PITAVASTATINA: ALARGAR HORIZONTES

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1 PITAVASTATINA: ALARGAR HORIZONTES CONGRESSO PORTUGUÊS DE CARDIOLOGIA LISBOA, 9 DE ABRIL /2011 2

2 NO ÂMBITO DA MAIS RECENTE EDIÇÃO DO CONGRESSO PORTUGUÊS DE CARDIOLOGIA, QUE DECORREU EM LISBOA, ENTRE OS PASSADOS DIAS 9 E 12 DE ABRIL, A JABA RECORDATI PROMOVEU UM SIMPÓSIO, NO QUAL ESTIVERAM EM DEBATE AS PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DE PITAVASTATINA (LIVAZO ), BEM COMO O SEU POTENCIAL LUGAR NO TRATAMENTO DE DOENTES COM DISLIPIDEMIA. MODERADO PELO DR. JOÃO MORAIS, CARDIOLOGISTA DO HOSPITAL DE SANTO ANDRÉ, EM LEIRIA, O SIMPÓSIO CONTOU COM A PARTICIPAÇÃO DO DR. ANÍBAL ALBUQUERQUE, CHEFE DE SERVIÇO DE CARDIOLOGIA DO CENTRO HOSPITALAR DE VILA NOVA DE GAIA/ESPINHO, E DO PROF. DOUTOR CLÁUDIO RAPPEZI, DO INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DA UNIVERSIDADE DE BOLONHA, ITÁLIA, QUE ABORDARAM ASPECTOS RELACIONADOS COM A EFICÁCIA E SEGURANÇA DESTA ESTATINA DE NOVA GERAÇÃO NO CONTROLO DO COLESTEROL LDL E HDL. 2

3 PITAVASTATINA: ALARGAR HORIZONTES ESTATINAS: «RECOMENDAÇÕES SEGURAS, COM BASE EM FORTES EVIDÊNCIAS» «Basicamente, aquilo que nós hoje sabemos é que as estatinas e o colesterol são uma das áreas da Medicina mais estudadas no âmbito da saúde cardiovascular», afi rmou o Dr. João Morais, cardiologista do Hospital de Santo André, em Leiria, na abertura deste simpósio. Segundo o moderador da sessão, esta é uma área em que existe uma grande concentração de estudos, com resultados muito consistentes, dos quais resultam «recomendações muito sólidas e seguras». «Se olharmos para os vários cenários da doença vascular em geral, encontramos sempre estudos que demonstram a efi cácia das estatinas, seja na doença cerebrovascular, na doença coronária aguda, na doença coronária crónica ou na diabetes», explicou o Dr. João Morais. Por outro lado, mesmo em estudos com desenhos diferentes, testando fármacos diferentes, «os resultados apontam todos para a efi cácia das estatinas na protecção contra os eventos cardiovasculares». Relativamente à realidade actual no que respeita ao tratamento das dislipidemias, o Dr. João Morais lembrou que, no contexto da redução do colesterol LDL, está, neste momento a ser discutido o papel do ezetimibe e, para tal, os resultados do estudo IMPROVE-IT, ainda em curso, poderão trazer algumas respostas. Quanto ao controlo do colesterol HDL cada vez mais considerado como um factor de risco cardiovascular em indivíduos com valores inferiores a 40 mg/dl, «estamos a recuperar o ácido nicotínico, com o sucesso que naturalmente temos de reconhecer, e estão a ser estudados de forma mais aprofundada os inibidores da CETP», descreveu o cardiologista do Hospital de Santo André. No campo dos triglicerídeos, «continua a haver um total desconhecimento». O especialista acredita que, no futuro, há ainda lugar para o aparecimento de novas estatinas, que permitam corrigir as lacunas terapêuticas das actualmente disponíveis, nomeadamente a má adesão à terapêutica e o risco residual de eventos cardiovasculares. STATUS QUO: DISLIPIDEMIA E ESTATINAS Numa apresentação, em que fez uma breve revisão do estado da arte no que respeita à terapêutica farmacológica, nomeadamente com estatinas, para o tratamento da dislipidemia, o Dr. Aníbal Albuquerque, cardiologista do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, começou por referir que, apesar da efi cácia sobejamente demonstrada destes fármacos, continua a haver necessidades não atendidas que representam grandes desafi os para a prática clínica. Focando-se exclusivamente no colesterol de baixa densidade (LDL) considerado um dos principais factores de risco cardiovascular, o Dr. Aníbal Albuquerque afi rmou que as estatinas representam um grande avanço na história terapêutica deste tipo de dislipidemia. Até ao seu aparecimento, na década de 80, a única intervenção recomendada para a redução do colesterol LDL era a alteração do estilo de vida. O problema é que, na maior parte dos casos, a dieta e o exercício físico eram insufi - cientes para reduzir o colesterol para os valores desejáveis. DR. JOÃO MORAIS «SE OLHARMOS PARA OS VÁRIOS CENÁRIOS DA DOENÇA VASCULAR EM GERAL, ENCONTRAMOS SEMPRE ESTUDOS QUE DEMONSTRAM A EFICÁCIA DAS ESTATINAS, SEJA NA DOENÇA CEREBROVASCULAR, NA DOENÇA CORONÁRIA AGUDA, NA DOENÇA CORONÁRIA CRÓNICA OU NA DIABETES», EXPLICOU O DR. JOÃO MORAIS. 3

4 «SEJA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA, AS ESTATINAS VIERAM PERMITIR UMA MELHORIA MUITO SIGNIFICATIVA DO PROGNÓSTICO DOS DOENTES COM ELEVADO RISCO OU JÁ PORTADORES DE DOENÇA CARDIOVASCULAR», FRISOU O DR. ANÍBAL ALBUQUERQUE. 4 DR. ANÍBAL ALBUQUERQUE Tal como o Dr. João Morais, também o Dr. Aníbal Albuquerque salientou o facto de, neste momento, as estatinas serem um dos fármacos melhor estudados e com maior volume de evidência publicada. «Seja em prevenção primária ou secundária, as estatinas vieram permitir uma melhoria muito signifi cativa do prognóstico dos doentes com elevado risco ou já portadores de doença cardiovascular», frisou o Dr. Aníbal Albuquerque. Com base numa metanálise recentemente publicada, envolvendo participantes, de 14 ensaios clínicos aleatorizados, que demonstrou que a redução de 1 mmol/l do colesterol LDL está associada a uma diminuição de cerca de 20% da mortalidade por doença coronária e a 12% da mortalidade por todas as causas, o orador salientou que, «de facto, é inegável o benefício desta intervenção farmacológica». Em regimes de terapêutica intensiva, com recurso a doses mais elevadas de estatinas, as vantagens são ainda mais evidentes. De acordo com os resultados de uma metanálise que avaliou os efeitos do controlo intensivo do colesterol LDL em participantes, incluídos em 26 estudos, o controlo rigoroso do LDL trouxe benefícios adicionais, sobretudo nos doentes com risco cardiovascular mais elevado. «Essa vantagem não tem um limiar inferior, isto é, não se conseguiu defi nir um valor mínimo do LDL para o qual a intervenção terapêutica seja igual ou inferior à decisão de não tratar», descreveu o especialista. Ainda assim, e de acordo com os dados provenientes do estudo PROVE-IT, realizado em doentes com síndrome coronária aguda, «há vantagens em baixar o colesterol LDL para valores inferiores a 40 mg/dl», continuou. Não há, portanto uma curva J, pois, o benefício é contínuo mesmo para valores muito baixos, «o que nos faz repensar os valores-alvo que devemos tentar atingir nos nossos doentes», argumentou o Dr. Aníbal Albuquerque. Todavia, as estatinas não são conhecidas exclusivamente pelos seus efeitos hipolipemiantes. Há um vasto conjunto de efeitos pleiotrópicos associados a estes fármacos que potenciam a sua capacidade protectora, mesmo em factores de risco extra-lipídicos. Assim, as estatinas têm um papel antitrombótico, têm efeitos anti-infl a- matórios e melhoram a função endotelial. Por tudo isto, «nos doentes de alto risco, é quase dispensável a medição do LDL, pois, a terapêutica com uma estatina pode ser justifi cável até para doentes com valores de colesterol que hoje em dia são aceites como normais», sublinhou. Neste momento, parece haver um consenso em torno das indicações terapêuticas das estatinas que sugere a utilização destes fármacos em indivíduos com doença cardiovascular estabelecida ou com elevado risco de a desenvolverem (risco superior a 2% ao ano, por exemplo) e em doentes com diabetes e mais de 40 anos de idade. RISCO RESIDUAL A efi cácia das estatinas é, contudo, limitada por um conjunto de factores, entre os quais as elevadas taxas de descontinuação do tratamento. O abandono da terapêutica está, segundo o Dr. Aníbal Albuquerque, associado a um agravamento do prognóstico, em comparação com os doentes que cumprem e mantêm o tratamento. Por outro lado, e apesar do elevado nível de protecção cardiovascular conseguido com as estatinas, fi ca sempre um risco residual de eventos. «Este risco pode estar, em grande parte, relacionado com o não alcance dos alvos terapêuticos recomendados e pelo facto de esses alvos não serem os mais adequados para determinados doentes», justifi cou o orador. A taxa de doentes medicados com estatinas que consegue estar dentro dos valores preconizados varia entre os 47 e os 87%, dependendo da região do mundo onde residem e, portanto, «há uma grande proporção de doentes que, mesmo fazendo terapêutica com estatinas, mantém os valores de LDL muito elevados», continuou. Por outro lado, há também uma elevada taxa de subtratamento que, na perspectiva do Dr. Aníbal Albuquerque, pode dever-se a vários factores, como o subdiagnóstico, a utilização de subdosagens, as falhas de monitorização e de titulação das doses, as interacções farmacológicas, a má adesão e a ocorrência de efeitos adversos. Perante este cenário, o Dr. Aníbal Albuquerque acredita que ainda há espaço para optimizar a terapêutica com estatinas, bem como para o aparecimento de novos agentes farmacológicos. Idealmente, «o que nós desejamos é, em primeiro lugar, uma estatina efi caz no controlo e tratamento do perfi l lipídico, com efeito anti-infl amatório e antitrombótico, que tenha um perfi l de segurança adequado, de forma a minimizar a taxa de efeitos adversos e a melhorar a adesão dos doentes ao tratamento e, por fi m, que

5 possa ser utilizado num número abrangente de doentes», descreveu o orador. Com características farmacocinéticas particulares e uma metabolização diferente das estatinas mais utilizadas na prática clínica, «a pitavastatina pode corresponder ao perfil que desejamos ver numa estatina», acrescentou o Dr. Aníbal Albuquerque, adiantando que, sobretudo nas questões de segurança, esta estatina de nova geração pode trazer vantagens no que respeita à redução de efeitos adversos e, por conseguinte, na melhoria da adesão ao tratamento. Relativamente à eficácia, os estudos têm demonstrado que a pitavastatina é muito comparável às estatinas de última geração mais utilizadas na prática clínica e, por isso, pode ser uma alternativa válida para o doente cardiovascular. PITAVASTATINA: QUE CONTRIBUTO PODE DAR UMA NOVA ESTATINA A NECESSIDADES NÃO ATENDIDAS? «A era das estatinas é uma das mais importantes revoluções não só do ponto de vista da Medicina e da Ciência, mas também ao nível cultural», afirmou o Prof. Doutor Cláudio Rappezi, do Instituto de Cardiologia da Universidade de Bolonha, Itália, no início da sua intervenção. Num breve enquadramento histórico do aparecimento destes fármacos, o especialista recordou que essa era está «para durar» e que durante muitas décadas as estatinas manter-seão como a terapêutica padrão para as dilipidemias, nomeadamente as que se prendem com a elevação do níveis de colesterol LDL. Apontando Fredrickson como o grande «descobridor» da dislipidemias enquanto factor de risco para a doença cardiovascular, o Prof. Doutor Cláudio Rappezi sublinhou que, hoje em dia, a dislipidemia é considerada uma doença, com uma caracterização própria e tratamento específico. «Actualmente, a dislipidemia já não é uma doença complexa, gerida exclusivamente por lipidologistas, porque na realidade o aparecimento das estatinas veio simplificar o problema e qualquer médico a pode tratar», sublinhou o especialista. Lançadas comercialmente em 1985, as estatinas causaram uma revolução na prevenção e no tratamento do colesterol alto, um dos piores inimigos do coração. Até então, a única arma eficaz contra esse problema era a combinação de dieta balanceada com exercícios físicos uma receita que não funcionava para todos os doentes, já que a quantidade de colesterol no organismo tem uma forte componente genética. Segundo o Prof. Doutor Claudio Rappezi, as estatinas actuam «em várias frentes». Por um lado, inibem a acção de uma enzima essencial à produção de colesterol, que potencia também a libertação de colesterol pelo fígado, o que vai permitir uma redução dos níveis de LDL no sangue. Por outro lado, actua como anti-inflamatório, antitrombótico e anti-aterosclerótico. «Vários estudos demonstraram, inclusivamente, que a terapêutica intensiva com estatinas está associada a uma regressão da placa aterosclerótica», esclareceu. O efeito anti-inflamatório das estatinas foi demonstrado na década de 90, quando um grupo de investigadores percebeu que os níveis de proteína C-reactiva eram menores em doentes com hipercolesterolemia tratados com estatinas, em comparação com os que não recebiam qualquer tipo de tratamento. EFICÁCIA EM PREVENÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA «A elevação do colesterol LDL está intimamente relacionada com o risco de eventos cardiovasculares. Assim, ao reduzirmos o colesterol, estamos também a minimizar esse risco, sendo que, se forem alcançados valores de LDL inferiores a 40 mg/dl, é possivel induzir a regressão da aterosclerose coronária», lembrou o Prof. Doutor Claudio Rappezi. Mas se até há pouco tempo a terapêutica com estatinas era utilizada exclusivamente para a prevenção secundária de eventos recorrentes, em populações com um risco muito elevado, hoje em dia, a sua utilização estende-se a um grupo de doentes muito mais abrangente, pois a investigação clínica tem-se encarregado de demonstrar que, também em prevenção primária, as estatinas trazem vantagens muito significativas. Essa eficácia em prevenção primária foi reforçada após a publicação do estudo JUPITER quando, em doentes com colesterol considerado normal, mas com outros factores de risco cardiovascular, uma estatina permitiu reduzir «de forma fantástica» (44%) o risco de um evento primário, em comparação com placebo. Estes resultados levantaram algumas dúvidas face ao facto de o benefício dever-se exclusivamente à «A ERA DAS ESTATINAS É UMA DAS MAIS IMPORTANTES REVOLUÇÕES NÃO SÓ DO PONTO DE VISTA DA MEDICINA E DA CIÊNCIA, MAS TAMBÉM AO NÍVEL CULTURAL», AFIRMOU O PROF. DOUTOR CLÁUDIO RAPPEZI. 5

6 DR. CLÁUDIO RAPPEZI «NÃO HÁ UM RISCO ACRESCIDO DE DESENVOLVIMENTO DE DOENÇA ONCOLÓGICA ASSOCIADA À TERAPÊUTICA COM ESTATINAS», GARANTIU O ESPECIALISTA. 6 redução do LDL só por si, ou eventualmente ao efeito anti-infl amatório das estatinas. «Provavelmente, deve-se a ambos», frisou o orador. Mas a verdade é que, em 20 anos, as estatinas foram, a pouco e pouco, ganhando novas indicações. Começaram por destinar-se à prevenção secundária da doença arterial coronária, em indivíduos de meia idade, com colesterol aumentado, no entanto, e como já foi referido, a sua utilização estendeu-se à prevenção primária, à prevenção da doença de Alzheimer, à hipoacúsia sensitiva, à estenose da aorta, à insufi ciência cardíaca, à fase de pré-cirurgia não cardíaca, à profi laxia da fi brilhação auricular, ao tratamento após AVC, à síndrome coronária aguda, aos doentes de alto risco, independentemente dos níveis de colesterol, aos idosos, de uma forma generalizada. «Obviamente que nem todas estas indicações foram bem sucedidas e, actualmente, caiu a indicação para a insufi ciência cardíaca, para a doença de Alzheimer e para a prevenção da estenose da aorta», recordou o Prof. Doutor Claudio Rappezi. Contudo, outras indicações foram incluídas, tais como a esclerose da aorta e o tromboembolismo venoso. MEDOS ANCESTRAIS «Poderão os níveis de colesterol descer demasiado a ponto de representar um perigo para os doentes?», questionou o Prof. Doutor Claudio Rappezi. Este é, de facto um dos vários receios associados à terapêutica com estatinas, todavia, «não tem qualquer fundamento», frisou o especialista. Na verdade, continuou, basta pensar nos níveis baixíssimos do colesterol LDL dos primatas, dos mamíferos selvagens ou até das populações humanas que viveram nos nossos antepassados. «Nestes exemplos, os níveis de colesterol são cerca de um terço do que a média dos humanos tem hoje em dia», sublinhou. Por outro lado, acrescentou, «na fase mais perigosa das nossas vidas, a fetal, os níveis médios de colesterol são de 65 mg/dl», actualmente, nas populações rurais da China, o colesterol total é, em média, de 135 mg/dl, na população urbana é de 175 mg/dl e na Itália, por exemplo, é de 205 mg/dl. Perante tais argumentos, «não há qualquer receio do colesterol descer a ponto de causar um perigo». No entanto, há outros mitos relacionados com as estatinas. O aumento do risco de cancro é um deles. Mas também aqui a resposta é não, «não há um risco acrescido de desenvolvimento de doença oncológica associada à terapêutica com estatinas», garantiu o especialista. «Todas as metanálises recentes vieram confi rmar que esse mito teve origem num mal-entendido criado a determinada altura, sem qualquer fundamento», adiantou. O mesmo não se pode dizer em relação ao risco de rabdomiólise, que, de facto, está associado a algumas estatinas. Está ainda por esclarecer se esse risco se prende com a rápida descida do LDL, ou se é um efeito adverso dessas estatinas. Na opinião do orador, a segunda possibilidade parece ser a mais válida. A alteração das enzimas hepáticas é também uma realidade relacionada com as estatinas, que pode ser superada com «a prescrição de doses prudentes destes fármacos». No que respeita às alterações do metabolismo dos glícidos, sabe-se também que «algumas estatinas podem aumentar as concentrações da glicose em jejum, aumentando, desta forma, o risco de desenvolvimento de diabetes, ainda que de forma pouco signifi cativa (cerca de 8% a cada três anos de tratamento com estatinas)», adiantou. NOVAS ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS Como por várias vezes foi referido ao longo deste simpósio, um dos grandes obstáculos à efi cácia das estatinas é a má adesão ao tratamento e as elevadas taxas de abandono. A chamada regra dos 50% segundo a qual, apenas metade dos doentes com indicação para tratamento com estatinas está realmente medicada e apenas 50% destes têm os valores do colesterol LDL dentro dos alvos terapêuticos desejados ajuda a compreender o facto de haver espaço para a optimização da terapêutica hipolipemiante. Por outro lado, o risco residual que permanece, mesmo nos doentes tratados e controlados adequadamente com estatinas e que, de acordo com os vários estudos realizados com estes fármacos, pode variar entre os 37% (estudo CARDS) e os 15% (estudo PROSPER), leva a que se acredite que há ainda um longo caminho a percorrer. «É que, mesmo nos regimes intensivos, apesar do acréscimo de protecção cardiovascular, esse risco mantém-se devido, em grande parte, aos factores de risco não modifi cáveis, como a idade, o género e a história familiar», justifi cou o Prof. Doutor Claudio Rappezi. Produção JAS Farma para Jaba Recordati (Maio 2011).

7 Outro grande problema do tratamento das dislipidemias são os triglicerídeos que funcionam, «infelizmente, como uma fonte de aumento do risco» e que tão difi ceis são de controlar. Relativamente à relação entre o colesterol LDL e o HDL e o risco cardiovascular, é do conhecimento geral que a redução de 1% do LDL resulta na diminuição de 1% do risco de doença coronária, mas que o aumento de 1% do HDL está associado a uma redução de 3% do risco de doença coronária. «A questão é, como podemos manipular o colesterol HDL, sabendo, à partida, do seu enorme poder predictivo?», sublinhou o orador. Tendo em conta que o metabolismo do colesterol HDL é «muito mais complexo» do que o do LDL, o especialista lembrou que a inibição da proteina CETP é sempre uma alternativa terapêutica, no entanto, há estatinas que, para além de permitirem a redução do colesterol LDL, têm também capacidade para aumentar o HDL. «É o caso da pitavastatina», sublinhou o Prof. Doutor Claudio Rappezi. Esta estatina de nova geração inibe a reductase do HMG-CoA de forma mais potente que a simvastatina ou a pravastatina e é metabolizada principalmente via CYP2C9 e, portanto, é completamente diferente das outras estatinas, pois, dada esta característica, apresenta um perfi l de segurança mais favorável. A pitavastatina está neste momento a ser estudada num grande número de ensaios clínicos, dos quais se pode concluir, em primeiro lugar, «que não afecta o metabolismo glucídico e tem efeitos positivos sobre o colesterol HDL». Na mudança de uma outra estatina para a pitavastatina, verifi ca-se um aumento do colesterol HDL, que pode variar entre os 15 e os 19%, consoante o fármaco utilizado de início. Por ser bastante potente, a pitavastatina garante uma efi cácia comparável à das estatinas mais utilizadas na prática clínica, mas em doses mais baixas, o que vai permitir uma taxa de eventos secundários mais reduzida. No estudo LIVES (LIValo Effectiveness and Safety Study), a pitavastatina revelou um perfi l de segurança favorável, com uma incidência de efeitos adversos (4,1%) signifi cativamente inferior à de rosuvastatina (11,1%) e atorvastatina (12,4%). Ao contrário de outras estatinas, a pitavastatina não provoca alterações do metabolismo glucídico, ou seja, não produz um aumento dos níveis de glicemia em jejum. Voltando aos efeitos de pitavastatina sobre o colesterol HDL, o especialista referiu que, no estudo LIVES, a pitavastatina esteve associada a um aumento signifi cativo do colesterol bom em doentes que tinham valores inferiores a 40 mg/ dl. Também aqui, nos doentes que passaram de outra estatina para a pitavastatina, verifi couse um aumento entre os 11 e os 21% com este novo agente, consoante o fármaco administrado anteriormente. Na conclusão da sua intervenção, o Prof. Doutor Cláudio Rapezzi lembrou que há ainda muitas necessidades por satisfazer, no que toca à abordagem das dislipidemias. A redução efi - caz do LDL, o aumento do HDL, o tempo para o alcance dos alvos terapêuticos, a capacidade de redução do risco residual, a relação custo-efi cácia, a actividade anti-infl amatória, a minimização dos efeitos adversos, a redução dos triglicerídeos, a redução da aterosclerose, o tratamento da síndrome metabólica, o aumento da adesão à terapêutica e a neutralização dos efeitos sobre a metabolização da glicose são, na opinião do especialista, alguns dos factores a considerar no momento da decisão terapêutica. Confi ante nas novas ferramentas farmacológicas, o Prof. Doutor Cláudio Rappezi afi rmou que as novas estatinas podem ajudar a colmatar estas lacunas. A PITAVASTATINA NÃO AFECTA O METABOLISMO GLUCÍDICO E TEM EFEITOS POSITIVOS SOBRE O COLESTEROL HDL». «QUANTO MAIS BAIXO E MAIS CEDO MELHOR» Como referiu o Dr. Aníbal Albuquerque, não há um limite inferior de benefício para a redução do colesterol LDL, por isso, «quanto mais baixo, melhor», acrescentou o Prof. Doutor Claudio Rappezi. No entanto, o especialista italiano deixou uma segunda mensagem: «Quanto mais cedo melhor», ou seja, quanto mais precocemente, no continuum cardiovascular, for introduzida a terapêutica com estatinas para o alcance de valores mais baixos de colesterol, maiores serão as vantagens. Os diferentes ensaios realizados com estatinas nas mais diversas etapas do continuum cardiovascular revelam que os benefícios da utilização destes fármacos podem ser muito mais relevantes se o tratamento for iniciado numa fase precoce, ou seja, quando surgem os primeiros factores de risco, como fi cou bem demonstrado no estudo JÚPITER. 7

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