Perfil nutricional de pacientes hospitalizados em um hospital público do município de Ituiutaba, Minas Gerais

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1 Artigo Original Perfil nutricional de pacientes hospitalizados em um hospital público do município de Ituiutaba - MG Perfil nutricional de pacientes hospitalizados em um hospital público do município de Ituiutaba, Minas Gerais Nutritional profile of patients hospitalized in a public hospital in Ituiutaba, Minas Gerais Juliana Borges Franco 1 Regina H. C. Morsoletto 2 Unitermos: Desnutrição. Hospitalização. Antropometria. Pesos e medidas corporais. Terapia nutricional. Key words: Malnutrition. Hospitalization. Anthropometry. Body weights and measures. Nutrition therapy. Endereço para correspondência: Regina H. C. Morsoletto Avenida Nicomedes Alves dos Santos, Uberlândia, Minas Gerais, MG, Brasil - CEP: rmorsoletto@uol.com.br Submissão 5 de março de 2011 Aceito para publicação 18 de outubro de 2011 RESUMO A desnutrição é uma realidade no mundo atual, mas é especificamente mais grave quando se trata de desnutrição hospitalar. O interesse na avaliação do estado nutricional do paciente hospitalizado tem aumentado com a constatação de grande incidência de desnutrição entre os pacientes internados e sua associação com a evolução clínica. Este trabalho teve como objetivo avaliar o estado nutricional dos pacientes internados em um Hospital Público (Ituiutaba-MG) por meio de medidas antropométricas. Verificou-se uma porcentagem significativa de desnutrição em pacientes idosos do sexo feminino e, à medida que ocorre perda da reserva de gordura subcutânea, há também perda de massa magra. ABSTRACT Malnutrition is a reality in nowadays in world, but is specially serious when it is hospital malnutrition. The interest in assessing the nutritional status of hospitalized patients has increased with the high incidence of malnutrition among hospitalized patients and its association with clinical outcome. This study aimed to evaluate the nutritional status of patients admitted to a public hospital in Ituiutaba-MG by anthropometric measures. There was a significant percentage of malnutrition in elderly women and that as the reserve there is loss of subcutaneous fat is also loss of lean body mass. 1. Aluna do Curso de Especialização em Nutrição Clínica / Departamento de Nutrição / UNITRI/ Centro Universitário do Triângulo e Nutricionista do Hospital São José de Ituiutaba, Ituiutaba, MG, Brasil. 2. Nutricionista Mestre, coordenadora do Curso de Nutrição do Centro Universitário do Triângulo (UNITRI), Uberlândia, MG, Brasil. 187

2 Franco JB & Morsoletto RHC Introdução O estado nutricional expressa o grau no qual as necessidades fisiológicas por nutrientes estão sendo alcançadas, para manter a composição e funções adequadas do organismo, resultando do equilíbrio entre ingestão e necessidade de nutrientes. As alterações do estado nutricional contribuem para aumento da morbi-mortalidade. Assim sendo, a desnutrição predispõe a uma série de complicações graves, incluindo tendência à infecção, deficiência de cicatrização de feridas, falência respiratória, insuficiência cardíaca, diminuição da síntese de proteínas a nível hepático com produção de metabólitos anormais, diminuição da filtração glomerular e da produção de suco gástrico 1. De maneira prospectiva, pacientes internados como casos de emergências apresentaram aumento gradual de mortalidade em relação ao grau de desnutrição, sendo de 18% nos pacientes eutróficos para 44% nos desnutridos. A morte do paciente pode ser devida não propriamente à doença de base, mas sim à desnutrição que, muitas vezes, não aparece no diagnóstico médico, e à hospitalização prolongada, que pode culminar em infecções hospitalares de repetição e outras intercorrências 2. Vários estudos 3-5 realizados ao longo dos anos têm evidenciado a elevada ocorrência de desnutrição hospitalar. Essa estimativa é reforçada através do Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (Ibranutri), que revelou 48,1% de desnutrição em pacientes internados e uma progressão durante a internação, chegando a 61,0% quando a permanência no hospital foi maior que 15 dias 4,6. A avaliação nutricional visa identificar os distúrbios nutricionais permitindo a intervenção adequada e favorecendo a recuperação do paciente 2. O estado nutricional de pacientes hospitalizados pode ser avaliado por vários métodos, cabe ressaltar, no entanto, que todos apresentam limitações, sendo mais importante o fato de serem influenciados por fatores independentes do estado nutricional 7. Neste estudo, foram utilizados os métodos antropométricos que são de grande importância para avaliação do estado nutricional dos pacientes. A avaliação da composição corporal pela antropome tria apresenta algumas vantagens, como facilidade de exe cução, baixo custo, não-invasibilidade, obtenção rápida de resultados, exequibilidade à beira do leito e de resultados fi dedignos, desde que executados por profissionais ca pacitados. Como desvantagem é incapaz de detectar distúrbios recentes no estado nutricional e identificar deficiências nutricionais especificas 8. Medidas antropométricas geralmente mais usadas para avaliação da desnutrição incluem: índice massa corporal (IMC), espessura de dobras cutâneas, cir cunferência do braço (CB), circunferência muscular do braço (CMB), peso corporal (PC) e estatura (E). O presente estudo teve como objetivo avaliar o estado nutricional dos pacientes internados em um Hospital Público de Ituiutaba-MG, utilizando métodos antropométricos clássicos, como IMC, prega cutânea triciptal (PCT), CB e CMB. MÉTODO A presente pesquisa foi realizada na clínica médica de um Hospital Público do município de Ituiutaba-MG, durante o mês de dezembro de 2010, e que assinaram o termo de consentimento esclarecido. Participaram desta pesquisa pacientes hospitalizados, de ambos os sexos, com idade superior a 18 anos. Não fizeram parte desse estudo pacientes gestantes, pacientes em uso de aparelho gessado, submetidos a amputação de membros, sem condições clínicas para verificação de dados antropométricos. A amostra constituiu-se de 23 pacientes, sendo 16 (69,57%) do sexo masculino e sete (30,43%), do sexo feminino. Inicialmente foi realizada uma investigação do prontuário médico para identificação e diagnóstico clínico dos pacientes e tempo de hospitalização. A altura foi obtida estando o paciente de pé na balança antropométrica, encostado na haste vertical inextensível, nuca, nádegas e calcanhares tocando essa haste, com o indivíduo descalço no centro do equipamento. O peso foi aferido em uma balança Filizola do tipo Plataforma, com peso mínimo de 100 g e máximo de 200 kg. Os pacientes foram pesados descalços e com o mínimo de vestimentas, permanecendo de pé na balança, imóveis, eretos, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo. Em seguida, o IMC foi calculado como IMC (kg/m²) = peso corporal em kg e altura 2 em metros. Já os dados antropométricos como a PCT foi medida com um adipômetro tipo Lange, tomada na face posterior do braço não dominante. A medida foi mensurada com o braço solto e relaxado, utilizando uma fita métrica medindo o comprimento entre o processo acrominal da escápula e o olecrano, encontrando assim o ponto médio do braço, marcado com lápis dermatológico ou com caneta de feltro. Em seguida, pinçou-se a pele sobre o tríceps, aproximadamente 2 cm acima desse ponto, com o polegar e o indicador, foi puxada a pele ligeiramente, afastando-a do músculo sendo que as pontas do adipômetro são encostadas imediatamente abaixo dos dedos que seguram a prega. A leitura foi feita após se estabilizar a agulha indicadora da escala circular do adipômetro. A CB foi obtida no ponto médio do braço dominante, estando este estendido e no mesmo local onde foi obtida a PT. Neste caso, como os pacientes estavam hospitalizados, utilizou-se o braço que foi possível medir. A CMB foi calculada a partir da PT e CB, pela fórmula estabelecida por Frisancho 9 : CMB (mm) = CB (mm) - 3,14 x PT (mm) onde, CMB = Circunferência muscular em cm; CB = Circunferência braquial em cm; PT = Prega tricipital em cm. 188

3 Perfil nutricional de pacientes hospitalizados em um hospital público do município de Ituiutaba - MG Resultados e Discussão Nesta pesquisa, foram analisados 23 pacientes hospitalizados em um hospital público na cidade de Ituiutaba-MG, com idade média de 50 anos e 8 meses para homens e 71 anos e 8 meses para mulheres, com o objetivo de verificar o estado nutricional dos mesmos. A grande incidência de desnutrição em pacientes hospitalizados justifica a necessidade de avaliações nutricionais, bem como introdução de terapias nutricionais, uma vez que a evolução do estado nutricional tem importante papel no tratamento e na recuperação do paciente 10. Contudo, inúmeros fatores, sejam eles fisiológicos, patológicos, etários ou psicológicos, interferem no estado nutricional de pacientes hospitalizados. O tipo de doença exerce influência sobre o grau de estresse do paciente, o que pode contribuir para o agravamento de seu estado nutricional. Fatores que causam essa situação podem estar relacionados com a própria doença, como comprometimento da digestão, alteração do anabolismo e catabolismo; ou mesmo com causas circunstanciais, como dor, ambiente hospitalar, tipo de alimentação e ação de medicamentos, que podem colaborar com o agravo do quadro 11. Portanto, a equipe de nutricionistas deve levar em consideração todos esses fatores quando se avalia um paciente antes da determinação da terapia nutricional a ser adotada. Na presente pesquisa, conforme demonstrado pela Tabela 1, observa-se maior incidência de pacientes hospitalizados com diabetes tipo 2, fratura, pneumonia, hemorragia digestiva, hipertensão e insuficiência respiratória. Nesse contexto, deve-se considerar que as doenças relacionadas ao trato gastrointestinal, como câncer de garganta, abscesso de parede abdominal e apendicite aguda, representam maior risco nutricional, já que comprometem parcial ou totalmente a ingestão alimentar pela via oral exclusiva. Neste trabalho, existe clara relação entre a idade dos pacientes e seu estado nutricional. Esses pacientes apresentaram-se subnutridos e com todos os índices antropométricos abaixo do esperado. Vale ressaltar que a desnutrição é uma das maiores causadoras do aumento de morbidade e mortalidade entre idosos hospitalizados, ocorrendo em até 65% desses pacientes 12. Pacientes com idade igual ou superior a 80 anos têm cinco vezes mais chances de apresentar desnutrição do que os pacientes abaixo de Neste estudo, apesar da amostra de pacientes idosos ter sido pequena (Tabela 2), os dados obtidos foram corroborados por trabalhos citados acima. Vale ressaltar, ainda, que 50% das internações do grupo feminino, predominantemente com faixa etária maior, ocorreu devido a pneumonia. Este dado também está de acordo com o trabalho de Azevedo et al. 14, em que os serviços de oncologia, doenças respiratórias e neurologia foram consideradas áreas de alto risco nutricional. Tabela 1 Distribuição de frequências e porcentagens de pacientes, com relação ao diagnóstico de internação, de acordo com gênero e resultados totais. Diagnóstico de internação Masc Masc Fem Fem Total Total Abscesso de parede abdominal 1 6, ,35 Apendicite aguda 1 6, ,35 Câncer na garganta 1 6, ,35 Doença cardiovascular 1 6, ,35 Diabetes tipo , ,7 Epinefrite aguda lateral 1 6, ,35 Ferimento com arma branca 1 6, ,35 Fratura ,38 Hemorragia digestiva ,67 1 4,35 Hipertensão ,67 1 4,35 Insuficiência renal 1 6, ,35 Insuficiência respiratória ,67 1 4,35 Pneumonia 2 12, ,08 Pós-operatório de colecistectomia 1 6, ,35 Tabela 2 Valores mínimos, valores máximos, médias e desvios padrão relativos às idades dos pacientes, de acordo com o gênero e resultados totais. Grupos/Idade V. Mínimos V. Máximos Médias Desvio Padrão Masculino 18 anos 87 anos 50 anos e 8 meses 21 anos e 10 meses Feminino 61 anos 88 anos 71 anos e 8 meses 9 anos e 6 meses Total 18 anos 88 anos 56 anos e 10 meses 21 anos e 1 mês 189

4 Franco JB & Morsoletto RHC O período de internação é outro fator importante a ser analisado, pois pacientes hospitalizados por longos períodos tendem a maiores complicações. A Tabela 3 demonstra que 34,78% dos pacientes permaneceram internados por um período de quatro dias e 52,17% das avaliações foram feitas no segundo dia de internação, correspondendo, em média, à metade do período de internação. Sabe-se que, quanto maior o tempo de hospitalização, maior a possibilidade do paciente se tornar desnutrido, e a desnutrição resultará em período de internação mais prolongado 15. No entanto, a terapia pode ser eficaz para a recuperação dos mesmos, impedindo até mesmo a hospitalização e rápida convalescência, pois o uso dessa terapia em hospitais reduz a mortalidade, diminui a taxa de complicações e diminui o tempo de permanência hospitalar 16. Percebe-se, portanto, que o trabalho do profissional nutricionista é indispensável em uma equipe multidisciplinar de um hospital, visando a evolução satisfatória dos pacientes. A primeira tarefa desse profissional consiste na avaliação nutricional do paciente que chega ao hospital. Embora 52,17% das avaliações tenham sido feitas no segundo dia de internação hospitalar, esses resultados podem amparar novas tomadas de decisões dentro do serviço de alimentação, no sentido de se antecipar cada vez mais a abordagem nutricional, contribuindo para a redução do quadro de desnutrição hospitalar. Efetuar a avaliação nutricional nas primeiras horas de internação é fundamental para acompanhar a evolução do paciente durante a internação hospitalar. Essa avaliação é de suma importância, pois é o primeiro passo para detectar desnutrição e se iniciar terapia nutricional adequada, fornecendo todos os nutrientes necessários para reduzir a perda da função muscular, como também estimular a função imunocelular e evitar a toxicidade por hiperalimentação e, dessa forma, proporcionar melhor qualidade de vida ao paciente 17. O IMC é uma variável bastante comum e conhecida, expressa pela relação entre a massa corporal em kg e estatura em m 2, sendo amplamente utilizado como indicador do estado nutricional, por sua boa correlação com a massa corporal (r»0,80) e baixa correlação com a estatura. No entanto, pode ter algumas restrições quanto à sua utilização. Em pacientes críticos e idosos, o peso pode estar significativamente modificado devido à de pleção de volume ou de sua sobrecarga, como resul tado de grandes alterações do balanço hídrico. Dessa forma, o IMC desses pacientes estará superestimado 18. Neste trabalho, observou-se que a desnutrição prevaleceu em maior proporção na população feminina, com 28,57% (Tabela 4), e na maioria idosas (Tabela 2). O IMC não é um parâmetro que deve ser utilizado de forma isolada, pois, como descrito acima, pode sofrer alterações que não retratam a realidade nutricional do paciente. Deve-se lembrar também que a perda de peso apresentada pelo paciente, que é um fator importante na avaliação nutricional, pode não ser demonstrada pelo cálculo do IMC, principalmente se o paciente antes da perda de peso apresentasse excesso de peso ou obesidade. Sendo assim, o IMC deve ser avaliado em conjunto com outros parâmetros para a avaliação nutricional. Outro parâmetro utilizado em uma avaliação nutricional são as circunferências e dobras, pois constituem o meio mais conveniente para estabelecer indiretamente a massa corpórea de gordura 19. Nas Tabelas 5, 6 e 7, observa-se que os menores índices antropométricos foram da CMB, CB e PCT encontrados no gênero feminino, demonstrando, mais uma vez, que a desnutrição prevalece entre as mulheres. Percebe-se que os pacientes hospitalizados sofrem uma queda de seus níveis antropométricos e podem ainda estar em um estado de desnutrição em função da hospitalização e/ou doenças. Deve-se sim dar atenção nutricional especial a esses pacientes, para que possam ter uma boa evolução terapêutica. Análise estatística Com o objetivo de verificar a existência ou não de correlações estatisticamente significantes entre os percentis obtidos pelos pacientes nas variáveis PCT, CB, CMB e os dias de internação, foi aplicado o Coeficiente de Correlação por Postos de Spearman 20, às series de dados, comparadas duas a duas. O nível de significância foi estabelecido em 0,05, em um teste bilateral. Os resultados estão demonstrados na Tabela 8. De acordo com os resultados demonstrados na Tabela 8, foram encontradas correlações positivas estatisticamente significantes entre os percentis de PCT, quando comparados com os percentis de CB e de CMB. Foi encontrada, também, correlação positiva, estatisticamente significante entre os percentis de CB e de CBM. Isto indica que, à medida que os valores de uma das variáveis aumentam, os da outra aumentam também; à medida em que os valores de uma das variáveis diminuem, os da outra diminuem. Com isso, percebe-se que ocorreu nos pacientes a perda da reserva de gordura subcutânea evidenciada pelos resultados de PCT acompanhada pelas perdas de CB e CMB. O estudo não evidenciou correlação entre os dias de internação e as medidas PCT, CB e CMB, talvez porque a maioria dos pacientes (34,78%) ficou 4 dias no ambiente hospitalar, o que pode ainda assim contribuir para a instalação da desnutrição. 190

5 Perfil nutricional de pacientes hospitalizados em um hospital público do município de Ituiutaba - MG Tabela 3 Distribuição de frequências e porcentagens de pacientes, com relação ao tempo de internação, de acordo com o gênero e resultados totais. Tempo de Internação (dias) Masc Masc Fem Fem Total Total Dois 1 6, ,35 Três 2 12, ,7 Quatro 3 18, , ,78 Cinco 1 6, ,35 Seis ,39 Sete 1 6, ,28 2 8,7 Dez 1 6, ,35 Doze ,28 1 4,35 Quinze 1 6, ,35 Desessete 1 6, ,35 Dezenove 1 6, ,35 Tabela 4 Distribuição de frequências e porcentagens de pacientes, de acordo com os classificação obtida no IMC, de acordo com o gênero e resultados totais. Classificação do IMC Masc Masc Fem Fem Total Total Baixo peso ,57 2 8,7 Normal 11 68, , ,17 Sobrepeso 5 31, , ,43 Obesidade I ,28 1 4,35 Obesidade II ,28 1 4,34 Tabela 5 Distribuição de frequências e porcentagens de pacientes, de acordo com os percentis obtidos no PCT, de acordo com o gênero e resultados totais. Percentis Masc Masc Fem Fem Total Total < 5 1 6, , , , , ,39 Entre 10 e , , ,5 1 14, ,04 Entre 25 e , , , , ,57 2 8,7 > , ,7 Tabela 6 Distribuição de frequências e porcentagens de pacientes, de acordo com os percentis obtidos no CB, de acordo com o gênero e resultados totais. Percentis Masc Masc Fem Fem Total Total < ,5 2 28, , , , ,5 1 14, ,04 Entre 10 e , , ,39 Entre 25 e , , , ,35 Entre 50 e ,57 2 8,7 Entre 75 e , , , , , , ,35 191

6 Franco JB & Morsoletto RHC Tabela 7 Distribuição de frequências e porcentagens de pacientes, de acordo com os percentis obtidos no CMB, de acordo com o gênero e resultados totais. Percentis Masc Masc Fem Fem Total Total < ,57 2 8, , , , ,35 Entre 10 e , , , ,7 Entre 25 e , , ,5 1 14, ,04 Entre 50 e , ,28 2 8,7 Entre 75 e , , , , ,28 2 8, , ,35 Tabela 8 Valores de rs e das probabilidades a eles associadas, obtidos quando da aplicação do Coeficiente de Correlação por Postos de Spearman aos percentis obtidos pelos pacientes no PCT, CB, CMB e os dias de internação. Variáveis Analisadas Valores de rs Probabilidades PCT x CB 0,777 0,000 * PCT x CMB 0,604 0,000 * CB x CMB 0,774 0,000 * Dias de internação x PCT 0,018 0,935 Dias de internação x CB 0,029 0,895 Dias de internação x CMB 0,139 0,528 (*) p < 0,05 Conclusão Nesta pesquisa, ficou clara a importância da avaliação nutricional de pacientes hospitalizados, pois 28,57% dos pacientes do sexo feminino estavam com baixo peso. Ficou demonstrado também que, à medida que ocorre perda da reserva de gordura subcutânea, há também perda de massa magra. A atuação da equipe de saúde precisa convergir seus esforços no sentido de diminuir os riscos nutricionais durante a permanência do paciente no ambiente hospitalar e o nutricionista deve buscar sempre novas formas de implantar a avaliação nutricional o mais precoce possível. Referências 1. Acuña K, Cruz T. Avaliação do estado nutricional de adultos e idosos e situação nutricional da população brasileira. Arq Bras Endocrinol Metab. 2004;48(3): Guaitoli PMR, Bottoni A, Neto RS, Sallum PM, Benedetti H, Hiroshi R, et al. Avaliação do estado nutricional de pacientes adultos sob terapia nutricional internados em Unidade de Terapia Intensiva Neurológica. Rev Bras Nutr Clin. 2007;22(3): Silva MC, Barros AJ. Avaliação global subjetiva: Parte 2-Revisão de suas adaptações e utilizações nas diversas especialidades clínicas. Arq Gastroenterol. 2002;39(4): Yabuta CY, Cardoso E, Isosaki M. Dieta hipossódica: aceitação por pacientes internados em hospital especializado em cardiologia. Rev Bras Nutr Clín. 2006;21(1): Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. 2001;17(7-8): Garcia RW. A dieta hospitalar na perspectiva dos sujeitos envolvidos em sua produção e em seu planejamento. Rev Nutr. 2006;19(2): Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, Alpers D, Hellerstein M, Murray M, et al. Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions. Summary of a conference sponsored by the National Institutes of Health, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, and American Society for Clinical Nutrition. Am J Clin Nutr. 1997;66(3): Duarte AC, Castellani FR. Semiologia. Rio de Janeiro:Axcel Books do Brasil; Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status. Michigan: The University of Michigan Press; p. 10. Cintra RMGC, Garla P, Bosio MC, Tognoli M, Soares AS, Matto MSR, et al. Estado nutricional de pacientes hospitalizados e sua associação com o grau de estresse das enfermidades. Rev Simbio-Logias. 2008;1(1): Waitzberg DL, Gama-Rodrigues J, Correia MITD. Desnutrição hospitalar no Brasil. In: Waitzberg DL, ed. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. São Paulo:Atheneu;2002. p Morrison SG. Feeding the elderly population. Nurs Clin North Am. 1997;32(4): Pirlich M, Schütz T, Kemps M, Luhman N, Minko N, Lübke HJ, et al. Social risk factors for hospital malnutrition. Nutrition. 2005;21(3): Azevedo LC, Medina F, Silva AA, Campanella ELS. Prevalência de desnutrição em um hospital geral de grande porte de Santa Catarina/ Brasil. Arq Catarinenses Med. 2006;35(4): Waitzberg DL, Baxter YC. Custos do tratamento de pacientes recebendo terapia nutricional: da prescrição à alta. Nutr Pauta. 2004; Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidencebased approach to treatment. Wallingford:CABI Publishing; Vasconcelos FC, Mota ES, Lopes MFL, Fernandes SSL, Medeiros ZL. Terapia nutricional na doença pulmonar obstrutiva crônica associada à desnutrição protéico-calórica: artigo de revisão. Rev Para Med. 2002;16(1): Fontoura CSM, Cruz DO, Londero LG, Vieira RM. Avaliação nutricional de pacientes críticos. RBTI. 2006;18(3): Santos DM, Sichieri R. Índice de massa corporal e indicadores antropométricos de adiposidade em idosos. Rev Saúde Pública. 2005;39(2): Singel S. Estatística não-paramétrica, para as ciências do comportamento. Trad. Farias AA. São Paulo:McGraw-Hill do Brasil; p. Local de realização do trabalho: Centro Universitário do Triângulo (UNITRI), Uberlândia, MG, Brasil. 192