonte: BOYCE, Alergia a Proteína do Leite de Vaca (APLV) O leite é o produto proveniente da ordenha completa de vacas sadias, bem alimentadas e descansadas. O leite de outros animais deve ser denominado de acordo com a espécie procedente (BRASIL, 2012). O leite é constituído por água, lactose, gordura, sais minerais e proteínas. As micelas de caseína e os glóbulos de gordura são responsáveis pela maior parte das características físicas do produto, como a cor e estrutura. A distribuição dos componentes e interações físico-químicas é determinante para a estrutura e as propriedades funcionais do leite (BOTELHO, 2009). A Alergia a Proteína do Leite de Vaca (APLV) caracteriza-se como uma reação do sistema imunológico às proteínas do leite, e pode ser mediada por anticorpos ou por células e, ocasionalmente pode ocorrer reação mista, ou seja, IgEmediada, IgE não-mediada (ROSÁRIO FILHO et al., 2014; BRASIL, 2008). As reações IgE-mediadas são de fácil diagnóstico, por apresentarem manifestações rápidas, ocorrendo dentro de 30 minutos a até 2 horas após a exposição ao alimento indutor (CAFFARELLI et al., 2010; VIEIRA, 2015). Os métodos de exposição incluem a inalação, o contato com a pele e a ingestão. Esse tipo de alergia alimentar está frequentemente associado com sintomas que envolvem os sistemas cutâneos, gastrointestinais ou respiratórios, podendo variar de uma leve urticária até uma anafilaxia (MAHAN; SWIFT, 2012; VIEIRA, 2015). As formas de IgE-mediadas correspondem a mais da metade dos casos de APLV

22 21 (BOYCE et al., 2011). As reações não IgE-mediadas ocasionam manifestações tardias, podendo ocorrer horas ou dias após a ingestão do leite (CAFFARELLI et al., 2010). Essas reações incluem as enterocolites induzidas por proteínas alimentares, protocolites e as síndromes de enteropatia. Afetam principalmente as crianças nos primeiros anos de vida, que apresentam sintomas como vômitos, cólicas abdominais, diarreia e, ocasionalmente, sangue nas fezes, podendo prejudicar o crescimento ou ganho de peso (VIEIRA, 2015). As reações mistas são mediadas por anticorpos IgE e por células (linfócitos T e citocinas pró-inflamatórias) (BRASIL, 2008). A imunidade celular é não IgEmediada e age em resposta ao vírus, fungo, células tumorais e outras células estranhas pela sua produção de linfócitos T controlador (células T helper ou Th). As células Th estão envolvidas na maioria dos aspectos da resposta imune, desde o controle de outras células do sistema imunológico até a resposta ao reconhecimento de um antígeno estranho. No entanto, não possui atividade citotóxica ou fagocitótica própria (MAHAN; SWIFT, 2012). A APLV afeta cerca de 8 % de crianças, sendo mais frequente em lactentes com idade inferior a um ano de idade e cerca de 2% de adultos, tendo um impacto significativo na qualidade de vida dos indivíduos (VIEIRA, 2015). Habitualmente essa alergia é transitória, e na maioria dos casos, por volta dos 3 anos, a criança adquire tolerância ao alérgeno (MENDONÇA, 2011). Qualquer alimento é capaz de provocar uma reação IgE-mediada depois que um indivíduo se torna sensível a ele, embora, particularmente os já citados são predominantemente alergênicos (leite, ovos, amendoim, nozes, soja, trigo, peixe e mariscos) (MAHAN; SWIFT, 2012). A APLV pode ser ocasionada devido à introdução precoce do leite de vaca ao lactente, quando o mesmo deveria estar recebendo aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade. Além disso, a alimentação da mãe também tem fator influente nos antígenos passados ao filho, presentes no leite materno (PEREIRA et al., 2008).

23 Intolerância à Lactose versus Alergia à Proteína do Leite de Vaca A Alergia à Proteína do Leite de Vaca e Intolerância à Lactose (IL) são duas patologias frequentemente confundidas, pelo fato de haver um alimento causador em comum e sintomas gastrointestinais semelhantes (SILVA, 2016). Assim, o diagnóstico da alergia à proteína do leite e da intolerância à lactose deve ser feito com cautela, uma vez que o tratamento pode se basear na exclusão do leite, que é uma importante fonte de nutrientes, ou na sua substituição por produtos isentos de lactose, como leites e queijos sem lactose (MATTANNA, 2011). Como o leite é um alimento rico em proteínas de alto valor nutricional, gorduras, com destaque para o ácido linoléico conjugado, lactose, vitaminas especialmente as do complexo B, com destaque para a B2 e B12 e minerais como o cálcio e fósforo e, no leite integral, vitaminas A e D, uma dieta de exclusão pode resultar em desnutrição e mau hábito alimentar (ROSÁRIO FILHO et al., 2016; MATTANNA, 2011) Mecanismos imunológicos A alergia ao leite de vaca é desencadeada pela resposta imune hipersensível às caseínas e às proteínas do soro do leite, ocorrendo assim, várias manifestações clínicas. A APLV pode ser mediada por anticorpos ou por células e ocasionalmente pode ocorrer reação mista, ou seja, ambos os mecanismos podem estar envolvidos, com a participação dos quatro tipos básicos de reações imunológicas de Gell e Coombs: tipo I (IgE-mediada), tipo II (reação citotóxica), tipo III (por imunocomplexos) e tipo IV (mediada por células) (FILHO et al., 2014). As reações de hipersensibilidade do tipo I ou imediata são reações mediadas por IgE. Quando um indivíduo vulnerável sofre exposição inicial a um alérgeno, é estimulada a produção de IgE, uma imunoglobulina importante para o desenvolvimento da imunidade protetora, resultando na liberação de histamina, prostaglandinas, citocinas e leucotrienos pelos mastócitos e basófilos ativados (BRAUN; ANDERSON, 2009; MENDONÇA et al., 2011). As reações do tipo II mediadas por anticorpos são as reações não mediadas por IgE, ou seja, aquelas mediadas por células (linfócitos TH1 e macrófagos) como resultado de erros de identidade. Substâncias em geral inofensivas costumam ser

24 23 identificadas como prejudiciais, então a resposta imune é ativada, resultando em danos celulares (MENDONÇA et al., 2011; BRAUN; ANDERSON, 2009). Reações do tipo III mediadas por imunocomplexos causam danos celulares e de tecidos, resultados indiretos da ativação do complemento, estimuladas pela deposição de complexos insolúveis antígeno-anticorpo. A ativação do complemento pelos imunocomplexos resulta em danos disseminados por diversos mecanismos. A alteração do fluxo sanguíneo, a permeabilidade vascular e a resposta de células inflamatórias ocasionam lesões em vasos sanguíneos e órgãos, incluindo glomérulos nos rins, pequenos vasos sanguíneos na pele e no líquido sinovial das articulações. Embora a exposição inicial resulte em sintomas que se resolvem com o tempo, a exposição subsequente pode causar respostas mais sérias, podendo resultar em morte (BRAUN; ANDERSON, 2009). A reação de hipersensibilidade do tipo IV, mediada por células, também é não mediada por IgE. Contudo, é mais causada pelas reações mediadas por células T do que mediada por antígeno-anticorpo. Dois tipos dessas reações são distinguidos por diferentes mecanismos e tempos de resposta associada. Eles incluem citotoxidade direta mediada por células e reações tardias de hipersensibilidade (MENDONÇA et al., 2011; BRAUN; ANDERSON, 2009). Na toxicidade direta mediada por células, ocorrem lesões em células e tecidos como resposta direta à destruição de células e antígenos reconhecidos pelas células T CD8 citotóxicas. Estas atacam todas as células infectadas por antígenos reconhecidos, sendo prejudiciais ou não. Já as reações de hipersensibilidades tardias são mediadas por células T antígeno-específico. Essas células respondem a antígenos apresentados a elas. Geralmente essas respostas ocorrem na pele, sendo mediadas por células T CD4 e T CD8. Os antígenos que causam essas reações são pequenos, podendo penetrar na pele e causar coceira. A resposta mediada por células T ocorrem entre 24 e 72 horas, sendo esta condição chamada de dermatite de contato (BRAUN; ANDERSON, 2009). A predisposição genética, a potência antigênica de alguns alimentos e alterações no nível do intestino parecem ter um importante papel na prevalência de alergias. Estudos indicam que de 50 a 70% dos pacientes com AA possuem história familiar de alergia. Caso o pai e a mãe apresentem alergia, a probabilidade de terem filhos alérgicos é de 75% (ASBAI, 2007).

25 ALERGÊNICOS PRESENTES NO LEITE DE VACA A alergia alimentar ao leite corresponde à reação adversa às proteínas componentes do alimento, disparando os mecanismos imunológicos do organismo mediados ou não pelas IgE. A caseína corresponde à fração de proteína do leite de maior concentração (tabela 1) e possui maior incidência de sensibilização dos indivíduos, seguido da β-lactoglobulina e da α-lactalbumina (RANGEL et al., 2016). Tabela 1 - Proteínas do leite de vaca Proteína Concentração (g/l) Proteína total (% aprox.) Caseínas αs caseínas αs α β caseína k caseína y caseína Proteínas do soro β lactoglobulina α lactoalbumina 1-1,5 4 Proteases peptonas 0,6-1,8 4 Proteínas do sangue Soro albumina 0,1 0,4 1 Imunoglobulinas 0,6 1,0 2 Fonte: BORDIGNON, Apesar de serem alimentos construtores e o organismo tenha a capacidade de digeri-las, as proteínas do leite por vezes não são reconhecidas pelo sistema imune, provocando assim o desenvolvimento de alergias. Esta é diagnosticada como alergia à proteína do leite de vaca, acarretando a necessidade de terapia nutricional (GASPARIN, 2010). 3.3 PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA DA ALERGIA ÀS PROTEÍNAS DO LEITE DE VACA O leite de vaca é um dos alimentos com maior prevalência de reações mediadas por IgE. De acordo com estudos populacionais, a incidência da alergia alimentar depende da área geográfica e da idade do paciente (GRAY et al., 2015). Existem dois dados para a prevalência da alergia alimentar na população. A auto-relatada que é de 3% a 35% e a confirmada por testes específicos que varia de

26 25 6% a 8% da população. As estimativas para a prevalência de alergia aos alimentos em estudos europeus são em torno de 6% para o leite, e após exames de confirmação este índice reduziu a 0,6% (SANTALHA et al., 2013). Na literatura existem poucos dados que relatem a prevalência das alergias na idade adulta, sendo relacionada à fase infantil e pela cura antes do envelhecimento do indivíduo. Entretanto, estudos recentes mostram que aproximadamente 5% dos adultos possuem alergias a algum alimento (SICHERER; SAMPSON, 2014). A história familiar de doença atópica diagnosticada é considerada um dos fatores mais importantes no risco de desenvolvimento de alergias alimentares. No desenvolvimento de doença alérgica, o risco para a população geral é de 15% a 20%. Se um dos pais ou irmãos apresentarem doença alérgica esse risco aumenta para 50%, e se ambos os pais forem alérgicos o risco é 70% (SAMI et al., 2008). 3.4 SINTOMAS, DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E PREVENÇÃO Sintomas da alergia às proteínas do leite de vaca A APLV geralmente é transitória. A tolerância adquire-se habitualmente até ao terceiro ano de vida, sendo que 25% das crianças desenvolvem tolerância antes dos 12 meses, 50% antes dos dois anos e 85% são tolerantes antes dos três anos de vida. Ainda, 15% dos indivíduos afetados pela APLV IgE-mediada tem alergia persistente até os oito anos e os acometidos por reações não IgE mediada adquirem tolerância mais cedo. Os indicadores de persistência mais prolongada de intolerância são a alta sensibilização à caseína, existência de sensibilizações concomitantes e a persistência de intolerância aos cinco anos (CALDEIRA et al., 2011). A severidade das reações alérgicas varia de acordo com a quantidade de alimento ingerido, ingestão de outros alimentos concomitantemente e o modo de preparação da comida. Também podendo ser influenciada pela idade do paciente e rapidez da absorção do alérgeno, bem como presença de outras comorbidades, como asma e dermatite atópica (MONTE, 2015).

27 26 A anafilaxia induzida por alimentos, a síndrome de alergia oral, a hipersensibilidade GI imediata e a anafilaxia induzida por exercícios físicos são reações imunes IgE-mediadas (MAHAN; SWIFT, 2012). Segundo Ferreira et al. (2014), no estudo realizado em crianças menores de dois anos expostas ao leite como complemento da amamentação, 95,5% destas apresentaram sintomas de reações alérgicas mediadas por IgE cutâneas, incluindo urticária, angioedema nos lábios e na face, prurido, dermatite atópica. Além disto, 54,6% apresentaram reações gastrintestinais e 27,3% sintomas respiratórios. De acordo com os autores, há um padrão no início dos sintomas que se manifestam no primeiro dia de contato com alimento, com maior tempo de início de reação em 30 minutos. Os sintomas gastrointestinais são: dor abdominal, náuseas, vômitos, diarreias ou constipação, sangramento gastrointestinal, enteropatia perdedora de proteínas, prurido oral e faríngeo, cólicas. No sistema respiratório os sintomas são: rinite, asma brônquica, tosse crônica, edema de laringe, doença respiratória induzida pelo leite (síndrome de Heiner), estreitamento das vias respiratórias causando dificuldade respiratória, prurido nasal, congestão nasal. Os sintomas cutâneos são: urticária, angioedema, eczema, eritema (inflamação da pele), prurido e ondas de calor. Os sintomas sistêmicos são anafilaxia, hipotensão arterial e disritmias (FERREIRA et al., 2014; MAHAN; SWIFT, 2012). As condições com possível componente alérgico são a síndrome do intestino irritável, síndrome da fadiga crônica, déficit de atenção e distúrbios de hiperatividade, otite média, transtornos psiquiátricos, distúrbios neurológicos, fibromialgia e enxaqueca (MAHAN; SWIFT, 2012) Diagnóstico da alergia às proteínas do leite de vaca O diagnóstico da APLV deve ser realizado com muita atenção para evitar restrições alimentares desnecessárias e consequentemente o comprometimento nutricional (SOUZA; ROSÁRIO, 2017). Além disto, auxilia no direcionamento do tratamento, através da restrição do alimento alergênico (VIEIRA, 2015; CORTEZ, 2007). O diagnóstico de APLV se inicia com a história clínica detalhada, sendo este o mais importante, no qual deve incidir sobre os hábitos dietéticos e possíveis

28 27 alergênicos, tempo e cronicidade dos sintomas e a severidade dos mesmos. Além disso, deve-se realizar um exame físico completo, pois apesar de não ser de muito auxilio, a não ser que esteja nos períodos de crise alérgica, pode haver coexistência de rinite alérgica e dermatite atópica. É também necessário abordar a história familiar, bem como, a presença de outras doenças alérgicas, uma vez que a associação destas com a APLV em crianças são muito frequentes (BOYCE et al., 2010; MONTE, 2015). O diagnóstico também pode ser realizado por meio do teste de desencadeamento com a proteína suspeita, e nos pacientes com alergia mediada por IgE, podem ser usados os testes cutâneos e testes sorológicos para IgE específica (BOYCE et al., 2010; MONTE, 2015). Nos exames imunológicos, como o teste cutâneo de hipersensibilidade Imediata, medem-se as IgE específicas ligadas às células da pele. É um dos testes mais comumente utilizados sendo apropriado para antígenos inalados e ingeridos. As vantagens deste teste são a segurança, a simplicidade, a rapidez e o baixo custo. Este exame pode ser realizado em consultórios médicos e centros hospitalares, devendo ser executado por um profissional de saúde bem treinado (RAMOS et al., 2013). Para a realização do teste cutâneo, é imprescindível o uso de extratos padronizados. No lado anterior do antebraço do paciente, o examinador faz pequenas marcas com caneta identificando qual alérgeno está sendo testado, então, ao lado das marcações, a pele é perfurada e insere-se um alérgeno alimentar sob a pele, em contato com os alérgenos IgE específicos, que são ligados à superfície dos mastócitos cutâneos. São exames mais baratos, e fornecem resultados dentro de 15 a 30 minutos. A comparação com o controle positivo (histamina) e o controle negativo, geralmente o soluto utilizado para o antígeno ou soro fisiológico, fornece parâmetros imprescindíveis para leituras precisas. Ainda, todos os testes cutâneos de hipersensibilidade imediata são comparados com as pápulas-controle. Quando as pápulas de exame forem 3 mm maiores do que o controle negativo normalmente o resultado é positivo (MAHAN; SWIFT, 2012; RAMOS et al., 2013). Porém, pode haver erros com o teste cutâneo, como por exemplo, a quantidade reduzida de extratos padronizados disponíveis para o uso clínico e a instabilidade de muitos alérgenos alimentares. Isso pode ser resolvido com a

29 28 utilização de alérgenos in natura aplicado na pele dos pacientes (RAMOS et al., 2013). Outro exame de detecção é o teste de provocação alimentar oral, considerado o método mais confiável para diagnosticar alergia alimentar. É realizado em um serviço de saúde, quando os sintomas desapareceram. Isto significa que o indivíduo deve realizar uma dieta de exclusão do alimento suspeito e descontinuar o uso de medicamentos, para que os mesmos não interfiram no resultado. Cada alimento deve ser testado individualmente, em diferentes dias, enquanto o indivíduo é observado com muito cuidado para a recorrência dos sintomas (MAHAN; SWIFT, 2012; RAMOS et al., 2013). Devem-se administrar quantidades crescentes do alimento alergênico a cada 15 a 60 minutos, até haver uma resposta convincente, sem envolver o risco de vida do paciente (MAHAN; SWIFT, 2012). Esse teste consiste em três tipos de provocação alimentar, sendo eles o teste de provocação oral aberta, que fornece o alimento abertamente, com o conhecimento do paciente, familiares e médico, sendo o indivíduo observado por cerca de uma a duas horas. Este, porém, tem maior potencial de erro (MAHAN; SWIFT, 2012). Já provocação alimentar simples-cego e controlado por placebo é de conhecimento apenas do profissional, onde o alimento é encoberto do paciente com ao menos um placebo. Neste caso o cheiro, odor, textura e aparência devem ser mascaradas, para que o indivíduo não reconheça se está ingerindo o alimento alergênico ou o placebo (MAHAN; SWIFT, 2012). O teste de provocação alimentar duplo-cego e controlado por placebo (TPADCCP), a amostra é apresentada com um a três placebos e nenhuma das partes têm conhecimento sobre o que está sendo testado, ficando a cargo de outro profissional de saúde que pertence à equipe, mas que não possui contato direto com o paciente, para que não haja influência (MAHAN; SWIFT, 2012; RAMOS et al., 2013). O teste de provocação oral duplo-cego e placebo-controlado é o padrão-ouro para o diagnóstico de alergia alimentar (FILHO et al., 2014). Para o diagnóstico de APLV deve-se administrar a proteína do leite de vaca e/ou placebo, em dosagens crescentes e intervalos regulares, sempre havendo a observação de possíveis reações. A realização do TPDCPC requer equipe de profissionais altamente treinados, tais como, enfermeiras, nutricionistas e médicos

30 29 para atender uma possível anafilaxia. O ambiente de realização deve ser ambulatorial ou hospitalar, e equipado com recursos necessários como o acesso venoso, unidade ressuscitadora, epinefrina, etc. Ainda, para a realização deste teste, os indivíduos devem estar com restrição do leite de vaca por pelo menos duas semanas (FILHO et al., 2014). Sua utilização é limitada na prática clínica, devido seu custo, tempo necessário para sua realização e as chances de reações anafiláticas (SOUZA; ROSÁRIO, 2017; RAMOS et al., 2013). Assim sendo, o teste de provocação oral aberta é o mais utilizado, e pode ser descrito pela administração do alimento duas semanas após a sua exclusão e observação da reação. No caso de IgE-mediado deve-se esperar por aproximadamente oito semanas sem o uso do leite, para então expor novamente o paciente. Diante disso, quando não houver reações, o diagnóstico de alergia será eliminado (SOUZA; ROSÁRIO, 2017). Se, no entanto, o teste der positivo, o mesmo deverá ser repetido de duas a três vezes ou realizado o teste de provocação oral duplo-cego para confirmação da alergia. Neste, o leite deve ser ofertado em forma liofilizada em doses gradativas, 6 a 10 gramas de alimento seco ou 80 ml de alimento líquido misturado a um alimento mascarado que o indivíduo suporte. Os indivíduos que apresentarem uma resposta positiva ao teste de provocação deverão receber os medicamentos necessários para interromper os sintomas, e ficar em observação por uma a duas horas adicionais. E os indivíduos que apresentarem uma resposta negativa ao teste também deverão ficar em observação adicional de uma a duas horas, pois a reação adversa pode ocorrer mais tarde do que o esperado (MAHAN; SWIFT, 2012). Ao final do teste, se o paciente não apresentar reações, o alimento é oferecido de forma aberta (SOUZA; ROSÁRIO, 2017). Quadro 2- Método de escolha para protocolos científicos Teste de provocação alimentar Duplo-Cego e controlado por placebo (TPADCCP) Testes abertos com leite Para reações tardias ou sintomas crônicos; Mandatório para sintomas subjetivos; Após teste aberto de resultado duvidoso. Para avaliar sintomas imediatos em reações por IgE; Quando é provável teste aberto ser negativo (neste caso considerar primeiro o teste com placebo); Após TPADCCP negativo. Fonte: SOUZA e ROSÁRIO, 2017.

31 30 Um novo método de avaliação vem ganhando destaque nos últimos anos chama-se microarray. Este teste possibilita mapear os epítopos, com quantidades mínimas de soro, tornando o diagnóstico de alergia alimentar mais preciso. Nos pacientes com APLV a presença de positividade a algum epítopo da caseína está intensamente relacionada com alergia persistente (SOUZA; ROSÁRIO, 2017). Os exames para diagnosticar as reações adversas a alimentos e identificar resposta imune não devem ser usados isoladamente, mas sim, juntamente com a história clínica, exame físico e avaliação nutricional (MAHAN; SWIFT, 2012) Prevenção e tratamento da alergia às proteínas do leite de vaca O aleitamento materno fornece todos os nutrientes necessários para o recém-nascido, sendo de grande importância para o crescimento e desenvolvimento do indivíduo, além de proteger de várias doenças. Portanto, é essencial que estes sejam alimentados durante os primeiros seis meses exclusivamente com o leite materno. Porém, no mundo, isso acontece com menos de um em cada três bebês, e apesar de haver inúmeros programas de incentivo para a amamentação, ainda existem motivos que levam as mães a não amamentarem (OLIVEIRA, 2014). O aleitamento materno diminui a incidência de diarréia, botulismo, alergias, doenças infecciosas e outras doenças. Apesar desses pontos positivos, muitas mães iniciam o uso de outros alimentos antes dos seis meses de idade. A utilização destes, principalmente o leite de vaca, pode provocar alergias ou lesões no intestino do lactente (PASSANHA, 2010). Após os seis meses de idade pode-se iniciar a introdução de outros alimentos juntamente com a complementação do leite materno até os dois anos ou mais, como preconizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (BRASIL, 2013). Estudos apontam que a amamentação exclusiva nos primeiros meses de vida diminui o risco de alergia à proteína do leite de vaca, de dermatite atópica e de outros tipos de alergias, incluindo asma e sibilos recorrentes. Portanto, retardar a introdução de outros alimentos na dieta da criança pode prevenir o aparecimento de alergias, principalmente naquelas com histórico familiar positivo para essas doenças. A exposição a pequenas doses de leite de vaca nos primeiros dias de vida parece

32 31 aumentar o risco de alergia ao leite de vaca. Por isso é importante evitar o uso desnecessário de fórmulas lácteas nas maternidades (JUNIOR et al., 2009). Além disto, a exposição ao leite de vaca antes dos quatro meses é considerada um importante determinante para o desenvolvimento de Diabetes mellitus tipo 1, podendo aumentar o risco de seu aparecimento em 50%. Estima-se que 30% dos casos poderiam ser prevenidos se 90% das crianças até três meses não recebessem leite de vaca (JUNIOR et al.; MACYEL et al.; VIEIRA 2009). No Brasil há uma baixa prevalência do aleitamento materno exclusivo sendo necessário elaborar novas abordagens, valorizando as ações de promoção, proteção e apoio a pratica da amamentação (PEREIRA et al., 2010). A sensibilidade ao leite materno é rara, porém tem sido relatada. Os alérgenos da dieta da mãe tais como o leite de vaca, ovos e amendoim, podem passar para o leite materno, causando sensibilização e, posteriormente provocar uma reação alérgica na criança em amamentação exclusiva (MAHAN; SWIFT, 2012). A partir do diagnóstico da doença, O tratamento dietoterápico da APLV se baseia na dieta de exclusão total do leite de vaca e seus derivados, além de alimentos que possam conter os alérgenos (FILHO et al., 2016; PINTO et al., 2015). A prescrição da dieta de exclusão deve ser feita com muita atenção, uma vez que, pode resultar em efeitos colaterais importantes. Dietas de exclusão podem resultar em desnutrição e mau hábito alimentar (FILHO et al., 2016). Ainda, na dieta de exclusão das proteínas do leite de vaca deve-se haver atenção especial quanto à ingestão de cálcio e de outros nutrientes, principalmente após os 12 meses de vida (MORAIS et al., 2013). Portanto, o sucesso deste tratamento depende da capacidade do paciente e/ou responsável em identificar e eliminar os alérgenos da dieta e ao mesmo tempo, ter uma alimentação adequada. Para isso, é indispensável que os pais ou responsáveis sejam orientados em relação a termos que podem significar a palavra leite nos rótulos, em decorrência das inúmeras denominações utilizadas, tais como a caseína, alfa-lactoalbumina e beta-lactoglobulina etc. A dificuldade que o paciente possui no entendimento e interpretação dos rótulos dificulta o tratamento podendo levá-lo ao consumo de alimentos inadequados à sua patologia (PINTO et al., 2015). Para o tratamento de emergência, é utilizado à adrenalina auto-injetável, que foi introduzida pela primeira vez por volta de Esta fornece com precisão uma

33 32 dose fixa de adrenalina intramuscular e deve ser de fácil manejo, a fim de injetar em quantidade suficiente na circulação sistêmica (PINTO et al., 2015). Os medicamentos anti-histamínicos, corticosteróides e broncodilatadores constituem o tratamento de segunda linha e não deve em nenhuma hipótese substituir o uso da adrenalina (SOUZA; ROSÁRIO, 2017) Para pacientes que apresentam história prévia de anafilaxia é recomendado que transportem sempre consigo a adrenalina auto-injetável para o tratamento rápido. Porém, essa medida é pouco utilizada, uma vez que os médicos se sentem receosos com o uso desta droga, não prestando os devidos esclarecimentos para os pacientes (SOUZA et al., 2017). 3.5 COMPOSIÇÃO DO LEITE DE VACA O leite é um produto nutritivo, que contém carboidratos, proteínas e lipídeos (ABATH, 2013). Além disso, possui todos os aminoácidos essenciais, sendo, portanto, fonte de proteína de alta qualidade. A proteína do leite tem a capacidade de complementar alimentos que são deficientes de proteína lisina, como por exemplo, o trigo e o milho (MANN; TRUSWELL, 2009; ABATH, 2013). Dentre as proteínas do leite de vaca, 20% são representadas por proteínas do soro e 80% por caseína (TRAHMS; MCKEAN, 2012). Aproximadamente 25% da gordura presente no leite são monoinsaturadas e o restante de gorduras saturadas. Estas fornecem cerca de 50% da energia do leite de vaca integral (TRAHMS; MCKEAN, 2012). A fração dos lipídios é a que mais sofre mudanças no leite, conforme a variação da dieta e o estágio de lactação do animal (ABATH, 2013). Ainda, a gordura do leite possui vitaminas lipossolúveis, ácido rumênico (ácido linoléico conjugado cis-9 e trans-11), ácido vacênico, esfingolipídeos e ácido butírico. Normalmente o leite integral possui 3,8% de gordura, o semidesnatado 1,4% e o desnatado menos de 0,1% de gordura (MANN; TRUSWELL, 2009). O carboidrato do leite é a lactose, um dissacarídeo que é o principal açúcar do leite (CUMMINGS; MANN, 2009). O leite de vaca contém quantidades significativas de vitaminas, em especial a vitamina B12, vitaminas do complexo B, riboflavina, folato e, se o leite for integral, vitamina A. Além disso, possui quantidades mínimas de vitamina D e vitamina C

34 33 (MANN; TRUSWELL, 2009; TRAHMS; MCKEAN, 2012). Os leites desnatados têm praticamente toda a sua gordura removida, portanto, não possui as vitaminas lipossolúveis A ou D (MANN; TRUSWELL, 2009). O leite e seus derivados são as fontes mais ricas de cálcio nas dietas ocidentais, pois têm alto teor deste mineral por porção e este é altamente biodisponível. São poucos os alimentos que fornecem a mesma quantidade de cálcio que os laticínios. Além disso, o leite possui inúmeros minerais, tais como, o fósforo, magnésio, potássio, zinco, selênio, sódio e iodo, porém o teor de ferro é baixo. Ainda, o leite possui 90% da sua composição de água, sendo proveitoso para a reidratação (MANN; TRUSWELL, 2009). Conforme tabela 2 abaixo, segue a composição do leite de vaca e dos derivados do leite por porção. Tabela 2 - Composição nutricional do leite de vaca e dos derivados do leite por porção Leite Integral (250 ml) Leite semidesnatado (250 ml) Leite desnatado (250 ml) Queijo cheddar (40g) Iogurte de morango com baixo teor de gordura (200g) Energia (kj) Proteína (g) 8,3 9,8 9,0 10,1 9,8 Gordura (g) 9,5 3,5 0,3 13,5 1,8 Carboidrato (g) 11,8 13,3 12,5 0,0 29,0 Vitamina A (µg) (ER) 120,8 36, ,6 16,0 Riboflavina (mg) 0,5 0,5 0,5 0,2 0,6 Cálcio (mg) ER = equivalente de retinol Fonte: Australian Dairy Corporation, Portanto, a retirada de leite de vaca e derivados da dieta pode acarretar em deficiências do mineral principalmente se não forem substituídos por outras fontes de cálcio (ALMEIDA et al., 2011). Para garantir a disponibilidade de minerais presentes no leite aos indivíduos portadores de APLV, é importante que outros alimentos ricos em micronutrientes, sejam incorporados na dieta (DUNKER et al., 2014). O leite de vaca e seus derivados são as principais fontes de cálcio, portanto são indispensáveis para alcançar as recomendações por faixa etária, em especial para as crianças, adolescente e gestante, que é quando ocorre um aumento da necessidade para garantir uma boa formação óssea. A ausência de leite e derivados de uma alimentação implica em uma diminuição da ingestão de cálcio, o que pode comprometer a formação e ou manutenção da massa óssea (SHILS; MOSH, 2002).

35 34 O cálcio é um nutriente importante para inúmeras funções biológicas, tais como, a contração muscular, mitose, coagulação sanguínea, transmissão do impulso nervoso ou sináptico e o suporte estrutural do esqueleto. Muitos estudos têm observado que uma ingestão adequada de cálcio nas faixas de maior necessidade previne doenças como: osteoporose, hipertensão arterial, obesidade e câncer de cólon (PEREIRA et al., 2009) Substitutos do leite de vaca Apesar de a indústria utilizar alguns tratamentos corriqueiros na produção láctea para contribuir com a redução da alergenicidade às proteínas do leite de vaca, é recomendado que nos casos em que as manifestações clínicas são mediadas por IgE, seja realizada a substituição do leite de vaca na dieta (ALLEN et al., 2009). Desta forma, a substituição deverá ser baseada na opção de uma fonte nutricional adequada e que apresente pouca ou nenhuma reatividade cruzada com as proteínas do leite de vaca (SEIDMAN; SINGER, 2003). Uma alimentação adequada e balanceada é aquela que atende às necessidades nutricionais do indivíduo. Portanto, a dieta deve incluir alimentos e/ou preparações culinárias que disponibilizem energia e todos os nutrientes nas quantidades e proporções suficientes (PHILIPPI, 2014). O leite e seus derivados, como o queijo e iogurte, compõe um grupo da Pirâmide dos Alimentos que se localiza no mesmo nível das carnes, ovos, feijões e oleaginosas. Estes alimentos são compostos principalmente por proteínas de alto valor biológico e nutrientes essenciais como o cálcio, fósforo, vitaminas A, D, B2 e biotina (DUNKER et al., 2014). Os substitutos de origem vegetal para o leite são, comumente, as bebidas a base de extratos vegetais, tais como, soja, arroz, milho, castanha etc., conhecidos também como leites vegetais. Essas bebidas são utilizadas em casos de alergia à proteína do leite de vaca ou de intolerância à lactose (FOURREAU, 2012). O produto mais disseminado como substituto vegano do queijo, no mercado brasileiro, é o tofu. O tofu se encaixa na categoria de produtos estabelecido pela Anvisa como Alimento com soja (TAFFAREL, 2012). De acordo com a pesquisa Brasil Foods Trend 2020 (2010), realizada pela FIESP em parceria com o IBOPE, 25% dos consumidores que responderam à

36 35 pesquisa citaram queijos como produto que mais chama sua atenção quando lançado no mercado. Para garantir a disponibilidade de minerais presentes no leite aos indivíduos portadores de APLV, é importante que outros alimentos ricos em micronutrientes, sejam incorporados na dieta. Dentre os principais minerais presentes no leite e derivados, destacam-se o cálcio, também encontrado na semente de gergelim (DUNKER et al., 2014), o potássio, também encontrado nas frutas, legumes e verduras e o magnésio, presente em maiores quantidades nas verduras como a acelga e espinafre, em algumas sementes como de girassol e abóbora, e nas oleaginosas, como amêndoa e castanha-do-brasil (PHILIPPI et al., 2014). Atualmente, não existem informações disponíveis sobre um substituto eficaz que possa ser utilizado com o objetivo de reduzir os efeitos alérgicos às proteínas do leite de vaca ou ser utilizado como um substituto a este, e que atenda as mesmas condições nutricionais. Neste sentido, é de responsabilidade dos profissionais da área da saúde escolher a melhor forma para substituir o leite de vaca e seus derivados, sem que haja complicações ou deficiências nutricionais para o indivíduo (DRUNKLER et al., 2010). Os indivíduos que não ingerem leite de vaca e seus derivados necessitam da atenção de um profissional nutricionista, para que a ingestão diária de cálcio seja adequada, garantindo o fornecimento por meio de outras fontes alimentares. Quando não possível, a suplementação deve ser considerada (ALMEIDA et al., 2011). Necessitam ainda de uma opção de alimento que satisfaça, não só suas necessidades nutricionais, como suas necessidades sensoriais, pois muitas vezes estes indivíduos sofrem por não poderem ingerir alguns alimentos de desejo. No estudo feito por Taffarel et al. (2012) com 268 respondentes com algum nível de restrição ao consumo de leite e derivados, os autores identificaram que 89% destes sentia falta de substitutos de queijos e requeijões. 3.6 REGULAMENTAÇÃO O controle de alimentos alergênicos tem sido objeto de políticas públicas, regulamentação e normalização em diversos países. No âmbito da indústria de alimentos, desde 1990 programas de controle de alergênicos vem sendo

37 36 desenvolvidos e a inspeção visual tornou-se o padrão para a avaliação da eficácia de limpeza dos equipamentos que são compartilhados (CRIOLLO, 2016). Diante disso, os indivíduos que estão propensos a desenvolver reações adversas graves a determinados alimentos têm procurado cada vez mais informações sobre os alimentos que consomem. Na maior parte dos casos, a única opção possível para impedir o aparecimento de reações adversas é limitar o consumo de alimentos que causam as alergias. Sendo assim, de suma importância haver rótulos com informações claras e legíveis sobre a composição dos alimentos, que propiciem aos consumidores com alergia que identifiquem a presença de componentes causadores de complicações clínicas e assim evitar seu consumo (CRIOLLO, 2016). No contexto brasileiro, devido à ausência de estudos nacionais sobre o tema e do aumento de casos de alergias alimentares, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) apresentou, em 2011, uma proposta no âmbito do Mercosul, que incluía regras específicas para a declaração de ingredientes alergênicos na rotulagem dos alimentos (CRIOLLO, 2016). Segundo a decisão da ANVISA, os fabricantes de alimentos deverão fazer a rotulagem obrigatória. De acordo coma RDC 26/2015, que abrange alimentos e bebidas, os rótulos deverão informar a existência de 17 alimentos alergênicos, sendo eles o trigo (centeio, cevada, aveia e suas estirpes hibridizadas), crustáceos, ovos, peixes, amendoim, soja, leite de todos os mamíferos, amêndoa, avelã, castanha de caju, castanha do Pará, macadâmia, nozes, pecã, pistaches, pinoli, castanhas e látex natural. Portanto, os derivados desses produtos devem conter informações como, por exemplo, Alérgicos: Contém (nomes comuns dos alimentos que causam alergias alimentares), Alérgicos: Contém derivados de (nomes comuns dos alimentos que causam alergias alimentares) ou Alérgicos: Contém (nomes comuns dos alimentos que causam alergias alimentares) e derivados (BRASIL, 2015). Já nos casos em que não for possível garantir a ausência de contaminação cruzada dos alimentos, ou seja, que é a presença de qualquer alérgeno alimentar não adicionado intencionalmente, como no caso de produção ou manipulação, o rótulo deve constara declaração Alérgicos: Pode conter (nomes comuns dos alimentos que causam alergias alimentares) (BRASIL, 2015).

38 37 As informações sobre os alergênicos deverão estar dispostas abaixo da lista de ingredientes, em letras maiúsculas e com cor em destaque em relação à embalagem. No caso da presença direta do ingrediente alergênico no alimento, o mesmo deverá estar listado após a palavra contém (ASBAI, 2016). As indústrias muitas vezes utilizam os mesmos equipamentos para a produção de vários alimentos, diante disso, é comum que frações de alguns ingredientes apareçam de forma involuntária em um produto diferente que passará logo depois pelo mesmo equipamento. Devendo ser declarado no rótulo pode conter traços de (ASBAI, 2016). Diante do exposto e da importância da garantia da oferta de produtos não alergênicos para indivíduos portadores de APLV, sugere-se o desenvolvimento de um produto adequado a estes indivíduos, de boa aceitação e que possa suprir parte das necessidades diárias de nutrientes destes.

39 38 4 METODOLOGIA O presente trabalho procurou caracterizar a alergia à proteína do leite de vaca (APLV) e Intolerância a lactose, determinando suas prevalências no Brasil, as formas de controle e o tratamento dietoterápico, com vistas à prevenção primária de reações adversas a alimentos. Além disso, foram pesquisados os nutrientes disponíveis no leite de vaca. E a partir deste estudo preliminar desenvolveu-se um produto que pudesse atender às necessidades desses indivíduos que apresentam restrição ao consumo do leite de vaca, buscando também uma boa aceitação do mesmo. O método de pesquisa é de caráter experimental não randomizado, com enfoque quantitativo e qualitativo, tendo como objeto de estudo os indivíduos que possuem alergia à proteína do leite de vaca (APLV) ou intolerância à lactose. O produto vegetal substituto do queijo foi desenvolvido no laboratório de técnica dietética do Centro Universitário Católica de Santa Catarina em Joinville, espaço que atende todas as normas da vigilância sanitária para produção alimentícia segura. A manipulação de alimentos se deu de acordo com as boas práticas de fabricação determinadas pela ANVISA, através da Resolução RDC nº 216, de 15 de setembro de O desenvolvimento do produto foi realizado durante os meses de setembro e outubro de Os insumos necessários foram comprados em um mercado próximo ao local de produção, no município de Joinville/SC, garantindo a utilização de não alergênicos. Durante o processo de desenvolvimento do produto, todos os ingredientes foram pesados e para isso utilizou-se a balança da marca Toledo 127V (GLUTTY MAX), com carga máxima de 3 Kg X 1 gramas e carga mínima de 25 gramas. Os ingredientes utilizados para o desenvolvimento do produto foram: feijão branco, abóbora moranga, aipim, sementes de gergelim e girassol, ágar ágar, sal e aroma de queijo. O aroma utilizado não possui glúten, lactose e ingredientes de origem animal. Foram escolhidos estes produtos, pois esses possuem nutrientes semelhantes aos nutrientes do leite de vaca. Para isso, foi utilizado a Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (TACO), onde foi escolhido cada ingrediente para o desenvolvimento do produto.

40 39 Para o preparo do produto, o feijão branco foi deixado de molho por 10 horas, com descarte da água de remolho e cocção em panela de pressão por 30 minutos. O aipim foi cortado em cubos de aproximadamente 2 cm, e cozido panela de pressão por 10 minutos. A abóbora foi cozida inteira, com casca e sem sementes, em forno micro-ondas por 16 minutos em potência alta. As sementes de gergelim e girassol foram processadas no liquidificador com 500 ml da água do cozimento do feijão branco e do aipim, até homogeneização total. O feijão branco, a abóbora e o aipim foram passados na peneira, e em seguida foram processados no liquidificador juntamente com o líquido das sementes, até ficar homogêneo. Foi adicionada à goma ágar ágar, a outra metade da água do cozimento do feijão branco e do aipim, misturando a frio até dissolver e, em seguida, levando-a ao fogo até dissolução total. O gel formado foi então incorporado à massa vegetal, finalizando a produção com incorporação de sal e aroma. A massa foi colocada em formas individuais em porções de 50 g, e levada para resfriamento em resfriador. Após o resfriamento de 24 horas, o produto foi embalado em embalagem plástica nylon poli, livre de Bisfenol A, com espessura de 0,12mm e tamanho 10 x 15 cm, lacrado com seladora térmica, seguindo as normas da Resolução RDC nº 91, de 11 de maio de 2001, que aprova o Regulamento Técnico Critérios Gerais e Classificação de Materiais para Embalagens e Equipamentos em Contato com Alimentos, rotulado e armazenado sob refrigeração, à temperatura de 5ºC, até o momento da distribuição. Foram informados no rótulo do produto os ingredientes utilizados, a data limite para seu consumo, até três dias após a fabricação, e a correta forma de armazenamento, sob refrigeração inferior a 5ºC, conforme determinado na Resolução RDC nº 216, de 15 de setembro de Para o teste de aceitação do produto, foi realizada análise sensorial afetiva com grupo de provadores não treinados, selecionados a partir de critérios de inclusão e exclusão.

41 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO Os avaliadores foram contatados por meio de solicitação de participação voluntária via rede social e aplicativo de mensagem, no período de junho a outubro de Foram recrutados 68 indivíduos para a análise sensorial, porém apenas 29 assinaram o termo de compromisso livre e esclarecido. Portanto, a pesquisa foi encaminhada com esses 29 indivíduos que atendiam aos critérios de inclusão e exclusão especificados. Fizeram parte da amostra, indivíduos maiores de 18 anos que apresentam alergia à proteína do leite de vaca e/ou intolerância à lactose auto-referidas, dos gêneros masculino e feminino, residentes da cidade de Joinville/SC. Os indivíduos foram informados sobre a realização da pesquisa e assinaram o TCLE declarando sua decisão autônoma de participação na pesquisa. Foram excluídos da pesquisa indivíduos que não apresentam a alergia em questão ou intolerância à lactose, e que eram menores de 18 anos, bem como indivíduos que não aceitaram participar da pesquisa e não assinaram o TCLE. Optou-se pela realização do teste de consumo doméstico, para que a degustação pudesse se aproximar das reais condições de uso do produto. As amostras foram entregues aos provadores em sua residência ou local de trabalho, sendo o transporte realizado em caixas térmicas com gelo em gel reutilizável, garantindo assim a temperatura adequada de armazenamento durante esta etapa do processo. Após 72 horas da entrega da amostra, as fichas de avaliação (figuras 2 e 3) foram coletadas devidamente preenchidas. 4.2 ANÁLISE SENSORIAL AFETIVA Para determinar a aceitação do produto foi realizada uma análise sensorial afetiva, com grupo de provadores não treinados formado por indivíduos adultos que possuem alergia à proteína do leite de vaca ou intolerância à lactose, moradores de Joinville, SC. A seleção dos indivíduos foi por meio de amostragem não probabilística e o tamanho da amostra foi de 29 provadores. Estes foram convidados a participar da pesquisa e aos mesmos foram entregues Termos de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (apêndice A), para

42 41 elucidar os objetivos, metodologia e resultados esperados da pesquisa, permitindo que estes tomassem uma decisão autônoma sobre a sua participação nesta. Para a avaliação da aceitação do produto foi realizado um painel sensorial afetivo de acordo com a metodologia proposta pelo Instituto Adolfo Lutz (2008) Teste de Aceitação Foi utilizado o teste de aceitação por escala hedônica (estruturada verbal, numérica, bipolar, de cinco pontos), no qual o indivíduo expressa o grau de gostar ou não de um produto, de forma globalizada. As amostras apresentadas aos indivíduos foram avaliadas por meio da escala pré-definida para adultos (Figura 2), sendo que os termos definidos se estabeleceram entre adorei e detestei contendo um ponto intermediário com o termo indiferente. As amostras foram apresentadas aos indivíduos e os mesmos avaliaram o quanto gostaram ou desgostaram do produto, descrevendo na ficha avaliativa a sua opinião. Os dados coletados foram avaliados estatisticamente pela análise do teste não paramétrico de Mann-Whitney (Wilcoxon rank-sum test), com a utilização do programa software BioEstat versão 5.3. Figura 2 - Teste de Aceitação por Escala Hedônica para adultos TESTE DE ACEITAÇÃO Gênero: Idade: Prove a amostra e assinale apenas 01 opção, se você gostou ou desgostou do produto. ( 5 ) Adorei ( 4 ) Gostei ( 3 ) Indiferente ( 2 ) Não gostei ( 1 ) Detestei ( ) Comentários: Fonte: INSTITUTO ADOLFO LUTZ, 2008.

43 Teste de Atitude ou Intenção Para avaliar a intenção de compra do produto, foi utilizado o teste de escala de atitude ou de intenção (estruturada verbal, numérica, bipolar, cinco pontos), através do qual o indivíduo expressa sua vontade em consumir, adquirir ou comprar, um produto que lhe é oferecido. As amostras apresentadas aos indivíduos foram avaliadas por meio da escala pré-definida (Figura 3). Os termos definidos se estabeleceram entre nunca comeria a comeria sempre e, no ponto intermediário comeria ocasionalmente. Além disso, foi definido um padrão de consumo para o teste de atitude ou intenção de compra, variando entre quase todo dia e nunca (INSTITUTO ADOLFO LUTZ, 2008). Figura 3 - Teste de Intenção de Compra TESTE DE ATITUDE OU INTENÇÃO Gênero: Idade: Prove a amostra e assinale apenas 01 opção, de acordo com sua intenção de consumo. ( 5 ) Comeria sempre(quase todo dia) (4 ) Comeria frequentemente (3-4 vezes por semana) ( 3 ) Comeria ocasionalmente (1-2 vezes por semana) ( 2 ) Comeria raramente (1 vez por mês ou menos) ( 1 ) Nunca comeria (Nunca) ( ) Comentários: Fonte: INSTITUTO ADOLFO LUTZ, Os dados coletados foram analisados estatisticamente pelo teste de Mann- Whitney (Wilcoxon rank-sum test). A aceitação ao produto e sua intenção de compra foram então correlacionadas com a idade do provador e gênero do mesmo, e, analisados a partir do teste para o coeficiente de correlação de Spearman (não paramétrico), no qual têm o intuito de verificar se existe correlação entre essas variáveis, com a utilização do programa software BioEstat versão 5.3.

44 43 O teste de Wilcoxon é indicado para comparação de dois grupos não pareados para se verificar se pertencem ou não à mesma população e para comparar tendências centrais de duas amostras independentes de tamanhos iguais. Esse teste é indicado para amostras pequenas (CARMO, 2017). 4.3 ANÁLISE DA COMPOSIÇÃO NUTRICIONAL Foi elaborada uma tabela com as informações nutricionais do produto desenvolvido, sendo 30 gramas o tamanho de sua porção, como descrito no Manual de Orientação às Indústrias de Alimentos da ANVISA (2005), e da resolução RDC nº 359 e RDC nº 360 de 23 de dezembro de Para a determinação da composição nutricional do produto elaborado foi utilizada a Tabela Brasileira de Composição de alimentos (TACO) (PHILIPPI, 2016). Foram calculadas as quantidades de carboidratos, proteínas, gorduras totais, gorduras saturadas, gorduras trans, com destaque para o ácido linoléico, sódio, fibras, cálcio, fósforo, vitaminas do complexo B, com destaque para a B2 e B12 e as vitaminas A e D bem como, valor calórico do produto. 4.4 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA Conforme disposto pelo conselho nacional da saúde sobre aspectos éticos da pesquisa envolvendo seres humanos no Brasil, no item III da Resolução 466/2012, a presente pesquisa atendeu aos fundamentos éticos e científicos pertinentes, tais como, respeitar a decisão do participante da pesquisa, assegurando sua vontade de participar ou não da mesma por meio do TCLE. Foram informados aos participantes os ingredientes do produto e assegurado que o mesmo estava em boas condições no momento da análise sensorial, visto que foi manipulado, armazenado e transportado de acordo com as boas práticas de fabricação. Todos os participantes da pesquisa assinaram o TCLE, e foi garantida a confidencialidade dos participantes, utilizando-se os materiais e dados obtidos somente para análise de aceitação e intenção de compra descrita no capitulo 5.

45 44 A presente pesquisa foi encaminhada respeitando os valores culturais, sociais, morais, religiosos e éticos, como também os hábitos e costumes do grupo de provadores (BRASIL, 2012).

46 45 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO Para o desenvolvimento do produto foram utilizados alimentos que contém nutrientes semelhantes do leite de vaca, tais como cálcio, fósforo, magnésio, potássio, zinco, selênio, sódio, vitamina A e vitamina C, utilizando para tanto o feijão branco, a abóbora moranga, o aipim, o sal e as sementes de gergelim e de girassol, conforme explicitado no quadro 3. Quadro 3 - Ficha técnica do produto FICHA TÉCNICA Receita: Produto Vegetal Substituto do Queijo Tempo de Preparo: 2 horas Rendimento: 1,890 kg CARACTERÍSTICAS PÓS-PREPARO Validade: 3 dias Calorias por porção (30g) 31 Kcal QUANTIDADE UNIDADE INGREDIENTES 150 g Feijão branco 700 g Abóbora moranga 500 g Aipim 20 g Sementes de gergelim 20 g Sementes de girassol 48 g Ágar Ágar 20 g Sal 0,001 Aroma queijoquinha gotas sabor ml (44 gotas) provolone 0,0005 Aroma queijoquinha gotas sabor ml (22 gotas) parmesão 2000 ml Água UTENSÍLIOS / EQUIPAMENTOS Balança de precisão, bowl, fouet, peneira, colher, panela de pressão, panela média, liquidificador ou processador, fogão, refrigerador. MODO DE PREPARO Deixar o feijão branco de molho por 12 horas. Dispensar a agua do remolho e cozinhar em panela de pressão por 30 minutos depois de atingir o ponto de ebulição da água. Cortar o aipim em cubos de 2 cm, e colocar na panela de pressão com 1 litro de água por 10 minutos depois de atingir o ponto de ebulição da água. Envolver a abóbora com casca no papel filme e levar ao forno micro-ondas por 16 minutos até a sua cocção. Em seguida, retirar as sementes e raspar a polpa da abóbora. Processar no liquidificador as sementes de gergelim e girassol com 500 ml da água que sobrou do cozimento do feijão branco e do aipim, até ficar sem resíduos de sementes, reservando-se 500 ml da água do cozimento. Passar na peneira o feijão branco, a abóbora e o aipim, e em seguida processar no liquidificador juntamente com o líquido das sementes, até ficar homogêneo. Na outra metade da água do cozimento do feijão branco e do aipim adicionar a goma ágar ágar, misturando a frio até dissolver e, em seguida, levar ao fogo para ferver. Após formar o gel, ainda em fogo baixo, mexer sempre e aos poucos adicionar ao gel a massa dos outros ingredientes até ficar homogênea, e em seguida acrescentar o sal e adicionar os aromas. Untar o recipiente com óleo ou com papel manteiga, despejar o produto em

47 46 forma untada com óleo e levar à geladeira para resfriar. Fonte: A autora, A fim de adequar as características sensoriais do produto substituto do queijo às características de um queijo tipo prato convencional, por ser um dos queijos mais consumidos no Brasil conforme a Associação Brasileira das Indústrias de Queijo (ABIQ, 2017), foi proposto um parâmetro para aspectos relacionados à coloração, textura, derretimento e aroma, conforme descrito no quadro 4. Quadro 4 - Características do Produto Vegetal Substituto do Queijo Características Consistência Cor Aroma Maciez Derretimento Tipo Característica de queijo prato Amarelado Característico de queijo Elástico Presente Fonte: A autora, Após o desenvolvimento do produto, foram elaborados seu rótulo e sua tabela nutricional, conforme mostram figura 4 e tabela 5 respectivamente. Figura 4 - Rótulo do Produto Fonte: A autora, 2017.

48 47 Figura 5 - Tabela Nutricional do Produto Fonte: A autora, Figura 6 - Produto desenvolvido embalado para entrega Fonte: A autora, 2017.

49 48 Figura 7 - Produto desenvolvido embalado para entrega Fonte: A autora, O produto vegetal substituto do queijo desenvolvido possui cálcio, fósforo, potássio, vitamina A e vitamina C, conforme descrito no quadro 5, micronutrientes não informados pelo queijo vegano disponível no mercado (Vegan Cheese), conforme comparativo do quadro 6. O Vegan Cheese é um queijo vegano feito a partir de óleo de palma, amido de batata, concentrados de cenoura, maçã e abóbora, sal hipossódico e aroma artificial de acordo com os sabores disponíveis, sendo eles provolone, prato e mussarela. Quadro 5 - Informações Nutricionais da Preparação Informações Nutricionais TOTAL DA PORÇÃO g/ml 30 Kcal 31,51 KJ Carboidratos (g) 6,25 Açúcares (g) 0,0029 Proteínas (g) 1,258 Gorduras Totais (g) 0,365 Gorduras Poliisaturadas (g) 0,157 Gorduras Monoinsaturadas (g) 0,052

50 49 Gorduras Saturadas (g) 0,047 Gorduras Trans (g) 0 Colesterol (mg) 0 Fibras (g) 0,877 Sódio (mg) 160,56 Potássio (mg) 131,10 Cálcio (mg) 17,514 Ferro (mg) 0,756 Magnésio (mg) 14,544 Zinco (mg) 0,133 Fósforo (mg) 27,686 Selênio (µg) 0,419 Vitamina A (µg) 50,462 Vitamina D (µg) 0 Vitamina E (mg) 0,079 Vitamina C (mg) 10,998 Vitamina B1 (mg) 0,063 Vitamina B2 (mg) 0,023 Vitamina B3 (mg) 0,146 Vitamina B6 (mg) 0,047 Vitamina B12 (mg) 0 Fonte: A autora, Quadro 6 - Comparação dos valores nutricionais do queijo vegano, do queijo prato e do produto Tabela Nutricional Vegan Cheese 3 fatias finas (30 g) por porção vegetal substituto do queijo Tabela nutricional Queijo Prato 3 fatias finas (30 g) por porção Produto vegetal substituto do queijo Porção de 30g (1 fatia pequena) Kilojoules 372 KJ 448 KJ 132 KJ Calorias 89 kcal 107 kcal 31 kcal Carboidratos 6,4 g 0,432 g 6,2g Proteínas 0 g 7,5 g 1,2 Gorduras Gordura Saturada Gordura Trans 7 g 3,1 g 0 g 8,34 g 5,8 g 0 g Colesterol 0 mg 26,76 mg 0g Fibras 0 g 0 g 0,8g Sódio 79 mg 289,5 mg 160mg Cálcio NI 219,3 mg 17,1mg Fósforo NI 160,8 mg 28mg Vitamina A NI 75,9 50,4 µg Vitamina C NI NI 11mg *NI: Não informado Fonte: BRASIL, 2017; TACO, 2016, A autora, g 0g 0g Além disso, o produto desenvolvido no presente trabalho possui proteínas, embora não possa ser considerado fonte de proteínas, conforme RDC nº54 de 12 de novembro de 2012.

51 50 O mesmo resultado pode ser encontrado no estudo de Taffarel et al. (2012), ao avaliar produtos existentes no mercado, inclusive o tofu (queijo de soja), quanto ao teor proteico. Todos os produtos que visam ao mesmo público-alvo deste estudo, também não alcançaram os teores proteicos para serem caracterizados como fonte de proteína, apresentando resultados próximos ao do produto desenvolvido neste estudo. A opção ou necessidade de uma alimentação isenta de leite de vaca e derivados têm sido crescentes devido ao aumento de pessoas intolerantes a lactose, alérgicos a proteína do leite de vaca, veganos e indivíduos que não consomem este produto por opção. Torna-se então necessária a busca por outras fontes biodisponíveis de cálcio (BUZINARO et al., 2006). De acordo com o guia alimentar da população brasileira é recomendado três porções de leite, 546 ml, ou derivados por dia para alcançar as recomendações de cálcio, 1000 mg/dia (BRASIL, 2006; ALMEIDA et al., 2011). A concentração de cálcio em alimentos é bastante variável, sendo o feijão, uma das fontes com maior biodisponibilidade deste mineral, com taxas 50% maiores que o grão de bico e 100% maiores que a lentilha (JOST et al., 2008; ALMEIDA et al., 2011). O produto desenvolvido, conforme descrito na tabela, apresentou um teor de cálcio de 17,1 mg/porção, ou seja, não pode ser considerado fonte de cálcio de acordo com a RDC nº54 de 12 de novembro de 2012, que determina um teor mínimo de 15% da quantidade diária recomendada do micronutriente. Em relação ao teor de magnésio, o produto desenvolvido pode ser considerado fonte, pois contém 12 mg por porção, assim como as vitaminas A, C e B1 (tiamina), cuja porção do produto desenvolvido, apresentou 50,4 µg, 11 mg e 0,054mg respectivamente. No entanto deve-se considerar a instabilidade destes micronutrientes ao calor. Como o produto desenvolvido passa por um processo de cocção longo a altas temperaturas, é pouco provável que a vitamina C não tenha se degradado. Em seu estudo de pasteurização de suco de acerola, Araujo et al. (2016) observaram uma redução 28% no teor deste micronutriente durante processamento térmico. A vitamina A, da mesma forma, sofre degradação térmica, conforme relatado por Garcia e Penteado (2005) em seu estudo sobre estabilidade de vitaminas A, C e E em processamento de balas de gelatina. Os autores observaram redução de 25% de vitamina A no processamento a 70ºC.

52 51 O baixo teor de gorduras do produto vegetal substituto do queijo desenvolvido foi intencional e esperado, uma vez que não foram utilizados ingredientes com altos teores de gorduras a fim de atender a busca crescente por alimentos menos gordurosos e calóricos. De acordo com a comparação das informações nutricionais do queijo vegano comercializado no mercado local e do produto vegetal substituto do queijo desenvolvido (quadro 6), foi possível observar o produto comercial possui gordura, o que não foi observado no produto desenvolvido, o que poderia ser utilizado como vantagem comercial. Ainda, o valor calórico do produto desenvolvido sofreu 64,5% de redução em relação ao comercial Vegan Cheese. Os teores de sódio do produto vegetal substituto do queijo são maiores que os encontrados no Vegan Cheese (quadro 6) que apresenta baixo teor, conforme RDC nº54/2012. Porém, com relação aos teores de sódio, pode-se inferir que o teor do produto desenvolvido no presente estudo é menor que o presente no queijo prato padrão (quadro 7), apresentado no estudo de Taffarel et al. (2012). Ainda, outro ponto positivo do produto vegetal substituto do queijo desenvolvido, é o fato de possuir fibras, sendo que os produtos de origem estritamente animal não as contêm, o que também é observado no Vegan Cheese. O consumo de 30 g do produto desenvolvido é capaz de fornecer 0,8 g de fibras. Resultado semelhante pode ser encontrado no estudo de Taffarel et al. (2012), onde o consumo de 20 g de qualquer dos produtos formulados fornece 0,6 g de fibras. Contudo, o produto vegetal substituto do queijo desenvolvido possui mais fibras que o produto desenvolvido no estudo de Taffarel et al. (2012). Em relação à aceitação do produto desenvolvido, dos 68 indivíduos recrutados para a análise sensorial, conforme descrito no item 4.1, apenas 29 assinaram o termo de compromisso livre e esclarecido. As amostras foram entregues a estes 29 indivíduos conforme descrito no item 4. Após 72 horas da entrega das amostras, as fichas de respostas da análise sensorial foram recolhidas. Um dos provadores em questão não retornou seus resultados e, portanto, a pesquisa foi encaminhada com 28 provadores, sendo 71% (n=20) do gênero feminino. Dos provadores, 50% (n=14) indicaram que gostaram do produto e destes 57% (n=8) indicaram que comeriam o produto ocasionalmente. Este resultado foi semelhante ao obtido por Tafarel et al. (2012) em seu desenvolvimento de queijos

53 52 para veganos, 50% (n=26) dos indivíduos assinalaram que haviam gostado do produto e 43% destes (n=11) indicaram que comeriam raramente o produto. Este resultado pode estar relacionado com os hábitos alimentares destes indivíduos, que por possuírem limitações na ingestão de leite e derivados, não fazem o uso destes produtos e de alguma forma já o substituíram em sua dieta, observação feita por 29% dos participantes do presente estudo. Dos provadores que relataram que nunca comeriam o produto, todos do gênero feminino, 60% (n=3) indicaram não gostar do produto enquanto 40% relataram indiferença em relação ao mesmo. Figura 8 - Porcentagem do teste de aceitação, (n=29) em ambos os gêneros Teste de Aceitação 0% 4% 29% 18% 50% 5 - Adorei 4 -Gostei 3 - Indiferente 2 - Não gostei 1 - Detestei Fonte: A autora, Figura 9 - Porcentagem do teste de atitude ou intenção de compra, (n=29) em ambos os gêneros Teste de Atitude ou Intenção de Compra 18% 4% 7% 5 - Comeria sempre (quase todo dia) 4 - Comeria frequentemente (3-4 vezes por semana) 29% 3 - Comeria ocasionalmente (1-2 vezes por semana) 43% 2 -Comeria raramente ( 1 vez por mês ou menos) 1 - Nunca comeria (Nunca) Fonte: A autora, 2017.

54 53 A aceitação ao produto e sua intenção de compra foram correlacionadas com a idade do provador e gênero do mesmo, e, analisados a partir do teste para o coeficiente de correlação de Spearman, no qual têm o intuito de verificar se existe inter-relacionamento entre essas variáveis (PONTES, 2017). De acordo com os resultados obtidos não houve diferença (p=0.28) entre os gêneros com relação à aceitação e a intenção de compra do produto. Além disso, diante dos resultados obtidos (p=0.21), foi possível observar que também não houve relação entre a idade do consumidor com a intenção de compra do produto. As principais observações feitas pelos degustadores foi relativa ao gosto artificial, ou gosto forte. O mesmo resultado pode ser encontrado no estudo de Taffarel et al. (2012), onde dentre os que disseram que não comprariam os produtos, o principal motivo foi o sabor, citado forte, sabor residual ou amargor. No estudo destes pesquisadores, o fato de o produto ser artificial foi levantada por alguns participantes que acharam que os produtos continham corantes artificiais e sentiram a presença de aromatizantes artificiais. É notório que para alguns consumidores é de suma importância o que o produto seja o mais natural possível. Desta forma, mostra-se a necessidade de aprimoramento da formulação e das características sensoriais do produto, porém considera-se que o produto obteve uma boa aceitação, igualmente ou superior à aceitação obtida em outros estudos que desenvolveram substitutos (TAFFAREL et al., 2012). O produto vegetal substituto do queijo desenvolvido apresentou um custo baixo, o que pode indicar que poderia ser comercializado a um preço menor que o do mercado. O preço sugerido do produto utilizado como similar de mercado (Vegan Cheese) é de R$38,00 o kilo. O quadro 7 apresenta os custos de matéria prima do produto vegetal substituto do queijo desenvolvido, onde o rendimento é de 1, 890 kg. Contudo, em 1 kg do produto vegetal substituto do queijo desenvolvido, o seu valor fica em R$7,07. Portanto, com relação ao produto disponível no mercado, o valor do produto desenvolvido é mais barato

55 54 Quadro 7 - Custo do produto desenvolvido Nome: Produto Vegetal Substituto do Queijo Rendimento Ingrediente Qt. Líquida Unid $ Unit Fator de correção Qt. Bruta 1,890 Kg Custo Feijão Branco 0,150 Kg 4,39 1 0,150 0,66 Aipim 0,500 Kg 7,89 1,39 0,695 5,48 Abóbora Moranga 0,700 Kg 4,50 1,3 0,910 4,10 Semente de Gergelim 0,200 Kg 1,15 1 0,200 0,23 Semente de Girassol 0,200 Kg 1,18 1 0,200 0,24 Ágar Ágar 0,480 Kg 3,40 1 0,480 1,63 Sal 0,200 Kg 4,99 1 0,200 1,00 Aroma provolone 0,001 L 22,50 1 0,001 0,02 Aroma Parmesão 0,0005 L 22,50 1 0,001 0,01 Custo Total: 13,37 Fonte: A autora, 2017.

56 55 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS O trabalho realizado teve como objetivo desenvolver um produto no qual atendesse às necessidades dos indivíduos com restrição ao consumo do leite de vaca. Todos os objetivos do trabalho foram alcançados, bem como os resultados esperados, no qual foi, o produto apresentar uma boa aceitação pelos provadores, possuir nutrientes semelhantes ao do leite de vaca e apresentar um valor menor que o produto já disponível no mercado destinado ao mesmo público alvo. Portanto, foi desenvolvido um produto vegetal substituto do queijo, no qual foi realizada análise sensorial afetiva do produto, bem como a intenção de compra do mesmo. A principal limitação do trabalho foi encontrar voluntários interessados em avaliar o produto. Acredita-se que isso se deu em razão de que uma grande parcela da sociedade possui diversos compromissos cotidianos que inviabilizam a participação nestes tipos de experimentos. Além disso, para a análise sensorial do produto, buscou-se indivíduos com alergia a proteínas do leite de vaca ou intolerância a lactose, sendo o diagnóstico auto-referido, não havendo nenhuma comprovação das patologias em questão. No entanto, dados como do Sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico (VIGITEL), também são auto-referidos, sendo esta uma pesquisa validada. Desta forma, os resultados obtidos possuem confiabilidade. Além disso, sugere-se a continuidade do trabalho, com a realização de análises bromatológicas, para verificar os reais teores dos macronutrientes e micronutrientes do produto. O produto desenvolvido obteve características nutricionais melhores que os alimentos tipo queijo existentes no mercado destinados para o mesmo público-alvo. No entanto, os teores de algumas vitaminas e minerais não atingiram os valores de ingestão diária recomendada, portanto, sugere-se uma fortificação desses nutrientes com o intuito de aumentar os valores nutricionais do produto. Podendo desta forma, ser considerado uma limitação do trabalho. O ponto forte do trabalho é que o produto vegetal substituto do queijo poderá ser uma opção mais barata no mercado alimentício para as pessoas que possuem

57 56 alergia a proteína do leite de vaca e intolerantes a lactose, bem como indivíduos que não consomem leite e derivados por opção. Ainda, algumas características sensoriais devem ser modificadas a fim de atender ao paladar da população. Portanto, sugere-se diminuir a quantidade de abóbora do produto, bem como utilizar aromas naturais para que não haja gosto artificial no produto. Pode ser adequada uma reformulação com ingredientes com maior aporte proteico a fim de aumentar o teor de proteínas do produto vegetal substituto do queijo e a redução do teor de sódio. Contudo, antes de uma possível colocação do produto no mercado é necessário realizar alguns ajustes, tais como, a redução do gosto forte e artificial, bem como o gosto da abóbora. Com relação à intenção de compra, o produto não atingiu 50% de intenção positiva, reforçando que mais testes devem ser realizados para o aprimoramento do produto. Sugere-se ainda, uma continuidade das análises sensoriais com do produto vegetal substituto do queijo desenvolvido com um maior número de provadores, com no mínimo 50 provadores, assim como é proposto na metodologia pelo Instituto Adolfo Lutz (2008).

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66 65 APÊNDICES APÊNDICE A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO APÊNDICE B QUESTIONÁRIO COLETA DE DADOS APÊNDICE C SELEÇÃO DE VOLUNTÁRIOS PARA ANÁLISE SENSORIAL

67 APÊNDICE A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 66

68 67

69 APÊNDICE B QUESTIONÁRIO COLETA DE DADOS 68

70 APÊNDICE C SELEÇÃO DE VOLUNTÁRIOS PARA ANÁLISE SENSORIAL 69

71 70 ANEXOS ANEXO A PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA

72 71 ANEXO A PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA