INTRODUÇÃO. R. Periodontia - Junho Volume 19 - Número 02. Especialista em Endodontia / Unitau

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1 R. Periodontia - Junho Volume 19 - Número 02 PREVALÊNCIA DE CÁRIE, PRESENÇA DE BIOFILME E INFLAMAÇÃO GENGIVAL EM PACIENTES COM SÍNDROME DE RESPIRAÇÃO BUCAL Caries prevalence, presence of biofilm and gingival inflammation in Mouthbreathing Syndrome Patients Leandro Rezende de Oliveira 1, Sheila Cavalca Cortelli 2, Karina Cogo 3, José Roberto Cortelli 2, Davi Romero Aquino 2, Gilson Cesar Nobre Franco 3, Alan Salinas Sonagere 4, Alexandre Prado Scherma 3 RESUMO A respiração representa uma das principais funções no organismo e sua disfunção, como a respiração bucal, pode acarretar em alterações orgânicas gerais. Existe uma grande prevalência de casos de crianças respiradoras bucais, tanto em idade escolar, quanto em idade pré-escolar. No entanto, ainda não está totalmente esclarecido se existe uma relação entre esse padrão respiratório e as doenças bucais. Sendo assim, o objetivo desse estudo foi comparar o índice de placa, CPOD e presença de gengivite em pacientes respiradores bucais e nasais, em idade escolar, com dentição mista. Foram selecionados 63 estudantes de duas escolas públicas, com idades entre 10 e 12 anos, na cidade de Taubaté, São Paulo. Após avaliação do padrão de respiração pela fonoaudióloga, os estudantes foram divididos em dois grupos: (RB) Respirador bucal, n = 32 e (RN) Respirador nasal, n = 31. Em ambos os grupos foram feitas análise de CPOD, índice de placa e índice de sangramento gengival. A análise estatística foi feita utilizando o teste Mann Whitnney, considerando 5% de nível de significância. Não foram encontradas diferenças estatísticas entre os grupos RN e RB para os parâmetros CPOD, índice de sangramento e índice de placa total. No entanto, o grupo RN apresentou maior índice de placa na região anterior em comparação grupo RB (p < 0,05). Dessa forma, foi concluído que respiradores bucais com idade entre 10 e 12 anos podem apresentar maior acúmulo de placa na região anterior da arcada dentária e, portanto, podem desenvolver futuramente problemas como cárie e gengivite. UNITERMOS: Respiração bucal; doenças bucais; cárie dentária; gengivite. R Periodontia 2009; 19: Especialista em Endodontia / Unitau 2 Professor de Pós-Graduação em Odontologia, Departamento Periodontia / Unitau 3 Professor de Pós-Graduação em Odontologia, Departamento de Biologia Odontológica / Unitau 4 Bolsista PIBIC CNPq / Unitau Recebimento: 31/03/09 - Correção: 16/05/09 - Aceite: 28/06/09 INTRODUÇÃO Uma das funções primordiais do nosso organismo é a respiração. Para que a respiração nasal ocorra, é necessário que as estruturas envolvidas estejam fisiologicamente ativas e anatomicamente íntegras e livres, garantindo este processo com o máximo de eficiência. Porém, quando o selamento labial não ocorre por um impedimento anatômico, patológico ou hábito, inicia-se o processo de respiração bucal (Ribeiro, 1998). Existe uma grande prevalência de casos de crianças respiradoras bucais, tanto em idade escolar, quanto em idade pré-escolar (Nanda et al., 1972; Menezes et al., 2007; Petry et al., 2008). De forma geral, esses pacientes apresentam características como face alongada e entristecida, olhos caídos, olheiras profundas, lábios entreabertos, hipotônicos e ressecados, associados a alterações de postura. Durante a anamnese, são comuns relatos onde a criança come de boca aberta, tem preferência por alimentos pastosos, costuma babar no travesseiro ao dormir, apresenta alterações de comportamento como sono agitado, irritabilidade, dificuldade de concentração, podendo ser acompanhado de queda do rendimento escolar e baixa aptidão esportiva (Lusvarghi et al., 1999; Sampaio, 2005). 118

2 Atualmente, a síndrome de respiração bucal é considerada como um problema de Saúde Pública, devido principalmente às várias complicações e limitações que essa síndrome pode causar na saúde geral do indivíduo (Carvalho, 1996, Alvarenga et al., 2003). Ainda, a prevalência dessa síndrome é maior em pacientes de classe socioeconômica mais baixa (Priestch et al., 2002, 2003). Existem resultados conflitantes na literatura em relação ao acúmulo de biofilme bacteriano (Addy et al., 1987; Wagaiyu and Ashley, 1991; Gulati et al., 1998; Nascimento et al., 2004), grau de inflamação gengival (Alexander, 1970; Addy et al., 1987; Wagaiyu and Ashley, 1991; Gulati et al., 1998; Nascimento et al., 2004; Cortellazzi et al., 2005) e susceptibilidade à cárie (Nascimento et al., 2004; Stensson et al., 2008) nos pacientes respiradores bucais. Apesar de a respiração bucal ser uma disfunção comum em crianças, ainda não está totalmente esclarecida a relação dessa patologia com outras que acometem a cavidade oral. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi determinar o CPOD, índice de placa e índice sangramento gengival em crianças em idade escolar, com dentição mista e verificar uma possível associação de ocorrência de cárie e gengivite com a respiração bucal. MATERIAIS E MÉTODOS Previamente a execução da pesquisa, o projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Taubaté (Protocolo 459/05) e todos os responsáveis legais pelos participantes do estudo concordaram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. População do estudo Foram selecionados 63 estudantes (37 do gênero feminino e 26 do gênero masculino), entre 10 e 12 anos com dentição mista, pertencentes e escola EMPSG Prof. José Ezequiel de Souza e EMEF Diácomo José Ângelo Victal (Taubaté/SP - Brasil). Diagnóstico da respiração bucal O diagnóstico de respirador bucal foi realizado por uma fonoaudióloga treinada, a qual classificou cada participante como: Respirador Bucal (RB) ou Respirador Nasal (RN). Os critérios para classificação de um paciente como respirador bucal foram: face alongada e entristecida, olhos caídos, olheiras profundas, lábios entreabertos, hipotônicos e ressecados, associados a alteração de postura e relato da mãe de que a criança respirava pela boca. Essa avaliação foi realizada em dois momentos: criança em atividade na sala de aula e em contato exclusivo com a fonoaudióloga. Exame clínico odontológico O exame odontológico foi realizado por um único dentista treinado com o objetivo de determinar o índice CPOD, índice de placa (IP) e índice sangramento gengival (ISG). Para proceder as avaliações de IP e ISG, a dentição de cada criança foi dividida em anterior, posterior e total. Para a determinação do índice CPOD (cariados, perdidos e obturados) utilizou-se os critérios propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS), (1997), sendo o instrumento de coleta dos dados uma ficha adaptada com base no modelo proposto pela própria OMS (Tabela 1). Para se obter o valor do índice CPOD individual foi realizada a soma dos números de dentes cuja classificação foi B, C, D, E e F, para dentes decíduos, ou 2, 3, 4, 5, 6 e 7, para dentes permanentes. Quanto ao CPOD médio de uma população, somaram-se os valores de CPOD individuais, dividindo pelo número de pacientes examinados. CPOD médio = CPOD individuais nº pacientes examinados A determinação do índice de sangramento gengival (ISG) Tabela 1 CÓDIGO E SIGNIFICADO CLÍNICO PARA O ÍNDICE CPOD, DE ACORDO COM A OMS (1997) Código Significado Clínico Dente Dente decíduo permanente A 0 Coroa ou raiz hígida B 1 Coroa ou raiz cariada C 2 Coroa ou raiz restaurada com cárie D 3Coroa ou raiz restaurada sem cárie E 4 Dente perdido por cárie - 5 Dente permanente perdido por outras razões F 6 Selante G 7 Apoio de ponte, coroa ou faceta - 8 Dente não erupcionado - 9 Sem registro T T Trauma ou fratura 119

3 Tabela 2 DESCRIÇÃO DOS ESTUDANTES SELECIONADOS PARA O PRESENTE ESTUDO Respirador bucal Respirador nasal Gênero Masculino Feminino Idade 10,5±0,6 anos 10,3±0,6 anos (Média±DP) (Ainamo e Bay, 1975) e do índice de placa (IP) (O Leary et al., 1972) foi realizada de forma dicotômica (0 = ausência e 1 = presença) em todas as faces dos dentes presentes, excetuando os dentes em processo eruptivo. O ISG foi obtido movendo-se delicadamente a sonda periodontal na região da margem gengival, sendo considerado positivo o dente que apresentasse sangramento no intervalo de no máximo 15 segundos, de acordo com a metodologia proposta por Nascimento (2003). Em relação ao IP, o mesmo foi obtido com a utilização da sonda periodontal e gaze estéril, sendo considerado positivo o dente que apresentasse biofilme visível em uma das faces dentárias. Tanto o ISG quanto o IP não foram obtidos nos dentes em processo eruptivo. pos: (RB) Respirador bucal, n = 32 e (RN) Respirador nasal, n = 31. Não houve diferenças significativas intergrupos (p > 0,05) para as variáveis de gênero e idade. A descrição da população incluída no estudo encontra-se na tabela 2. A análise de CPOD médio entre os grupos não mostrou diferença significativa entre os estudantes respiradores bu- Análise estatística Os dados foram tabulados em planilhas Excel (Microsoft ) e analisados através do teste Mann-Whitney, com auxílio do software Bioestat 5.0. A significância estatística foi estabelecida em 5%. RESULTADOS Após avaliação do padrão de respiração pela fonoaudióloga, os estudantes foram divididos em dois gru- Figura 2 Índice de placa (Total, Região Anterior e Região Posterior). * Diferença estatística (p < 0,05, Mann-Whitney). Figura 1 Índice CPOD para os grupos de estudantes respiradores bucais (RB) e respiradores nasais (RN). Figura 3 - Índice de sangramento gengival (Total, Região Anterior e Região Posterior). 120

4 cais e nasais (p = 0,741, Mann-Whitney) (Figura 1). As crianças respiradoras bucais apresentaram um índice de placa significantemente superior na região anterior (p = 0,0043, Mann-Whitney) quando comparadas as crianças respiradoras nasais. Não houve diferenças no índice de placa total (p = 0,0761, Mann-Whitney) e índice de placa para a região posterior (p = 0,6550, Mann-Whitney) (Figura 2). Em relação ao índice de sangramento gengival não houve diferença significativa entre os grupos (Total: p = 0,1322; Região Anterior: p = 0,2344 e Região Posterior: p = 0,4414, Mann-Whitney) (Figura 3). DISCUSSÃO A respiração bucal é uma síndrome que acomete um grande número de crianças em faixa etária escolar, principalmente de classes socioeconômicas inferiores (Petry et al., 2008). Essa síndrome acarreta em algumas alterações fisiológicas no indivíduo, inclusive na cavidade oral, como a redução de saliva principalmente nos dentes anteriores, devido ao não selamento labial (Ribeiro, 1998). A saliva tem um importante papel no controle da microbiota oral, devido as suas funções na manutenção das condições fisiológicas normais dos tecidos orais bem como na remoção mecânica de detritos e atividade antimicrobiana. Alterações na quantidade e qualidade da saliva podem levar ao aparecimento de doenças como cárie, gengivites e até mesmo periodontites. Devido a esse grupo de pacientes possivelmente apresentar maiores riscos ao desenvolvimento de patologias bucais, o presente estudo realizou comparações entre pacientes respiradores bucais e respiradores nasais em relação ao CPOD, índice de placa e índice de sangramento gengival. No presente estudo, pacientes respiradores bucais apresentaram um maior índice de placa na região anterior. No entanto, quanto ao índice de placa total e índice de placa para a região posterior não foram encontradas diferenças entre os grupos. Esses últimos resultados corroboram com os achados que apontam não haver diferença entre o índice de placa total entre pacientes respiradores bucais e respiradores nasais (Addy et al., 1987; Wagaiyu and Ashley, 1991; Gulati et al., 1998; Nascimento et al., 2004). Apesar da diferença no índice de placa parcial, o presente estudo não conseguiu encontrar diferenças em relação ao CPOD dos pacientes avaliados. Resultado semelhante já foi demonstrado, onde os pacientes respiradores bucais apresentaram índice de lesão inicial de cárie em dentes anteriores semelhantes aos dos respiradores nasais (Nascimento et al., 2004). Porém, esses mesmos autores encontraram diferenças nesse índice na região dos dentes posteriores, indicando uma maior prevalência nos pacientes respiradores bucais. Já num estudo realizado em crianças asmáticas em idade entre 3 e 6 anos, uma maior prevalência de cárie foi observada, sendo esse fator associado também ao consumo exagerado de bebidas com alto teor de açúcar e à síndrome de respiração bucal (Stensson et al., 2008). Alguns estudos já avaliaram a relação entre o número de microrganismos, fluxo salivar, quantidade de imunoglobulinas na saliva e risco para cárie em pacientes respiradores bucais (Koga-Ito et al., 2003, Nascimento et al., 2004). Koga-Ito et al. (2003) não conseguiram encontrar relação entre risco para o desenvolvimento de cárie e a quantidade salivar de Streptococcus mutans e Candida albicans, bem como IgG, IgM e IgA para os mesmos microrganismos, quando comparam pacientes respiradores nasais e pacientes respiradores bucais tratados e não tratados. Esses mesmos autores também avaliaram nesses pacientes o fluxo de saliva e a sua capacidade de tamponamento e não encontraram diferenças entre os grupos. Resultados semelhantes foram observados por Nascimento et al. (2004), que não encontraram diferenças entre a prevalência de S. mutans e os níveis salivares desse microorganismo cariogênico quando comparam crianças respiradoras nasais e bucais. Em relação ao índice de sangramento gengival, o presente estudo não encontrou diferença entre os grupos, quando comparados os índice total, da região anterior e da região posterior. Na literatura científica foram encontrados resultados contraditórios em relação a esse parâmetro. Alguns trabalhos demonstraram que pacientes adolescentes e adultos respiradores bucais apresentam maior índice de gengivite quando comparados ao grupo controle (Alexander, 1970; Addy et al., 1987; Wagaiyu and Ashley, 1991; Gulati et al., 1998). Alexander (1970) observou que pacientes jovens respiradores bucais não apresentam maior prevalência de gengivite, mas somente em pacientes com idade superior a 20 anos essa prevalência aumenta. No entanto, em conflito com os resultados encontrados, outros autores apontaram uma maior prevalência de gengivite em pacientes em idade escolar (Nascimento et al., 2004; Cortellazzi et al., 2005). De acordo com Addy et al. (1987) e Gulati et al. (1998) a gengiva do respirador bucal está constantemente exposta, apresentando maior desidratação, que juntamente com a falta de fricção do lábio superior, propicia maior formação e acúmulo de biofilme e outros depósitos, o que pode levar a um aumento no índice de placa, cárie e gengivite. Os resultados do presente estudo demonstraram apenas um maior índice de placa na região anterior quando comparados pacientes respiradores bucais com respiradores nasais. De qual- 121

5 quer forma, é necessário aplicar medidas de prevenção de cárie e gengivite nos pacientes respiradores bucais, considerando que são pacientes que apresentam modificações orais e que muitas vezes são provenientes de classes sociais menos favorecidas. CONCLUSÃO Em conclusão, os achados do presente estudo demonstraram que pacientes respiradores bucais com idade entre 10 e 12 anos apresentaram maior acúmulo de placa na região anterior da arcada dentária e, portanto, podem desenvolver futuramente problemas como cárie e gengivite. Estudos clínicos com maior número de pacientes precisam ser conduzidos para avaliar a relação entre a síndrome de respiração bucal com as patologias orais. ABSTRACT Breathing represents one of the vital functions of the organism, and its unbalance, as mouth breathing, may cause some series of general organic alterations. There is a high prevalence of mouth breathing cases in scholar and prescholar children. However, it is not clear if exist a relation between this dysfunction and the oral diseases. Then, the aim of this study was to compare the plaque index, DMTF index and gingival index in nasal and mouth breathing children, with mixed dentition. The sample consisted of 63 children attending 2 public schools, with ages ranging from 10 to 12, from the city of Taubate, São Paulo. The patients were divided in 2 groups after clinical diagnosis regarding breathing pattern: nasal breather (NB), n=32, and mouth breather (MB), n=31. DMTF index, plaque index and gingival bleeding index analyses were performed in both groups. Statistics were carried out by means of the Mann Whitnney test and the significance level was set at 5%. Considering the results from total DMTF, total plaque and total gingival indexes, no significant differences were found between groups. However, the NB group showed a higher plaque index in the anterior region (p<0.05). In conclusion, mouth breathing patients aging from 10 to 12 may have a higher plaque index in the anterior region and may be more susceptible to develop caries and gingivitis. UNITERMS: Mouth breathing; mouth diseases; dental caries; gingivitis. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Alexander AG. Habitual mouthbreathing and its effect on gingival health. Parodontologie 1970; 24: Ainamo J, Bay I: Problems and proposals for recording gingivitis and plaques. Int Dent J 1975; 25: Addy M, Dummer PM, Hunter ML, Kingdom A, Shaw WC: A study of the association of fraenal attachment, lip coverage and vestibular depth with plaque and gingivitis. J Periodontol 1987; 58: Alvarenga AL, Pádua IPM, Silveira IA. O respirador bucal. Pro Homine 2003; 2:21-5- Carvalho GD. Síndrome do respirador bucal ou insuficiente respirador nasal. Revista Secretários de Saúde 1996, 18: Cortellazzi KL, Pereira SM, Tagliaferro EP, Ambrosano GM, Zanin L, Meneghim Mde C, et al. Risk indicators of gingivitis in 5-year-old Brazilian children. Oral Health Prev Dent. 2008; 6:

6 7- Koga-Ito CY, Unterkircher CS, Watanabe H, Martins CA, Vidotto V, Jorge AO. Caries risk tests and salivary levels of immunoglobulins to Streptococcus mutans and Candida albicans in mouthbreathing syndrome patients. Caries Res 2003; 37: Gulati MS, Grewal N, Kaur A: A comparative study of effects of mouth breathing and normal breathing on gingival health in children. J Indian Soc Pedod Prev Dent 1998; 16: Lusvarghi L. Identificando o respirador bucal. Rev Assoc Paul Cirurg Dent, 1999; 53: Menezes VA, Leal RB, Moura MM, Granville-Garcia AF. Influence of socio-economic and demographic factors in determining breathing patterns: a pilot study. Braz J Otorhinolaryngol 2007; 73: Nanda RS, Khan I, Anand R. Effect of oral habits on the occlusion in preschool children. ASDC J Dent Child 1972; 39: Nascimento E, Mayer MPA, Pontes PAL, Pignatari ACC, Weckx LLM. A respiração bucal é fator de risco para cárie e gengivite? Rev. Bras. alerg. Imunopatol 2003; 26: Nascimento Filho E, Mayer MP, Pontes P, Pignatari AC, Weckx LL. Caries prevalence, levels of mutans streptococci, and gingival and plaque indices in 3.0- to 5.0-year-old mouth breathing children. Caries Res 2004; 38: O Leary TJ, Drake RB, Naylor JE: The plaque control record. J Periodontol 1972; 43: Petry C, Pereira MU, Pitrez PM, Jones MH, Stein RT. The prevalence of symptoms of sleep-disordered breathing in Brazilian schoolchildren. J Pediatr (Rio J) 2008; 84: Prietsch SOM, Fischer GB, Cesar, JA, Fabris AR, Mehanna, H, Ferreira,THP, et al. Doença aguda das vias aéreas inferiores em menores de cinco anos: influência do ambiente doméstico e do tabagismo materno. J. Pediatr 2002; 78: Prietsch SOM, Fischer GB., César, JA, Lempek, BS, Barbosa, LV. Zogbi, L, et al. Doença respiratória em menores de 5 anos no sul do Brasil: influência do ambiente doméstico. Rev Panam Salud Publica 2003; 13: Ribeiro A. Respiração bucal e alterações esqueléticas e dentárias [monografia]. São Paulo (SP): Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica e Motricidade Oral; Sampaio, M. A. O respirador bucal (uma visão holística). in: COELHO- FERRAZ, M. J. P. Respirador Bucal: uma visão multidisciplinar. São Paulo; Lovise, p.63-78, Stensson M, Wendt LK, Koch G, Oldaeus G, Birkhed D. Oral health in preschool children with asthma. Int J Paediatr Dent 2008; 18: Wagaiyu EG, Ashley FP: Mouthbreathing, lip seal and upper lip coverage and their relationship with gingival inflammation in year-old schoolchildren. J Clin Periodontol 1991;18: Endereço para correspondência: Karina Cogo Rua Expedicionário Ernesto Pereira, 110 Centro CEP: Taubaté SP Fone/Fax: / karicogo@hotmail.com 123