Doenças Granulomatosas. Diego Ortega dos Santos

Transcrição

1 Doenças Granulomatosas Diego Ortega dos Santos

2 Objetivos: Entender o que é um granuloma Perceber o valor clínico deles Ter embasamento acerca das mais características doenças granulomatosas, bem como de casos raros

3 O que é um granuloma? Aglomerado de macrófafos epitelióides presentes na inflamação crônica - Presença de linfócitos ao redor - Desenvolvimento de células gigantes multinucleadas - Necrose central

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5 Tipos de granulomas Granulomas de corpo estranho Granulomas imunes

6 Quais são as doenças granulomatosas? -Hanseníase -Tuberculose -Sífilis - Síndrome de Churg-Strauss -Esquistossomose - Rinoscleroma -Donovanose -Histoplasmose -Parcoccidioidomicose -Leishmaniose Tegumentar -Histiocitose de células de Langerhans -Malária cerebral (de Durck) -Doença de Chagas -Linfomas não-hodgkin -Hemangioma Capilar - Granuloma Piogênico -Doença granulomatosa crônica - Granulomatose de Wegener - Sarcoidose -Granuloma letal da linha média -Doença de Crohn -Brucelose -Granulomatose crônica hepática E o que elas têm em comum? DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO VARIAÇÕES IMUNOLÓGICAS LESÕES

7 Caso 1 ID: mulher, 52 anos, americana Reclamava de tosse seca, dispnéia e suores noturnos no último mês; fora internada previamente com suspeita de pneumonia, sendo tratada com antibióticos. A radiografia sugeriu malignidade, sendo transferida para um hospital de maior porte. Informou 40 maços/ano, sem comportamento de risco para HIV, sem contanto prévio com tuberculose (pesquisa mais apurada com familiares revelou, entretanto, cunhado com tuberculose há 2 anos) Informou uma perda de 7,8kg, mas negou espectoração ou traços de sangue na tosse. Ao exame físico notou-se uma mulher magra, com aspecto doentio; 38 graus de febre, FR=30, roncos altos na ausculta pulmonar; nada marcante afora isso.

8 Paciente entubada e monitorada, com cavitações pulmonares

9 -BAAR positivo, ao que se seguiu um tratamento com rifampicina, isoniazida e pirazinamida -Posteriormente desenvolveu uma infecção secundária, além de diarreáia que levou à suspensão dos medicamentos -Foi a óbito 41 dias depois da internação

10 Tuberculose Etiologia: Mycobacterium tuberculosis, bacilo gram-positivo aeróbio Epidemiologia: -Uma das principais causas de óbito no mundo -8 a 10 milhões de casos novos por ano, com 2 a 3 milhões de mortes -Grupos de risco: * Crianças de até 4 anos * Idosos * Receptores de transplante, indivíduos em quimioterapia, soropositivos, portadores de AIDS, alcoólatras, subnutridos etc Transmissão: - baixa

11 Patogenia: -Há resposta dos Th-1 após resposta imunológica normal (espaço de 3 semanas) -Macrófagos formam o granuloma (tubérculos); na maioria das pessoas, isso pára a infecção -Caso contrário, muitos outros se formam e evoluem para a caseação, ou granuloma caseoso -Finalmente, eles podem calcificar ou então se desenvolver em cavitações disseminação pelo sangue

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13 Manifestações Clínicas Tuberculose primária: -Afeta crianças logo após a infecção, sem maiores repercussões Tuberculose secundária: -Pulmonar: Correspondia à 80% dos casos Sintomas incluem tosse inicialmente seca (depois fica produtiva e por vezes com estrias de sangue), sudorese noturna e febre; mal-estar, fadiga, perda de peso e dispnéia também são achados comuns -Extrapulmonar: Mais comum em pacientes imunocomprometidos Linfonodos > pleura > ossos > genitália > meninges(!!!) >... Tuberculose miliar: - Disseminação sanguínea; acomete vários órgãos

14 Diagnóstico e Tratamento Como chegar ao diagnóstico? -Elevado índice de suspeita -Raio-X de tórax -Identificação do bacilo Tratamento e prevenção -R.I.P.E (tudo fornecido pelo SUS) -Campanhas diminuição nos últimos anos? -Vacinação

15 Caso 2 ID: masculino, 10 anos, branco, natural e procedente de Soledade (RS). Apresenta tosse seca, dispnéia aos esforços e perda de 2kg (tudo no último mês) A avó (por quem é criado) garante vacinação em dia e nenhum contato prévio com TB Exame físico: desnutrido, afebril, hipotrofia muscular generalizada, tosse produtiva, linfoadenopatia cervicais, axilares e inguinais, com linfonodos pequenos, indolores e de consistência fibroelástica. Presença de crepitações difusas (predominantemente nas regioes justabasais). Apresentava hepatoesplenomegalia.

16 Presença de micronódulos bilateralmente, colaescendo no campo médio dos pulmões; adenomegalias suprabrônquicas bilaterais

17 Biópsia de um gânglio axilar cujo resultado histopatóligo foi de granuloma tuberculoso. A radiografia da avó não evidenciou tuberculose. A pesquisa para BAAR e fungos foi negativa, mas um tratamento com rifampicina, isoniazida e pirazinamida foi instalado. 3 meses depois não houve melhora do quadro; uma segunda biópsia, dessa vez da língula, evidenciou granulomas sarcóides Foi iniciado tratamento com prednisona 40mg/dia.

18 Sarcoidose Etiologia: -Resposta imune a agentes exógenos? - índice familiar de 15% - predominante em determinadas regiões e grupos sociais Epidemiologia: -mais comum no norte Europeu, EUA e Japão, extremamente incomum na Rússia, Índia e África (TB?) -Costuma surgir entre os 20/30 anos, mais em mulheres e em brancos Patologia: -Há uma cascata de ativação de linfócitos CD4, gerando citocinas, estimulando macrófagos e formando os granulomas

19 Manifestações Clínicas Acometimento pulmonar Nos linfonodos intratorácios No parênquima pulmonar Intrabrônquico -Sintomas semelhantes aos da tuberculose - Presente em 90% dos casos, seja com enfoque primário ou secundário -Assintomático em 30-60% deles, ressaltando o valor da radiografia -Presença baixa e inconstante de crepitações ou sibilos -Costuma ocorrer nos lóbos superiores

20 Lúpus pérnio Acometimento cutâneo - Presente em 15-25% dos casos - Extremamente variável (pápulas, nódulos, placas etc) Acometimento ocular -Presente em 15-25% dos casos -Mais comum na forma de uveíte anterior

21 Diagnóstico, Tratamento e Prognóstico Diagnóstico: -Níveis séricos de Vitamina D e ECA aumentados em 90% dos casos -Achados radiológicos e clínicos -Identificação de granuloma -Descarte de quaisquer outros formadores de granulomas (TB etc) Tratamento: -Recomendado apenas em alguns casos -Uso de corticóides à curto prazo; metotrexato é uma opção Prognóstico: - Bom, com 70% de regressões espontâneas

22 Caso 3

23 Granuloma Piogênico Etiologia: - Não muito bem definida - Inflamação crônica em função de quaisquer irritantes bucais Epidemiologia: -Acomete mais crianças e mulheres, especialmente grávidas

24 Apresentação clínica: -Lesão elevada -Implantação pediculada -Nodular -Do roxo ao rosado -Superfície lisa/lobulada -Brilhante/ulcerado -Forte tendência a sangramentos Tratamento: -Cirúrgico

25 Caso 4 Relata-se um caso de um homem de 52 anos que apresenta um quadro de rinorréia purulenta, aumento do volume palpebral, perda de sensibilidade da bochecha, nódulos pulmonares escavados e diminuição da acuidade visual O diagnóstico definitivo só foi demonstrada através de um estudo histopatológico de nódulos pulmonares

26 Granulomatose de Wegener Etiologia: -Idiopática (auto-imune?) Epidemiologia: -Geralmente homens, brancos, >50 anos Patologia: -Vasculite necrosante granulomatosa (vasos de pequeno calibre) -Glomerulonefrite segmentar com necroses e tromboses - Inflamação granulomatosa nas vias respiratórias altas ou baixas

27 Manifestações clínicas Sintomas indolentes: - artralgia, mialgia, fadiga, anorexia, febre... Vias áreas superiores: -Obstrução nasal -Rinorréia clara ou purulenta -Necrose (nariz em sela) -Estenose subglótica - Epistaxe Pulmonar: -Dispnéia -Desconforto torácico -Tosse produtiva; sanguinolenta -Nódulos e infiltrados pulmonares

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29 Olhos - Afetam 25% dos pacientes -Massas orbitais -Esclerite e ceratite - Obstrução do ducto lacrimal Rins - 70% dos pacientes -Glomerulonefrite - Hematúria, proteinúria... Pele -Nódulos, úlceras, púrpuras % dos pacientes

30 Síndrome: Granuloma letal da linha média Diagnóstico: -Achados clínicos + histológicos (ANCA) + radiológicos - Granulomatose de Wegener - Cocaína - Linfomas não-hodgkin - Idiopática Tratamento: -Prednisona 1mg/kg/dia + ciclofosfamida -Metotrexato em pacientes refratários

31 Caso 5 Menina de 7 anos, admitida com história de cervicalgia há um mês, torcicolo persistente e postura viciosa do pescoço, com desvio cefálico para esquerda. A tomografia computadorizada (TC) revelou a presença de lesão expansiva, osteodestrutiva ao nível da hemilâmina esquerda de C2, com invasão do canal raquiano a este nível e do plano muscular. Não foi detectado outro sítio da lesão. A paciente foi submetida a laminectomia para tumor cervical com retirada da lesão, que confirmou os achados de neuroimagem. Foi ressecada a lesão e enviado o material para estudo anatomopatológico.a paciente teve boa evolução pós-operatória, com melhora da sintomatologia. À tomografia no pós-operatório, não foi detectada mais a lesão

32 Histiocitose de células de Langerhans O que são histiocitoses? O que são histiocitoses de células de Langerhans? Quais são as histiocitose de células de Lanhergans?

33 Granuloma eosinofílico - 80% dos pacientes têm menos de 20 anos - Lesões ósseas unifocais - Resultam em dor óssea e torcicolos - Remissão espontânea na maioria dos casos Tríade de Hand-Schuller-Christian -Lesões nos ossos da calvária -Exoftalmia -Diabetes insipidus

34 Doença de Letterer-Siwe -Acomete lactentes -Apresentam lesões cutâneas purpúricas e crostosas -Há hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, inflatrações medulares... -Não raro é fatal Diagnóstico: -Radiografia, achados histológicos Tratamento: - Remissão espontânea, radio ou quimioterapia, cirurgia

35 Caso 6 Brasileira, feminina, iniciou infecções de repetição aos 10 anos, com impetigo, seguido de pneumonia grave 6 meses após. A gravidade da infecção pulmonar associada a abscesso hepático e sua refratariedade ao tratamento demandaram investigação laboratorial para imunodeficiência, sendo negativo; teste do nitroblue tetrazolium e dosagem de ânion superóxido levaram ao diagnóstico. A análise de polimorfismo conformacional de cadeia simples revelou alteração da mobilidade eletroforética do éxon 2 do gene NCF-1. Identificou-se uma deleção dos nucleotídeos GT no éxon 2 por seqüenciamento do DNA A avaliação dos familiares confirmou o mesmo diagnóstico em seu irmão (Caso 2), que também iniciou infecções de repetição: impetigo aos 10 anos e pneumonia 6 meses após, porém tratada com sucesso ambulatorialmente.

36 Doença granulomatosa crônica Etiologia e epidemiologia -Incidência de 1:2500 nascidos vivos - Geralmente ligado ao cromossomo X - Resulta em defeito na produção de reativos intermediários de oxigênio

37 Sintomas: -Infecções de repetição -Lesões granulomatosas nos tratos digestivo e urinário Diagnóstico: -Explosão respiratória com neutrófilos alterados - Mapeamento genético - Teste nitroblue tetrazolium (NBT) Tratamento: -Ciprofloxacina e interferon gama humano recombinante - Prednisona -Transplante de medula óssea/terapia com células tronco(?)

38 Caso 7 Paciente do sexo masculino, 51 anos, trabalhador rural, foi admitido com quadro de febre e emagrecimento. Relatou ter febre reumática, hiperuricemia e ser ex-etilista. Ao exame físico estava em bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, febril, com pressão arterial de 120 x 80 mmhg. Funções respiratória e cardiovascular sem alterações. No abdômen o fígado e o baço eram palpáveis. Na orofaringe visualizaram-se inúmeras cáries dentárias com abscessos. Foram realizadas três hemoculturas, sendo uma positiva para Staphylococcus epidermidis. A urocultura foi negativa. A radiografia de tórax apresentava-se normal. A ultrasonografia de abdômen apresentava esteatose hepática moderada, esplenomegalia e cisto no pólo superior do rim esquerdo. Foi iniciado um tratamento com penicilina cristalina; após a falha do mesmo e uma série de eventos desinteressantes, foi colhida uma sorologia para..., com resultado positivo.

39 Brucelose ou Doença de Bang, Febre ondulante, Febre de Malta, Febre Remitente do Mediterrâneo, Febre de Constantinopla, Febre de Creta e Febre de Gibraltar Etiologia: Bacilos Gram-positivos aeróbios Brucella melitensis cabras B. abortus bois B. suis porcos B. canis cães Epidemiologia: -500 mil novos casos por ano - Espanha, Grécia, países árabes, Índia e América Latina - Indivíduos em contato c/ animais: funcionários de matadouros, fazendeiros, veterinários, viajantes etc

40 Transmissão -Contato com animais infectados, não necessariamente por ingestão da carne ou leite não pasteurizado Manifestações clínicas Tradicionalmente, -Doença subclínica -Doença Aguda * indisposição, calafrios, sudorese, fadiga; pode haver anorexia, perde de peso, artralgias, tosse, dor nos testículos e nos olhos - Doença Localizada * em um único órgão (importância do granuloma!) pelas cepas caprinas e suínas - Doença recidivante - Doença crônica

41 Diagnóstico: -Cultura de bactérias - IgM - Teste de Aglutinação em Tubo Tratamento e prevenção: -Se precoce, muito eficiente (rifampicina, 3 meses) - Casos letais raros - Vacinação dos animais reservatório

42 Alguma dúvida?

43 OBRIGADO!

44 Fontes -J. Pneumologia vol.26 no.5 São Paulo Sept./Oct J. bras. pneumol. vol.31 suppl.1 São Paulo July Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.61 no.1 São Paulo Mar Prando-Andrade C. et al, J Pediatr (Rio J). 2004;80: South Med J. 2000;93(5) 2000 Lippincott Williams & Wilkins - Granuloma piogênico - revista da literatura e apresentação do caso clínico-cirúrgico; Capelari et al -Granulomatosis de Wegener: un caso clínico; Rodríguez et al Bases patológicas das doenças, 8ed; Robbins & Cotran -Cecil Medicina, 23ed