As análises clínicas em Cuidados farmacêuticos

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1 As análises clínicas em Cuidados farmacêuticos Caso clínico Manuel António, de 44 anos, apresenta o seguinte perfil de resultados laboratoriais, obtido em exame de rotina Glucose Ureia Creatinina Ácido úrico Colesterol HDLc LDLc Triglicerídeos ALT AST GGT Fosfatase alcalina CPK 100 mg/dl 40 mg/dl 0,9 mg/dl 4,2 mg/dl 345 mg/dl 49 mg/dl 244 mg/dl 210 mg/dl 27 UI/L 24 UI/L 38 UI/L 114 UI/L 150 UI/L 1

2 Metabolismo lipoproteínas 2

3 Desenvolvimento de ateroma Desenvolvimento de ateroma 3

4 Desenvolvimento de ateroma Desenvolvimento de ateroma Stary HC et al. Circulation 1995;92:

5 Desenvolvimento de ateroma 1 - Artéria normal 2 Inicio da lesão com a acumulação de lipidos na camada mais interna da artéria 3 Evolução para estágios iniciais da placa 4 Formação de uma placa complexa, limitada por uma capa fibrótica. Eventos agudos ocorrem com a ruptura da capa 5 Ruptura da placa aterosclerótica, provoca uma trombose da artéria ocasionando a uma oclusão ou sub-oclusão imediata. Esta oclusão é a causa do AMI 6 A reabsorção do trombo pode ser seguida por sua organização e aumento do volume da placa, piorando os sintomas anteriores. Níveis séricos de colesterol Colesterol total Níveis séricos (mg/dl) < Clínica Desejável Ligeiramente elevado Elevado Quanto mais baixo melhor 5

6 HDL-Colesterol 11 LDL-Colesterol LDLc total (mg/dl) Clinica < 100 Óptimo Bom Lig. elevado Elevado > 190 Muito elevado Quanto mais baixo melhor MAS Os valores desejáveis de LDLc dependem do risco DCV individual Risco DCV Menos de 2 factores de risco 2 ou + factores de risco (risco 10 anos < 20%) DCV e equivalente a DCV (risco 10 anos > 20%) LDLc desejável (mg/dl) < 160 < 130 < 100 JAMA. 2001;285:

7 Caso clínico Manuel António, de 44 anos, apresenta o seguinte perfil de resultados laboratoriais, obtido em exame de rotina Glucose Ureia Creatinina Ácido úrico Colesterol HDLc LDLc Triglicerídeos ALT AST GGT Fosfatase alcalina CPK 100 mg/dl 40 mg/dl 0,9 mg/dl 4,2 mg/dl 345 mg/dl 49 mg/dl 244 mg/dl 210 mg/dl 27 UI/L 24 UI/L 38 UI/L 114 UI/L 150 UI/L Caso clínico Amélia Conceição, doméstica, de 68 anos, apresenta o seguinte perfil de resultados laboratoriais Glicémia 110 mg/dl Ureia 39 mg/dl Creatinina 1.1 mg/dl Ácido Úrico 5,0 mg/dl Colesterol Total 210 mg/dl Colesterol- HDL 45 mg/dl Colesterol LDL 85 mg/dl** Triglicerídeos 400 mg/dl 7

8 Caso clínico Carla Maria, 22 anos, estudante universitária, apresenta o seguinte perfil de resultados laboratoriais Glicémia 102 mg/dl Ureia 21 mg/dl Creatinina Ácido Úrico Colesterol Total Colesterol- HDL Colesterol LDL Triglicerídeos 0,8 mg/dl 3,4 mg/dl 198 mg/dl 72 mg/dl 100 mg/dl 75 mg/dl Caso clínico Sérgio Rito, 56 anos, apresenta o seguinte perfil de resultados laboratoriais Glicémia 80 mg/dl Ureia 35 mg/dl Creatinina Ácido Úrico Colesterol Total Colesterol- HDL Colesterol LDL Triglicerídeos 0,9 mg/dl 5,5 mg/dl 290 mg/dl 35 mg/dl 219 mg/dl 187 mg/dl 8

9 Tabela de Framingham, avaliação do risco (sexo M) Tabela de Framingham, factores de risco Em doentes com múltiplos factores de risco (2+) Avaliar o risco absoluto de DC a 10 anos Em doentes com 0 1 factores de risco Não é necessário avaliar risco de DC a 10 anos a maioria dos doentes tem risco < 10% 9

10 Níveis séricos de colesterol e Risco de DCV Triglicerídeos Clínica Normal Lig. elevado Elevado Muito elevado TG (mg/dl) < > 500 Trombogénicos Aumentam a agregação e adesão plaquetária Modificam Factor VII da coagulação Aterogénicos Aumentam as LP remanescentes Q e VLDL Pancreatite: TG > 10 g/l 10

11 Recomendações europeias (1998) - Níveis desejáveis (mg/dl) Colesterol total <190 HDL Colesterol > 40 LDL Colesterol < 115 Triglicerídeos < 180 Recomendações europeias (1998) Factores de Risco DCV 11

12 Caso clínico 3 semanas após, Manuel António regressou ao laboratório para nova colheita de sangue. Refere que iniciou a toma de sinvastatina, 40 mg/dia, logo após ter tido conhecimento dos resultados anteriores. O novo perfil de resultados analíticos foi o seguinte Glucose Ureia Creatinina Ácido úrico Colesterol HDLc LDLc Triglicerídeos ALT AST GGT Fosfatase alcalina CPK 96 mg/dl 37 mg/dl 0,9 mg/dl 4,2 mg/dl 188 mg/dl 55 mg/dl 98 mg/dl 123 mg/dl 32 UI/L 25 UI/L 35 UI/L 90 UI/L 245 UI/L 100 mg/dl 40 mg/dl 0,9 mg/dl 4,2 mg/dl 345 mg/dl 49 mg/dl 244 mg/dl 210 mg/dl 27 UI/L 24 UI/L 38 UI/L 114 UI/L 150 UI/L Caso clínico Uma semana depois, Manuel António voltou ao laboratório queixando-se de dores musculares, cansaço mesmo após 10 horas de sono. Os resultados de nova colheita de sangue foram os seguintes Glucose Ureia Creatinina Ácido úrico Colesterol HDLc LDLc Triglicerídeos ALT AST GGT Fosfatase alcalina CPK 98 mg/dl 40 mg/dl 1,0 mg/dl 5,0 mg/dl 168 mg/dl 61 mg/dl 102 mg/dl 120 mg/dl 36 UI/L 32 UI/L 30 UI/L 89 UI/L 1214 UI/L 12

13 Infarto do miocárdio Necrose do cardiomiócito resultante de insuficiente ou inadequado aporte de oxigénio ao músculo cardíaco Mecanismos de isquémia do miocardio Trombo frágil no ateroma Progressão da placa aterosclerótica Espasmo ou vasoconstricção coronária Desadequado aporte de O2 13

14 Mecanismos de isquémia do miocardio Diagnóstico Infarte do miocardio História característica Alterações no ECG Aumento de enzimas séricas 14

15 Marcadores laboratoriais Caso clínico 3 dias depois, Manuel António deu entrada no hospital de urgência. O perfil analítico de resultados à entrada, foi o seguinte Glucose Ureia Creatinina Ácido úrico Colesterol HDLc LDLc 96 mg/dl 111 mg/dl 2,1 mg/dl 5,2 mg/dl 160 mg/dl 62 mg/dl 80 mg/dl Triglicerídeos ALT AST GGT Fosfatase alcalina CPK Mioglobina 90 mg/dl 88 UI/L 102 UI/L 77 UI/L 123 UI/L 6200UI/L 333 Urina Tipo II Cor: escura, densidade, Proteínas: ++++; Bilirrubina; +; Sangue *** Muscular 15

16 Rabdomiólise Muscular Rabdomiólise Muscular 16

17 Desporto Muscular Triglicerídeos Clínica Normal Lig. elevado Elevado Muito elevado TG (mg/dl) < > 500 Trombogénicos Aumentam a agregação e adesão plaquetária Modificam Factor VII da coagulação Aterogénicos Aumentam as LP remanescentes Q e VLDL Pancreatite: TG > 10 g/l Pancreas 17

18 Doença pancreática Pancreas Doença pancreática crónica Sintomatologia Dor abdominal Sinais de má-absorção TTG desemparelhado Calcificação pancreática visível a RX. Causas associadas Alcoolismo História de pancreatite aguda Pancreas 18

19 Doença pancreática crónica Diagnóstico laboratorial Amílase Níveis séricos e urinários normais Lípase Níveis diminuem com a destruição do acinar Elastase fecal Indicador da insuficiência pancreática Estabilidade fecal enzimática Pancreas Caso clínico Homem, 55 anos, alcoólico, apresenta-se em estado de semi-choque no hospital com dor forte abdominal que irradia para as costas. A dor apareceu, subitamente, 18 horas antes da admissão. Não tinha sinais de perfuração ou obstrução intestinal, de acordo com o estudo radiológico. Os resultados das análises laboratoriais foram os seguintes: Glucose 120 mg/dl Ureia 72 mg/dl Creatinina 1,0 mg/dl Cálcio 8,0 mg/dl Albumina - 30 g/dl Amílase 5500 IU/L Pancreas 19

20 Caso clínico Menino, com 7 anos de idade, com queixas de frequentes estados febris e de atraso de crescimento. A história clínica indica 2 casos de pneumonia, nos últimos 2 anos, e bronquite crónica. Apesar de muito apetite, não aumentou de peso mais que 1 Kg nos últimos 2 anos. Tem 3 a 4 defecções diárias, de mau odor e pastosas. A irmã de 9 anos está de perfeita saúde. Pancreas Caso clínico Mulher, 74 anos, sem qualquer história de ingestão e álcool ou de litíase, mas com diagnóstico de hipercolesterolémia, apresenta-se à urgência com dores intensas no hipocôndrio direito, anorexia, náuseas e vómitos. Os resultados das determinações laboratoriais efectuadas, no momento de entrada, foram os seguintes: Hemoglobina 12,0 Leucócitos 14,1 Neutrófilos 90.2% Glucose 203 Ureia 65 Colesterol 167 Triglicerídeos 58 Calcio 8,4 ALT 26 AST 37 Amílase 1600 Lipase 1899 Marcadores víricos: neg Pancreas 20

21 Sintomatologia Dor abdominal Sinais de má-absorção Doença pancreática crónica TTG desemparelhado Calcificação pancreática visível a RX. Causas associadas Alcoolismo História de pancreatite aguda Controlo da Glicémia 21

22 Glicose (mg/dl) 180 Glucose na urina Diabetes G 126 mg/dl (em jejum) Glucose (mg/dl) Condições Obs. < 110 Jejum Normal Jejum Intolerância >126 Jejum Diabetes OMS 22

23 Grupo de doenças metabólicas, de etiologias múltiplas, caracterizado por hiperglicemia crónica com alteração do metabolismo dos hidratos de carbono, lípidos e proteínas, resultante de defeitos na secreção de insulina, na sua acção ou em ambos. Clinicamente caracteriza-se por hiperglicemia em jejum e pelo aparecimento, ao fim de alguns anos de evolução, de doença vascular micro e macroangiopática e de neuropatia. Diabetes melittus Tipos Não necessita Necessita p/controlo Necessita p/a sobrevivência Tipo 1 Tipo 2 Diabetes gestacional Outros tipos ATG / AGJ 23

24 Caso clínico Alfredo Simão, de 48 anos, apresenta o seguinte perfil de resultados laboratoriais Glucose Hemoglobina glicosilada Ureia Creatinina Ácido úrico Colesterol HDLc Triglicerídeos ALT AST GGT 95 mg/dl 5,0 % 32 mg/dl 0,9 mg/dl 5,2 mg/dl 172 mg/dl 49 mg/dl 131 mg/dl 30 UI/L 24 UI/L 36 UI/L 24

25 Caso clínico João da Silva, de 62 anos, escriturário, apresenta o seguinte perfil de resultados laboratoriais Glucose Hemoglobina glicosilada Ureia Creatinina Ácido úrico Colesterol HDLc Triglicerídeos ALT AST GGT Microalbuminúria 203 mg/dl 10.5 % 49 mg/dl 1,1 mg/dl 6,5 mg/dl 190 mg/dl 49 mg/dl 278 mg/dl 39 UI/L 26 UI/L 42 UI/L 60 mg/24horas Microalbuminúria e DCV Normoalbuminúria Sobrevivência Microalbuminúria Macroalbuminúria Anos Indicador de lesão glomerular (renal) Indicador de lesão da circulação sistémica 25

26 Pedro Silva, de 28 anos, diabético, apresenta o seguinte perfil de resultados laboratoriais Glucose Hemoglobina glicosilada Ureia Creatinina Ácido úrico Colesterol HDLc Triglicerídeos ALT AST GGT Microalbuminúria 103 mg/dl 5,9 % 31 mg/dl 0,8 mg/dl 2,7 mg/dl 180 mg/dl 58 mg/dl 129 mg/dl 32 UI/L 26 UI/L 18 UI/L <12,5 mg/24horas Sara Cristina, de 39 anos, apresenta o seguinte perfil de resultados laboratoriais Glucose Hemoglobina glicosilada Colesterol HDLc Triglicerídeos ALT AST GGT Fosfatase alcalina 119 mg/dl 5,9 % 220 mg/dl 65 mg/dl 192 mg/dl 39 UI/L 26 UI/L 47 UI/L 80 UI/L 26

27 OMS Glucose jejum PTGO (2 h) mg/dl mm mg/dl mm Normal < 110 < 6,1 < 140 < 7,8 AGJ > 110<126 > 6,1<6.9 ATG > 140<200 > 7,8<11.1 Diabético > 126 > 7,0 > 200 > 11.1 AGJ, Anomalia da glucose em Jejum; ATG, Anomalia da Tolerância à glucose The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20: Sara Cristina, de 39 anos, apresenta o seguinte perfil de resultados laboratoriais Glucose 119 mg/dl Hemoglobina glicosilada 5,9 % Colesterol HDLc Triglicerídeos 220 mg/dl 65 mg/dl 192 mg/dl ALT 39 UI/L AST 26 UI/L GGT 47 UI/L Fosfatase alcalina 80 UI/L Prova de tolerância oral à glucose (75 g) Glucose Jejum Glucose 2 h 114 mg/dl 122 mg/dl Glucose 2 h 160 mg/dl 27

28 ATG e Diabetes Conversão de estadio pré diabético para diabético População ATG Após carga de glicose ( 140 < glicemia às 2 h < 200 mg/dl) 25 % 25 % 50 % volta ao normal mantém TDG torna-se diabético Motala AA. Diabetes 1993;42: Falha das células β Diagnóstico de Diabetes 1. Glicemia ocasional > 200 mg/dl + sintomas de descompensação (poliúria, polidipsia, emagrecimento) 2. Glicose em jejum 126 mg/dl 3. PTGO: glicemia às 2h > 200 mg/dl. HbA1c: > 6,5% Em indivíduos assintomáticos, confirmar o diagnóstico através de uma 2ª determinação num dia diferente 28

29 João da Silva, de 62 anos, escriturário, apresenta o seguinte perfil de resultados laboratoriais Glucose Hemoglobina glicosilada Ureia Creatinina Ácido úrico Colesterol HDLc Triglicerídeos ALT AST GGT Microalbuminúria 203 mg/dl 10.5 % 49 mg/dl 1,1 mg/dl 6,5 mg/dl 190 mg/dl 49 mg/dl 278 mg/dl 39 UI/L 26 UI/L 42 UI/L 60 mg/24horas Controlo de Diabetes Normal Aceitável Fraco Muito fraco HbA 1c (%) Glucose (mg/dl) 29

30 HbA1c e risco DCV Incidência (%) Mortes (Doença coronária) Mortes (DC) e MI não fatais 0 <6% 6%-7,9% >7,9% Hb A1c (%) THE FUNAGATA DIABETES STUDY: Tominaga M, et al. Impaired glucose tolerance is a risk factor for cardiovascular disease, but not impaired fasting glucose. Diabetes Care 1999;22: Níveis séricos de Glucose e risco DCV Glucose em jejum TTGO Anos Anos Não diabéticos AGJ ( ) ATG (PTGO 2 h: ) Diabéticos (GJ:>126; PTGO 2 h: >200) THE FUNAGATA DIABETES STUDY: Tominaga M, et al. Impaired glucose tolerance is a risk factor for cardiovascular disease, but not impaired fasting glucose. Diabetes Care 1999;22: