Atuação da equipe de nutrição em pacientes de longa permanência de internação no Hospital Israelita Albert Einstein

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1 Artigo Original Atuação da equipe de nutrição em pacientes de longa permanência de internação no Hospital Israelita Albert Einstein Atuação da equipe de nutrição em pacientes de longa permanência de internação no Hospital Israelita Albert Einstein Performance of the nutrition team in patients of long-stay hospitalization in Hospital Israelita Albert Einstein Marcela Peres Rodrigues 1 Julieta Regina Moraes 2 Silvia M Fraga Piovacari 3 Maria Arlete MeilSchimith Escrivão 4 Fernando José de Nóbrega 5 Unitermos: Terapia Nutricional. Estado Nutricional. Tempo de Internação. Keywords: Nutrition Therapy. Nutritional Status. Length of Stay. Endereço para correspondência: Julieta Regina Moraes Av. Albert Einstein, 627/701 CEP: São Paulo, SP, Brasil julieta.moraes@einstein.br Submissão: 17 de março de 2014 Aceito para publicação: 20 de maio de 2014 RESUMO Introdução: O crescimento do envelhecimento populacional trará reflexos em todas as áreas e, certamente, aumentará o número de idosos hospitalizados, os quais, por alterações fisiológicas, anatômicas e psicossociais inerentes à idade, são considerados vulneráveis do ponto de vista nutricional. Considera-se importante o monitoramento do estado nutricional, que tem relação direta com a redução do tempo de internação, das taxas de mortalidade e dos custos hospitalares, além de promover a saúde pela melhora da condição nutricional. Verificar a adequação da terapia nutricional, considerando as necessidades energéticas e proteicas dos pacientes de longa permanência de internação. Método: Fizeram parte da amostra todos os pacientes internados há mais de seis meses na clínica de pacientes de longa permanência (acima de 30 dias consecutivos) de internação do Hospital Israelita Albert Einstein, por diversos diagnósticos. Foram coletados dados retrospectivos (clínicos e antropométricos), que constavam nos prontuários e nas fichas de monitoramento nutricional dos referidos. Resultados: Pôde-se observar que 60% dos pacientes que iniciaram com o diagnóstico de eutrofia permaneceram nessa condição nutricional; 10% dos pacientes com sobrepeso reverteram o estado nutricional para eutrofia, e 100% que iniciaram com risco para desnutrir não apresentaram piora do quadro. Conclusão: O monitoramento nutricional em pacientes de longa permanência de internação é importante, pois promove a manutenção e/ou adequação do estado nutricional e contribui para maior controle da morbimortalidade hospitalar. ABSTRACT Introduction: The increase in the aging population will be reflected in all areas and certainly increase the number of hospitalized elderly, which in physiological,anatomical and psychosocial factors associated with age, are considered vulnerable from the nutritional standpoint. It is important that the monitoring because the nutritional status is directly related to the reduction of length of stay, mortality rates and hospital costs, and promoting health through improved nutritional status. To assess the adequacy of nutrition therapy, considering the energy and protein needs of patients in long stay hospital. Methods: The sample consisted of all patients hospitalized for more than six months in the clinic of long-stay patients (over 30 consecutive days) of hospitalization of the Albert Einstein Hospital, for several diagnoses. We collected retrospective data (clinical and anthropometric), which appeared in the medical and nutritional monitoring in chips, in patients hospitalized for six consecutive months or more. Results: It was observed that 60% of patients who started with the diagnosis remained eutrophic eutrophy, 10% of overweight patients in the nutritional status reverted to normal weight and 100% that began with a risk for under no urished showed no worsening in the frame. Conclusion: The nutritional monitoring in long-stay patients in hospital, is important because it promotes the restoration and maintenance of nutritional status, it contributes to greater control of hospital mortality. It is suggested that there are new studies, and controlled in the scientific community, discoursed on the subject. 1. Nutricionista responsável pela unidade de pacientes de longa permanência no Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE); pós-graduada em Nutrição Clínica- Gama Filho, São Paulo, SP, Brasil. 2. Nutricionista responsável pelo centro de terapia semi-intensiva adultos do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE); pós-graduada em Nutrição Clínica GANEP, e em Vigilância Sanitária de Alimentos, especialista em Nutrição Clinica pela ASBRAN, especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela SBNPE, São Paulo, SP, Brasil. 3. Coordenadora do Serviço de Nutrição Clínica do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), São Paulo, SP, Brasil. 4. Chefe do Setor de Obesidade da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo. Orientadora do Programa de Pós-Graduação em Nutrição da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 5. Coordenador do Núcleo de Ensino e Pesquisa de Nutrição Humana. Orientador da Pós Graduação da Universidade Federal de São Paulo. Professor do departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo,São Paulo, SP, Brasil. 129

2 Rodrigues MP et al. INTRODUÇÃO O envelhecimento populacional trará reflexos em todas as áreas e, certamente, aumentará o número de idosos hospitalizados, os quais, por alterações fisiológicas, anatômicas e psicossociais inerentes à idade, são considerados vulneráveis do ponto de vista nutricional 1. Caracterizam-se pacientes de longa permanência hospitalar aqueles com período de internação de 30 dias ou mais. São pacientes crônicos, que necessitam de acompanhamento médico prolongado e, geralmente, apresentam dependência parcial ou total para os cuidados básicos de vida, ou seja, alimentação, higiene, de ambulação, entre outros 2. Entre as causas de hospitalização de longa permanência, destacam-se as doenças respiratórias, neurológicas, cardiovasculares e urinárias 3. Devido às repercussões da própria doença e/ou dos tratamentos farmacológicos, também costumam apresentar inapetência e recusa alimentar, que podem levar ao comprometimento ainda maior do estado nutricional, interferindo na qualidade de vida e aumentando a morbimortalidade 4. A desnutrição energético proteica em idosos hospitalizados é uma condição comum, que propicia o desenvolvimento de complicações, como infecções e úlceras por pressão, aumenta o tempo de internação e a taxa de mortalidade. Idosos institucionalizados frequentemente apresentam história de perda de peso, baixo índice de massa corporal, sinais de desidratação e valores alterados de albumina, hemoglobina e linfócitos 3. O processo de envelhecimento acarreta alterações no peso, na estatura e na composição corporal. Ocorrem mudanças na distribuição da gordura corporal, com diminuição do tecido gorduroso nos braços e nas pernas e aumento no tronco, e redução da massa magra. Essas modificações são fatores importantes a serem considerados no estabelecimento do plano nutricional 5. A terapia nutricional adequada oferecida ao paciente é importante fator na promoção da saúde, na redução do estresse fisiológico e na manutenção da imunidade. Tem como objetivo prevenir os efeitos negativos da inanição durante o curso da doença e minimizar os efeitos adversos do catabolismo proteico 6. O gasto energético varia de acordo com o tipo de estresse, grau de atividade do paciente, estágio da doença e estado nutricional prévio. Além disso, outros fatores, tais como idade avançada e condição socioeconômica, podem intensificar o comprometimento do estado nutricional. O fornecimento calórico, de acordo com a condição clínica do paciente hospitalizado, é fundamental para o controle metabólico adequado, prevenindo ou corrigindo a desnutrição energético proteica 7. A utilização da terapia nutricional enteral (TNE) tem demonstrado inúmeras vantagens para o paciente hospitalizado, como melhora na resposta imunológica, diminuição de complicações clínicas, assim como reduções de custos e do tempo de internação. Mesmo com a frequente utilização da TNE, a adequada prescrição de nutrientes por via enteral ainda é grande desafio para os profissionais 8. As consequências da incorreta administração nutricional, principalmente energética e proteica, podem agravar o quadro clínico do indivíduo. Oferta insuficiente de energia, denominada hipoalimentação, pode prolongar o período de internação pelo aumento do comprometimento respiratório e maior período de ventilação mecânica, pela demora na cicatrização de feridas, diminuição da integridade intestinal e também da resposta imunológica. Por outro lado, oferta energética excessiva pode acarretar complicações metabólicas, aumento do gasto energético, disfunção hepática, hiperglicemia, estresse fisiológico e aumento da produção de dióxido de carbono 9. Em pacientes de longa permanência hospitalar, o monitoramento nutricional promove a recuperação e manutenção do estado nutricional, contribuindo para o maior controle da morbimortalidade hospitalar, a redução do tempo de internação, a diminuição dos custos hospitalares. O estudo tem como objetivo verificar a adequação da terapia nutricional, considerando as necessidades energéticas e proteicas dos pacientes de longa permanência de internação. MÉTODO Fizeram parte da amostra todos os pacientes internados há mais de seis meses na clínica de pacientes de longa permanência de internação do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), por diversos diagnósticos. Foram excluídos da pesquisa os pacientes que não tinham registro dos dados durante 6 meses consecutivos. Foram coletados dados retrospectivos (clínicos e antropométricos), que constavam nos prontuários e nas fichas de monitoramento nutricional, de pacientes internados por seis meses consecutivos ou mais. Todas as variáveis foram registradas em um banco de dados do programa Excel, a fim de favorecer a posterior análise. Os dados foram mantidos sob sigilo para utilização apenas nesse estudo. O levantamento da condição nutricional foi realizado quinzenalmente, utilizando-se os valores do índice de massa corporal (IMC), da circunferência do braço (CB), da circunferência da panturrilha (CP), da circunferência muscular do braço (CMB) e da dobra cutânea triciptal (DCT). Para a mensuração do peso, a rotina do serviço utilizouo elevador de paciente Jack 150 Padrão, com balança digital e capacidade para 150 kg e sensibilidade de 100g. A estatura considerada foi a referida na internação pelo paciente ou pelos seus familiares ou responsáveis. O cálculo do IMC foi obtido considerando-se o peso 130

3 Atuação da equipe de nutrição em pacientes de longa permanência de internação no Hospital Israelita Albert Einstein medido (kg) e o quadrado da estatura (m²). Os pontos de corte propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS), 1997, foram utilizados para a classificação do estado nutricional dos adultos e foram utilizados os pontos de corte propostos SABES, OPAS 2002 para classificar os idosos 10,11. Para mensurar a CB e CP, segundo a rotina do serviço, foi utilizada uma fita métrica inelástica, com precisão de 1 mm. Para a mensuração da DCT, foi utilizado o adipômetro Cescorf com graduação de 1mm. O tecido muscular foi estimado antropometricamente pela circunferência muscular do braço (CMB), calculada a partir da seguinte equação: CMB(cm)=[CB (cm)-(π x DCT (cm))] 12. Foram utilizadas as fórmulas de SABES/OPAS (2002) 12 para a avaliação da composição corporal, que consideram os valores de CB, DCT, CMB e CP para indivíduos 60anos. Para indivíduos na faixa etária entre 20 a 59 anos, foram utilizadas fórmulas baseadas na distribuição percentilar dos valores de CB e CMB 13. As necessidades energéticas foram determinadas pela equação de Harris Benedict (1979), de acordo com a faixa etária. E as necessidades proteicas foram determinadas segundo NPUAP (2009) 14. A ingestão calórica e proteica foi proveniente da dieta oral, dieta enteral e suplementos nutricionais, conforme registro em ficha de monitoramento nutricional aplicada na rotina hospitalar e estabelecida a adequação da oferta nutricional (energética e proteica). Por tratar-se de um estudo descritivo, não se realizou cálculo do tamanho da amostra. Todos os dados foram duplamente digitados e validados, com o objetivo de corrigir eventuais erros. Os dados referentes à ingestão energético proteica foram apresentados em média e percentuais de adequação. Realizou-se análise descritiva das características clínicas e da condição nutricional dos pacientes avaliados. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HIAE sob o protocolo n RESULTADOS E DISCUSSÃO A amostra foi composta por 10 pacientes, 7 eram idosos (70%) e 5 do sexo masculino (50%). Entre as causas de hospitalização destacam-se as doenças respiratórias, neurológicas, cardiovasculares e urinárias. O período de internação variou de 1 a 12 anos de hospitalização, com média de permanência hospitalar igual a 3,3 anos (Tabela 1). O envelhecimento populacional acelerado se reflete no aumento do número de idosos institucionalizados, os quais, por alterações metabólicas, fisiológicas, anatômicas e psicossociais, inerentes à idade, são considerados vulneráveis do ponto de vista nutricional 1. O estado nutricional expressa o grau no qual as necessidades fisiológicas por nutrientes estão sendo alcançadas, para manter a composição e as funções adequadas do organismo. As alterações do estado nutricional contribuem para aumento da morbimortalidade 15. Doenças crônicas e/ou graves alteram as necessidades orgânicas de proteínas e de calorias e podem estar acompanhadas de inapetência, provocadas por elas mesmas ou devido a medicamentos e/ou por dificuldades à alimentação, como ausência de dentes ou dieta monótona ao paladar. Assim, avaliações odontológicas, fonoaudiológicas e nutricionais periódicas contribuem para a prevenção da desnutrição nesses Tabela 1 Perfil clínico dos pacientes de longa permanência de internação do Hospital Israelita Albert Einstein, Paciente Sexo Idade (anos) Tempo Internação (anos) Diagnóstico Clínico Motivo da Internação 1 M F 86 1 coma vigil Encefalopatia pós anóxia 3 M 92 3 BCP aspirativa; Rebaixamento nível de consciência 4 F 89 1 Rebaixamento nível de consciência; BCP aspirativa Alzheimer 5 F 54 3 coma vigil por acidente aéreo 6 F 39 2 Paralisia cerebral; Infecção do trato urinário; 7 F 84 1 AVC; BCP aspirativa; 6,2±0,6 8 M 89 2 BCP aspirativa; Infecção do trato urinário; Rebaixamento nível de consciência 9 M Infecção do trato urinário; encefalopatia pós anoxia 10 M 89 2 BCP aspirativa; Rebaixamento nível de consciência 131

4 Rodrigues MP et al. pacientes. Indica-se o uso de terapia nutricional enteral (TNE), quando alimentação via oral for inadequada para prover de dois terços a três quartos das necessidades diárias nutricionais Dos pacientes avaliados, 90% recebiam TNE exclusiva, com dieta enteral via gastrostosmia ou jejunostomia. Apenas 10% dos pacientes monitorados recebiam terapia nutricional mista (dieta oral e dieta enteral). A utilização da TNE tem demonstrado inúmeras vantagens para o paciente hospitalizado, como melhora na resposta imunológica, diminuição de complicações clínicas, assim como reduções de custos e do tempo de internação 17. De acordo com a Tabela 2, pode-se observar que 60% dos pacientes inicialmente eram eutróficos e permaneceram com essa condição nutricional até o final do estudo, já 10% dos pacientes que apresentavam sobrepeso reverteram essa condição para eutrofia. Os obesos (10%), desnutridos (10%) e em risco para desnutrição (10%) também permaneceram com a mesma condição nutricional até o final do estudo. Na literatura, a prevalência da desnutrição em pacientes com TNE varia de 10% a 55,9% 8. Merhiet al. 12, no seu estudo com pacientes recebendo terapia nutricional enteral, encontraram 53% dos pacientes eutróficos, 29% desnutridos ou em risco para desnutrição e 18% acima do peso ou obesos. Podemos observar que os pacientes desnutridos ou em risco para desnutrição não recebiam 100% das suas necessidades energéticas. Este é um grande desafio, pois de acordo com o perfil desses pacientes, muitos não toleram modificações na fórmula, introdução de suplementos ou aumento de volume total e/ ou interrupções da TNE. Estudos apontam que a oferta da TNE acima de 70% do volume prescrito parece ser suficiente para não interferir no aumento do risco mortalidade 20. No presente estudo, dos pacientes desnutridos ou em risco para desnutrição todos eram idosos. O baixo peso entre a população idosa é apontado como fator fortemente associado à mortalidade, pois o impacto da desnutrição na saúde dos idosos provoca pior prognóstico para os agravos à saúde. O envelhecimento pode ser considerado um fator de risco independente para a desnutrição 21. A desnutrição energético-proteica pode ocorrer em 19% a 80% dos pacientes hospitalizados, por diversas doenças. Observa-se que não somente os pacientes podem desenvolver desnutrição, após sua admissão hospitalar, como até 70% dos pacientes, inicialmente desnutridos, sofrem de piora gradual do seu estado nutricional durante a hospitalização 22. Constatou-se no presente estudo que os pacientes eutróficos, mesmo sendo idosos e com mau prognóstico conseguiram manter seu estado nutricional inclusive em uma internação prolongada, diferentemente do que apontam outros estudos. Pode-se afirmar que a desnutrição é um problema altamente prevalente no âmbito hospitalar sendofator fortemente associado à mortalidade. O impacto da desnutrição na saúde, principalmente dos idosos, provoca pior prognóstico. A ausência de intervenção nutricional adequada, durante o período de evolução da doença, resulta em perda de massa magra, levando de forma lenta, mas progressiva, à alteração do estado nutricional. CONCLUSÕES Ainda é um grande desafio a recuperação do estado nutricional em pacientes de longa permanência de internação, visto que em sua maioria são pacientes com mau prognóstico clínico e com dificuldades para tolerar as intervenções na TNE. O planejamento nutricional adequado é fundamental para garantir a qualidade de vida e sobrevida desses pacientes. A partir do presente estudo pode-se concluir que o acompanhamento nutricional em pacientes de longa permanência de internação, promove a manutenção e/ ou adequação do estado nutricional, contribuindo para maior controle da morbimortalidade hospitalar. Tabela 2 Diagnóstico nutricional dos pacientes de longa permanência de internação no Hospital Israelita Albert Einstein relacionado com a porcentagem de adequação energético proteica, Diagnóstico % Adequação Energética % Adequação Proteica Paciente Inicial Final Inicial Final Média Inicial Final Média 1 Eutrofia Eutrofia Eutrofia Eutrofia Eutrofia Eutrofia ,5 4 Desnutrição Desnutrição Eutrofia Eutrofia , ,5 6 Eutrofia Eutrofia Obesidade Obesidade Sobrepeso Eutrofia , ,375 9 Eutrofia Eutrofia Risco desnutrição Risco desnutrição , ,5 132

5 Atuação da equipe de nutrição em pacientes de longa permanência de internação no Hospital Israelita Albert Einstein CONFLITO DE INTERESSES Os autores informam ainda que o estudo foi realizado pelo departamento de nutrição na unidade de pacientes de longa permanência de internação do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP. Brasile declaram não haver quaisquer conflitos de interesses relativamente à pesquisa e elaboração do artigo. REFERÊNCIAS 1. Félix LN, Souza EMT. Avaliação nutricional de idosos em uma instituição por diferentes instrumentos. Rev Nutr. 2009;22(4): Villas-Boas PJF, Ferreira ALA. Infecção em idosos internados em instituição de longa permanência. RevAssocMed Bras. 2007;53(2): Gorzoni ML, Pires SL. Idosos asilados em hospitais gerais. Rev Saúde Pública. 2006;40(6): Silva SLA, Vieira RA, Arantes P, Dias RC. Avaliação de fragilidade, funcionalidade e medo de cair em idosos atendidos em um serviço ambulatorial de Geriatria e Gerontologia. FisioterPesq. 2009;16(2): Kuczmarski MF, Kuczmarski RJ. Nutritional assessment of older adults. Schlenker ED, ed. Nutrition in aging. St. Louis: Mosby-Year Book; p Castrao DLL, Freitas MM, Zaban ALRS. Terapia nutricional enteral e parenteral: complicações em pacientes críticos: uma revisão de literatura. ComumCiênc Saúde. 2009;20(1): Fontoura CSM, Cruz DO, Londero LG, Vieira RM. Avaliação nutricional de paciente crítico. RevBras Ter Intensiva. 2006;18(3): Nozaki VT, Peralta RM. Adequação do suporte nutricional na terapia nutricional enteral: comparação em dois hospitais. Rev Nutr. 2009;22(3): Menezes TN, Marucci MFN. Antropometria de idosos residentes em instituições geriátricas Fortaleza, CE. Rev Saúde Pública. 2005;39(2): World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva: World Health Organization; Palloni A, Peláez M. Histórico e natureza do estudo. In: Lebrão ML, Duarte YAO, organizadores. SABE Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento. O projeto SABE no Município de São Paulo: uma abordagem inicial. Brasília: Organização Pan- Americana da Saúde; p Merhi VAL, Morete JL, Oliveira MRM.Avaliação do estado nutricional precedente ao uso de nutrição enteral.arqgastroenterol. 2009;46(3): Frisancho AR. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status. Am J Clin Nutr. 1981;34(11): Long CC, Schaffel N, Geiger JW, Schiller WR, Blakemore WS. Metabolic response to injury and illness: estimation of energy and protein needs from indirect calorimetry and nitrogen balance. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1979;3(6): Acuña K, Cruz T. Avaliação do estado nutricional de adultos e idosos e situação nutricional da população brasileira. ArqBrasEndocrinolMetab. 2004;48(3): Kamel HK, Karcic E, Karcic A, Barghouthi H. Nutritional status of hospitalized elderly: differences between nursing home patients and community-dwelling patients. Ann Long- Term Care. 2000;8: Sullivan DH. Undernutrition in older adults. Ann LongTermCare.2000;8: Alibhai SM, Greenwood C, Payette H. An approach to the management of unintentional weight loss in elderly people. CMAJ. 2005;172(6): American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. Clinical Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and PediatricPatients, JPEN J Parenter Enteral Nutr.2009;33(3): Waitzberg DL. Nutrição oral e parenteral na prática clínica. 4a ed. São Paulo: Atheneu; p Fiore EG, Vieira VL, Cervato AM, Tucilo DR, Cordeiro AA. Perfil nutricional de idosos freqüentadoresde unidade básica de saúde. RevCiênc Méd. 2006;15(5): Correia MITD, Caiaffa WT, Waitzberg DL. Inquérito brasileiro de avaliação nutricional hospitalar (IBRANUTRI): Metodologia do estudo multicêntrico. RevBrasNutr Clin. 1998;13(1): Local de realização do trabalho: Hospital Israelita Albert Einstein, unidade de pacientes de longa permanência de internação, São Paulo, SP, Brasil. 133