Sessão Clínica do Internato de Pediatria. Internos: Adelmo Oliveira Gildo Mota Marcelo Pinheiro

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1 Sessão Clínica do Internato de Pediatria Internos: Adelmo Oliveira Gildo Mota Marcelo Pinheiro Orientador: Prof. Hagamenon Silva

2 Anamnese Identificação: MSS, feminina, 07 anos, negra, estudante, católica, natural e procedente de Salvador-BA. QP: Fraqueza em MMII há 03 dias.

3 Anamnese HMA: paciente com história de lesões exantematosas (pápulas,, bolhas, crostas) que surgiram 10 dias da admissão, procurou serviço médico onde foi realizado diagnóstico de varicela e recebeu tratamento sintomático. Evoluiu 7 dias após o quadro infeccioso com diminuição de força em MMII, marcha atáxica,, febre, cefaléia e vômitos.

4 Anamnese Na admissão realizou punção do LCR que demonstrou o seguinte resultado: límpido, incolor, 45células/mm3 (mononucleares), glicose- 40mg%, proteínas-23mg%, globulina negativa, Gram e cultura negativa.

5 Anamnese IS: refere alguns episódios de rinorréia. AO: G1P1A0, realizou pré-natal sem intercorrências,, parto simples natural em vértice. AA: utilizou aleitamento materno exclusivo até 03 meses de idade. Utiliza alimentação da casa: feijão, arroz, carne, leite, frutas, pão...

6 Anamnese AV: cartão de vacinas em dia, não utilizou vacina contra varicela. DNPM: sustentou a cabeça com 02 meses, sentou sem apoio com 07 meses, andou e falou com 01 ano. AM: NDN AF: avó materna com HAS e avô paterno com DM.

7 Anamnese HV: nega banho em rios ou lagoas. HPS: criança saudável, com bom rendimento escolar e razoável relacionamento social.

8 Exame Físico Exame Geral: REG, BEN, eupnéica, afebril,, hidratada, descorada ++/IV, acianótica, anictérica. Dados Vitais: FR-22ipm, FC-100bpm, Temp-37,6C, TA-100/60mmHg. Pele: presença de lesões cicatriciais de varicela em todo o corpo.

9 Exame Físico Tórax: simétrico, ausência de abaulamentos ou retrações, expansibilidade mantida. AR: MVBD sem RA. ACV: BRNF em 2T, presença de sopro sistólico plurifocal. ABD: plano, simétrico, flácido, indolor, RHA(+), ausência de VMG.

10 Exame Físico EXT.: diminuição de força em MMII, bem perfundidas sem edema. SN: LOTE, ausência de rigidez de nuca, presença de marcha ebriosa,, reflexos tendinosos preservados, teste index- nariz alterado.

11 Suspeitas Diagnósticas 1) Cerebelite pós-varicela 2) Encefalite pós-varicela 3) Meningite Viral 4) Meningite Bacteriana

12 Evolução Paciente esteve internada por 10 dias, utilizou Aciclovir por 7 dias. Evoluiu com resolução da febre e dos episódios de vômitos e obteve melhora significativa e progressiva da marcha e da fraqueza em MMII. Recebeu alta em BEG, afebril,, em recuperação da marcha, com orientação para realizar fisioterapia a nível ambulatorial.

13 VARICELA

14 Introdução: Infecção pelo vírus varicela-zoster (VZV) Varicela é a infecção primária Herpes-Zoster é a reativação ( mais em imunodeprimidos) ) dos vírus latentes nos gânglios da raiz dorsal.

15 Etiologia: VZV, pertencente à família Herpeviridae,, grupo dos herpesvírus, com genoma constituído de DNA. Replicam-se no núcleo da célula parasitada (inclusões nucleares acidófilas) Homem é o único hospedeiro.

16 Epidemiologia: É de notificação compulsória Usualmente benigna Altamente contagiosa Endêmica nos centros urbanos Fim do inverno, início da primavera Crianças (5 a 10 anos) Grave e prolongada em pessoas com mais de 14 anos, imunodeprimidos e neonatos

17 Epidemiologia: Transmissão pessoa/pessoa por gotículas de muco, secreção ou saliva Transmissão indireta é improvável Mais de 80% de contagiosidade para contatos familiares suscetíveis Pacientes são contagiosos por 1 a 4 antes do aparecimento do exantema e até que todas as lesões tenham se transformado em crostas (5 a 10 dias do início do exantema)

18 Epidemiologia: Período de incubação: de 10 a 23 dias (14 a 16) Imunidade transplacentária: : proteção até os meses de vida Normalmente a infecção confere imunidade permanente.

19 Quadro Clínico Período de incubação de 15 dias, em média Pródromos: : febre, astenia, anorexia, mal- estar geral por 1 a 2 dias (não costuma ocorrer em crianças) Período exantemático: : lesões maculopapu- lovesiculosas que evoluem para pústula e crosta. Vesículas com base eritematosa e aspecto em gota de orvalho, apresentando tênue umbilicação antes de virarem crosta.

20 Quadro Clínico Iniciam-se na face e no tronco disseminando- se centripetamente. Freqüentemente encontram-se lesões em couro cabeludo, reto, vagina e orofaringe Polimorfismo regional é característico (lesões em vários estádios na mesma área) Entre o 5 o e o 10 o dia, deixam de surgir novos surtos.

21 Complicações: Infecções bacterianas secundárias (impetigos, abscessos e celulite), por staphilo e strepto Pneumonia Síndrome de Reye (AAS) Artrite Trombocitopenia

22 Complicações: Glomerulonefrite aguda S. de Guillain-Barré Mielite transversa Acometimento do SNC

23 Complicações no SNC: Ocorre em 1:1.000 casos Cerebelite ou Meningoencefalite Cerebelite: : é a forma mais comum, resulta de reações imunológicas, sendo portanto tardia. É caracteristicamente benigna com clínica de ataxia cerebelar. Meningoencefalite: : febre, alterações do sensório e da personalidade, sinais menígeos,, convulsões e até coma.

24 Complicações no SNC: Prognóstico mais reservado: 15% com seqüela e 5% de óbito. Provavelmente decorre de invasão direta do SNC, com clínica mais precoce que na cerebelite. Líquor (ambos): pleocitose à custa de linfócitos, hiperproteínorraquias,, Ac específicos.

25 Diagnóstico: Clínico e epidemiológico, basicamente. Laboratorial: Identificação do VZV: isolado pelo fluido vesicular obtido entre o terceiro e o quarto dia de exantema.. Sorologia: avalia a suscetibilidade do indivíduo à varicela. Leuco: : útil na suspeita de superinfecção bacteriana. Outros, quando indicados: Rx de tórax, líquor.

26 Diagnóstico diferencial: Impetigo Escabiose infectada Estrófulo Urticária bolhosa Acne Herpes Simples Lues secundária Infecção disseminada pelo vírus Coxsakie A

27 Tratamento: Em geral consiste em aliviar o prurido, o que ajuda a evitar a infecção bacteriana secundária (loções a base de calamina, antihistamínicos orais e banhos freqüentes Antitérmicos (evitar salicilatos - S. Reye) Antibióticos, se necessário

28 Tratamento com antivirais: Indicado se houver risco de varicela severa: indivíduo > 14 anos, doença respiratórias e /ou cutâneas crônicas ou imunodeprimidos Aciclovir é a droga de escolha. Iniciar precocemente: primeiro dia de exantema,, ou, no máximo, até o quinto dia Dose: imunocompetentes - 40 a 80 mg/kg/dia, via oral, divididos em 4 doses, por pelo menos 5 dias

29 Tratamento com antivirais: Imunodeprimidos - < 1 ano: 30 mg/kg/dia. Para > de 1 ano: mg/m 2 /dia. Preferencialmente EV, a cada 8 horas, por pelo menos 7 dias.

30 Isolamento: Deve ocorrer (respiratório e de contato) até que todas as lesões se transformem em crostas ( 5 a 10 dias após surgimento) Contactantes hospitalares suscetíveis devem manter-se afastados de pacientes suscetíveis, principalmente imunodeprimidos por 10 a 21 dias após contato.

31 Imunização passiva: Feita preferencialmente com globulina hiperimune anti varicela zoster (VZIG) Dose: 125 U/ 10 kg, até 625 U ( 5 doses) Feita até 48 a 96h após exposição

32 Indicações por indivíduo: Imunodeprimidos, não imunes ao VZV > 14 anos, não imunes, sobretudo gestantes (sorologia) RNs de mães que iniciaram varicela de 5 dias antes a 2 dias após o parto Prematuros > 28 semanas, hospitalizados,cuja mãe tem sorologia negativa Prematuro < 28 semanas, ou < 1000g, independente da história materna

33 Indicações da exposição: Contato domiciliar continuado Contato com colegas por mais de 1 h, e em ambiente fechado Contato hospitalar: leito adjacente ou contato face a face Tempo de exposição não superior a 96h ( o mais precoce possível)

34 Severe Complications of Varicella in Previously Healthy Children in Grmany: A 1-Year Survey Ziebold,, C; Kries,, R et al Pediatrics Vol 108 No. 5 November 2001

35 Introdução Doença usualmente auto-limitada, não tem notificação compulsória; Na Alemanha não há dados epidemiológicos de incidência; Dç sazonal ou epidêmica;

36 Introdução 95% dos casos; 66% das hospitaizações; ; < 20 anos 45% dos óbitos. Benignidade X complicações potenciais Complicações estado imune, doença de base (pulmonar, cutânea) Imunocompetentes sob risco

37 Introdução 95% dos casos; 66% das hospitaizações; ; < 20 anos 45% dos óbitos. Benignidade X complicações potenciais Complicações estado imune, doença de base (pulmonar, cutânea) Imunocompetentes sob risco

38 Introdução OMA, hepatite subclínica e ataxia cerebelar e infecção secundária - mais comuns; Bacteremia transitória - pneumonia, artrite piogênica, osteomielite; Complicações raras: encefalite, miocardite, pericardite, orquite,, diáteses hemorrágicas, pancreatite, nefrite

39 Objetivo Coletar dados a respeito da epidemiologia das complicações severas de varicela em crianças imunocompetentes através de um sistema de notificação.

40 Métodos Sistema alemão de notificação de doenças raras em < 16 anos; Relatórios mensais de 485 hospitais; Doença rara levando a hospitalização; Questionário + dados do relatório de alta

41 Métodos Questionário de múltipla escolha; Dados demográficos; Diagnóstico da alta; Estado imune; 3 categorias de complicações; Desfecho final (cura, melhora/sequela cronica, morte)

42 Métodos Aciclovir raramente usado Vacina pouco utilizada alto custo US$ 50 Uso de imunoglobulinas e vacinas não foi considerado Incluídos < 16 anos com complicações severas entre 01/01/1997 e 31/12/1997, confirmados por pediatra; Nenhuma das crianças era imunodeficiente

43 Métodos Complicações Neurológicas: EEC ou RNM alteradas; Alteração do nível de consciência; Convulsões ou sinais focais LCR alterado Quadro clínico de mielite

44 Métodos Complicações infecciosas: celulite; abscesso; fasciíte necrotizante; sepse; artrite piogênica; pneumonia; osteomielite Agente isolado.

45 Métodos Complicações Hematológicas: Trombocitopenia (<30.000) Granulocitopenia (<500) Anemia requerendo transfusão; Trombose arterial ou venosa.

46 Métodos Cálculos de incidência baseados nos dados dos último censo populacional alemão

47 Resultados Taxa de notificação: 93,4% 153 casos foram notificados; 119 casos estudados: 56 meninas e 63 meninos; 34 casos excluídos 4 centros não responderam ao questionário; 4 casos duplicados; 12 tiveram varicela fora do período de estudo; 14 eram imunodeprimidos,, > 16 anos ou complicações menores não incluídas no estudo Ataxia cerebelar em 48 pacientes

48 Resultados Não houve diferença entre os sexos, exceto em infecções musculoesqueléticas; Incidência de complicações raras: 8,5/ /ano

49 Resultados Distribuição sazonal: Pico em março, declinando em setembro

50 Resultados Tipo de complicação variou com a idade

51 Resultados Complicações Neurológicas (73-61,3%): Encefalite: 22(EEG, nível de consciência, RNM, convulsão Déficit focal não-ataxia ataxia: : 7 (paralisia facial, hemiplegia, paralisia de membro, radiculite; Meningite: 2 Mielite: 0 71 pacientes tiveram alta sem sequelas

52 Resultados Complicações Infecciosas (42-35,2%) Celulite (18) média de idade 1,58 anos; Estreptococo beta hemolítico e estafiloco Abscesso (13) média de idade3,9 anos Estreptococos e Estafilococos Culturas com menor rendimento

53 Resultados Complicações Infecciosas (42-35,2%) Artrite Piogênica (5) média de idade 2,5 anos; monoarticular em 80% Estreptococo e Estafilococo Osteomielite (4) 6 pacientes com sequelas ao fim do acompanhamento (calcificações articulares, cicatrizes, etc).

54 Resultados Complicações Infecciosas

55 Resultados Complicações hematológicas (6) Trombocitopenia (5) Anemia e Granulocitopenia (1) Sem casos de sangramentos, morte ou Síndrome de Reye.

56 Discussão Varicela é manejada ambulatorialmente; Casos graves justificam internamento; Utilização do sistema de notificação; Casos rapidamente letais podem ter sido perdidos; Resultados fidedignos: 416/485 hospitais, resposta ao questionário excelente (93%), Outros estudos são necessários

57 Discussão Pico de complicações coincidiu com o de incidência (final do inverno); Mais comum em pré-escolares suscetibilidade (sem vacina); Pequeno período de seguimento; Período mais longo poderia ser mais conclusivo (pico de varicela a cada anos)

58 Discussão Distribuição das complicações diferente de estudos prévios (complicações menores excluídas). Alta freqüência de encefalite Número de complicações infecciosas pode ser maior (tratamento ambulatorial) Estreptococos foi o agente mais comumente isolado, concordando com estudo anteriores Estreptococcia invasiva ocorreu em 6% x 6,7%

59 Discussão Na Alemanha a Varicela não é proridade em campanhas de vacinas, ao contrário dos EUA, Japão e Coréia do Sul; Poucos estudos demonstrando a freqüência das complicações; Outras doenças epidemiologicamente mais importantes

60 Conclusão Encontradas 119 complicações graves de Varicela; Incidência de 8,5/ complicações Neurológicas - 61%; Complicações Infecciosas - 38%; Complicações Hematológicas - 5% 7% de sequelas tardias