Internacional Journal of Cardiovascular Sciences. 2015;28(2):107-113 107 ARTIGO ORIGINAL na Síndrome Coronariana Aguda Evaluation of the Manchester Triage System in the Acute Coronary Syndrome Vivian Ellen Tácito Gouvêa 1,2, Marco Antonio Moura Reis 1, Gustavo Maciel Gouvêa 1, Helbert do Nascimento Lima 1, Allan Abuabara 2 1 Universidade da Região de Joinville Departamento de Medicina Joinville, SC Brasil 2 Secretaria Municipal da Saúde de Joinville Joinville, SC Brasil Resumo Fundamentos: As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no mundo. A busca por soluções seguras que garantam o atendimento prioritário aos pacientes com quadros graves, como é o caso da síndrome coronariana aguda, é fator determinante no prognóstico. Objetivo: Avaliar o atendimento a pacientes com síndrome coronariana aguda, submetidos ao sistema de triagem de Manchester aplicado por enfermeiros. Métodos: Estudo observacional retrospectivo com base em revisão de prontuários de pacientes admitidos por síndrome coronariana aguda entre outubro de 2010 e abril de 2012 em um hospital público de referência em cardiologia de Joinville, Brasil. Foram verificados: histórico de saúde, sintomas à admissão, diagnóstico médico, classificação pelo sistema de triagem Manchester, horários de atendimento e procedimentos, informações referentes à internação e ao desfecho do caso. Os dados foram transcritos para formulário computacional e submetidos a análise estatística. Resultados: Dos 191 pacientes selecionados, 65,0% eram homens e 47,0% com história prévia de doença arterial coronariana. O sistema de triagem de Manchester permitiu uma correta classificação em 80,1% dos pacientes. O fluxograma dor torácica com o discriminador dor precordial foi o mais utilizado. Os tempos médios de espera para a classificação, atendimento médico e primeiro eletrocardiograma foram 12,2, 28,6 e 24,9 minutos, respectivamente. Conclusão: O sistema de triagem de Manchester permitiu um alto índice de correta classificação pelo enfermeiro de pacientes com síndrome coronariana aguda. Palavras-chave: Triagem; Síndrome coronariana aguda; Emergências Abstract (Full texts in English - www.onlineijcs.org) Background: Cardiovascular diseases are the leading cause of death worldwide. The search for safe solutions to ensure priority in the healthcare of patients with severe conditions, such as acute coronary syndrome, is a determining factor in the prognosis. Objective: To evaluate the healthcare of patients with acute coronary syndrome undergoing the Manchester triage system applied by nurses. Methods: Retrospective observational study based on the review of medical reports of patients admitted for acute coronary syndrome between October 2010 and April 2012 in a public hospital of cardiology in Joinville, Brazil. The following were assessed: health history, symptoms on admission, medical diagnosis, classification by the Manchester triage system, opening hours and procedures, information on admission, and the outcome of the case. The data were entered into an e-form and submitted to statistical analysis. Results: Of the 191 patients selected, 65.0% were men and 47.0% had a history of coronary artery disease. The Manchester triage system allowed correctly classifying 80.1% of patients. The flowchart thorax pain with the discriminator chest pain was the most used. The average waiting time for classification, medical care and first electrocardiogram were 12.2, 28.6 and 24.9 minutes, respectively. Conclusion: The Manchester triage system allowed a high rate of correct classification by the nurse of patients with acute coronary syndrome. Keywords: Triage; Acute coronary syndrome; Emergencies Correspondência: Vivian Ellen Tácito Gouvêa Rua Paulo Malschitzki, 10 Bom Retiro, 89219-710 Joinville, SC Brasil E-mail: vitacito@yahoo.com.br DOI: 10.5935/2359-4802.20150019 Artigo recebido em 10/12/2014, aceito em 07/03/2015, revisado em 12/03/2015.
108 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(2):107-113 Introdução A excessiva procura pelo atendimento de emergência é um problema mundial que ocasiona uma necessidade maior de consultas, ultrapassando a capacidade para a qual os serviços estão organizados 1. Nesse contexto, encontrar soluções seguras que garantam o atendimento prioritário aos pacientes que apresentam quadros mais graves é fundamental. Dentre as doenças em que o tempo de espera pode afetar o prognóstico do paciente, destaca-se a síndrome coronariana aguda (SCA) que é o maior responsável por mortes e incapacidades no mundo 2-4. A classificação de risco (CR) é uma ferramenta utilizada em serviços de emergência em diversos países para garantir agilidade ao atendimento às pessoas com ABREVIATURAS E ACRÔNIMOS AI angina instável CID-10 Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde 10ª rev risco elevado de óbito. Dentre os diferentes sistemas de classificação já aplicados, o sistema de triagem de Manchester (STM) é o mais utilizado 5. O STM normalmente é aplicado por enfermeiros, na maioria dos serviços, devido a sua formação generalista na área da saúde e sua capacidade de reconhecer e intervir sobre os problemas de saúde mais prevalentes 6. O STM tem como base uma escala que utiliza cinco níveis de prioridade, permite classificar os doentes de acordo com o grau de urgência e emergência, associando-os aos tempos-alvo para avaliação médica e respectivas cores e para a identificação visual dos casos: zero minuto para emergência (cor vermelha); 10 minutos para muito urgente (cor laranja); 1 hora para urgente (cor amarela); 2 horas para pouco urgente (cor verde); e 4 horas para o caso não urgente (cor azul) 7. CR classificação de risco DAC doença arterial coronariana IAM infarto agudo do miocárdio SCA síndrome coronariana aguda STM sistema de triagem de Manchester Os objetivos deste trabalho foram descrever e avaliar o atendimento ao paciente com síndrome coronariana aguda na emergência de um hospital de referência em cardiologia, que utiliza o sistema de triagem de Manchester, aplicado pelo enfermeiro, na identificação do risco. Métodos Trata-se de estudo observacional, retrospectivo, incluindo pacientes com SCA, admitidos entre outubro de 2010 e abril de 2012 em um hospital público estadual de referência em cardiologia em Joinville, cidade mais populosa do estado de Santa Catarina, Brasil, com mais de 500 mil habitantes. No hospital em estudo são atendidos pacientes em demanda espontânea, que procuram a emergência por iniciativa própria, e também por aqueles previamente atendidos em outros serviços de emergência (hospitais ou pronto-atendimentos), onde já foram classificados pelo STM e são transferidos à referência e reclassificados. Foram incluídos neste estudo indivíduos com idade mínima de 18 anos, admitidos para internação através do serviço de emergência do hospital, com registro da classificação pelo STM realizado pelo enfermeiro no atendimento inicial (próprio ou de terceiros) e diagnóstico médico final de angina instável (AI) ou infarto agudo do miocárdio (IAM), identificados pelo registro do código da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde 10ª revisão (CID-10). Foram considerados critérios de exclusão a indisponibilidade e a incompletude de dados ou informações essenciais ao estudo. Dados de identificação coletados: histórico de saúde, sintomas à admissão, diagnóstico médico, classificação pelo STM, horários de atendimento e procedimentos, informações referentes à internação e ao desfecho do caso. Seleção dos casos realizada a partir do relatório emitido pelo serviço de informática hospitalar, contendo todos os pacientes admitidos no hospital no período do estudo sob os códigos CID-10 associados a AI ou IAM utilizados no hospital (I21 - Infarto agudo do miocárdio; I21.1 - Infarto agudo transmural da parede anterior do miocárdio; I21.2 - Infarto agudo transmural da parede anterior do miocárdio de outras localizações; I21.4 - Infarto agudo subendocárdico do miocárdio e I20.0 - Angina instável). Os dados foram obtidos dos prontuários eletrônicos de tais pacientes e de documentação complementar do Serviço de Arquivo Médico. Os dados foram transcritos para formulário computacional pelo software EpiData Entry (EpiData Association, v. 3.1) e analisados pelo software SPSS Statistics (IBM, v. 13.0). As variáveis quantitativas contínuas foram expressas em médias±desvio-padrão e as qualitativas através de frequências. Na estatística analítica foram utilizados o teste t de Student e o qui-quadrado (exato de Fisher, quando aplicável) para as variáveis numéricas e categóricas, respectivamente. Admitiu-se um nível de significância de 0,05 para análise das diferenças. A pesquisa foi conduzida em respeito à Resolução CNS 466/12 e sua execução aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, sob o nº 031/11.
Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(2):107-113 109 Resultados Os principais diagnósticos à admissão foram angina instável (AI) e infarto agudo do miocárdio (IAM). A média de idade dos 191 pacientes da amostra foi 59,1±11,92 anos, 65,1% eram do sexo masculino e 91 (47,4%) tinham história pessoal de doença arterial coronariana (DAC). A procura pelo serviço de emergência ocorreu entre 15 minutos e 72 horas (média de 12,8 horas) do início dos sintomas. Os tempos médios entre a chegada ao serviço de emergência e a classificação de risco no hospital foi 12,2 minutos. A partir de então, encontrou-se uma espera média de 28,6 minutos para o atendimento médico e de 24,9 minutos para realização do eletrocardiograma (ECG) (Tabela 1). Tabela 1 Valores médios das variáveis quantitativas estudadas na população amostral n média±dp Idade (anos) 191 59,1±11,9 Tempo de sintomas à chegada (minutos) 177 769,5±1316,7 Tempo para classificação (minutos) 192 12,2±14,7 Tempo para atendimento médico (minutos) 152 28,6±29,9 Tempo para ECG (minutos) 150 24,9±31,1 Tempo entre a chegada e a internação (minutos) 190 827,53±597,45 Tempo a partir da classificação de risco; DP desvio-padrão; ECG eletrocardiograma O primeiro atendimento para a queixa do paciente foi realizado no hospital de referência em cardiologia em 136 (71,2%) pacientes. Já os 55 (28,8%) atendimentos restantes foram realizados nos pronto-atendimentos públicos municipais. Quanto à CR pelo STM, 80,1% dos pacientes foram classificados como muito urgentes e como emergência. Nos pronto-atendimentos públicos, 45 (83,8%) pacientes foram classificados na cor laranja, 6 (11,1%) na cor amarela e 4 (5,6%) na cor verde, não havendo pacientes classificados nas cores vermelha e azul. O fluxograma de dor torácica foi utilizado em 160 (83,3%) casos, sendo o discriminador de dor precordial o de utilização mais frequente (68,1% dos pacientes). O tempo médio entre a recepção e a classificação de risco foi significativamente maior entre os pacientes que tiveram o primeiro atendimento em hospitais (Tabela 2). O tempo médio da CR para o atendimento médico foi 28,6±29,9 minutos, não sendo observada diferença significativa quanto ao local do primeiro atendimento. O atendimento de emergência de pacientes que tinham antecedentes de doença arterial coronariana, assim como aqueles classificados nas cores laranja e vermelho, foi mais frequente no hospital de referência. Também foi observada maior utilização do fluxograma dor torácica e diagnóstico de IAM no hospital de referência em cardiologia, em comparação aos outros serviços de emergência. Foi significativamente menor o tempo para o atendimento médico e a realização do ECG nos pacientes classificados na cor vermelho ou laranja em relação às demais cores (Tabela 3). Apenas 7 (3,7%) pacientes evoluíram a óbito durante a permanência hospitalar. Tais pacientes tinham média de idade 67,1 anos, sendo 4 do sexo masculino. Todos eles receberam o primeiro atendimento no hospital de referência e foram classificados pelo STM: 2 na cor vermelha e 5 na cor laranja.
110 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(2):107-113 Tabela 2 Variáveis quantitativas dos pacientes estudados, de acordo com o local de atendimento no hospital de referência e em pronto-atendimentos públicos Hospital Pronto-atendimentos n média±dp n média±dp p Idade (anos) 137 59,82±11,89 54 56,87±12,1 0,126 Tempo dos sintomas à chegada (minutos) 130 1065,39±2163,66 52 999,98±1513,71 0,842 Tempo para classificação (minutos) 137 14,74±16,17 54 5,94±7,34 <0,001 Tempo para atendimento médico (minutos) 137 28,78±30,76 15 26,4±20,93 0,771 Tempo para ECG (minutos) 97 23,9±34,2 53 26,7±24,8 0,592 Tempo entre a chegada e a internação (minutos) 135 853,24±608,66 54 953,91±644,18 0,314 Tempo de internação (dias) 135 10,79±30,37 54 7,11±9,24 0,383 Tempo a partir da classificação de risco; DP desvio-padrão; ECG eletrocardiograma Tabela 3 Variáveis quantitativas dos pacientes estudados, de acordo com a classificação pelo STM (laranja/vermelho e demais cores) Laranja/vermelho Demais cores n média±dp n média±dp p Idade (anos) 153 59,25±12,32 38 57,92±10,65 0,541 Tempo dos sintomas à chegada (minutos) 146 965,28±1974,52 36 1376,92±2075,07 0,269 Tempo para classificação (minutos) 153 12,21±14,47 38 12,42±16,08 0,937 Tempo para atendimento médico (minutos) 129 26,05±21,63 23 42,57±46,3 <0,001 Tempo para ECG (minutos) 119 19,46±24,62 31 45,61±43,22 <0,001 Tempo entre a chegada e a internação (minutos) 151 856,31±638,36 38 984,08±809,76 0,256 Tempo de internação (dias) 151 10,48±29,11 38 6,79±5,42 0,438 Tempo a partir da classificação de risco; DP desvio-padrão; STM sistema de triagem de Manchester; ECG eletrocardiograma Discussão A SCA está associada a uma elevada morbimortalidade com prognóstico intimamente ligado à rapidez e qualidade do atendimento prestado às suas vítimas 8. O reconhecimento da sintomatologia típica associada à SCA, por parte da população e das equipes de emergência, assume papel crucial no seu atendimento. No presente estudo, 84,0% dos pacientes apresentavam sintomatologia típica, dado semelhante ao encontrado na literatura 9. Apesar disso, foi preocupante observar o longo tempo médio (12 horas) entre o início dos sintomas e a busca de
Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(2):107-113 111 atendimento pelos pacientes. Isto pode ser resultado de pouco conhecimento acerca da sintomatologia e aos riscos associados a tal condição. Durante a elaboração do instrumento de coleta de dados, verificou-se que grande parte das informações necessárias ao estudo estava disponível no sistema informatizado, devido à implantação do STM. Os dados foram obtidos de prontuários eletrônicos e impressos. As informações relacionadas ao horário de admissão, à classificação de risco e ao atendimento médico representam o momento em que os profissionais fizeram o registro. Na maioria das vezes coincide com o atendimento, exceto nas situações de maior gravidade quando o paciente primeiro é atendido e posteriormente se faz o registro. A maior parte dos exames de ECG tinha registro de data e hora impresso no exame pelo próprio equipamento. Por se tratar de um hospital de ensino, os dados clínicos e laboratoriais também mantinham um padrão adequado de registro. A maior dificuldade neste estudo foi obter dados de pacientes que tiveram o primeiro atendimento em pronto-atendimentos que não utilizam sistema informatizado, e nos dados dos aparelhos de ECG que não registram as informações referentes à data e hora, automaticamente. Observou-se neste estudo que a população do município soube reconhecer a vocação do hospital de referência para o atendimento de pacientes com problemas cardíacos, visto ter sido aquele o ambiente mais procurado para atendimento (71,2%) e ter sido observada maior proporção de pacientes graves (61,3% dos pacientes com infarto) e com antecedentes de coronariopatia (88,9%), quando comparados aos atendimentos em outros serviços de emergência. O método do STM sugere que o tempo máximo de espera entre a chegada à unidade de emergência e a classificação de risco não ultrapasse 10 minutos. Neste estudo, o tempo médio para a classificação foi 12,2 minutos, sendo significativamente maior nos hospitais (14,7 minutos) quando comparado com as unidades de prontoatendimento (5,9 minutos). Em outro estudo, 82,2% dos pacientes foram classificados num tempo inferior a 10 minutos 10. Também há referência na literatura de um tempo médio de espera para a classificação de risco de 5 minutos 11. A espera para a triagem observada neste estudo foi superior às encontradas na literatura 10,11. Um estudo realizado no Reino Unido sugere que a participação do enfermeiro responsável pela triagem, com a execução de outras atividades na unidade de emergência, possa estar relacionada ao maior tempo de espera 12. Não existem estudos nacionais para que se possa comparar essa informação. Vale ressaltar a possível influência das dificuldades descritas na literatura quanto à demanda excessiva nas unidades de pronto-atendimento e a escassez de profissionais nos serviços de emergência. Ainda assim, encontrou-se um tempo adequado nas unidades de pronto-atendimento, locais onde também os enfermeiros são os classificadores. Esse resultado pode demonstrar o compromisso e a responsabilidade dos enfermeiros em classificar os pacientes no tempo adequado, uma vez que todo o desfecho do atendimento será influenciado pela decisão tomada na classificação de risco. Em relação ao tempo médio para o atendimento médico, este estudo encontrou valores elevados (28,6±29,9 minutos) e não muito diferentes daqueles dos pacientes classificados com as cores laranja ou vermelho (26,1 minutos). Tal achado é preocupante ao se considerar que o STM recomenda que os pacientes classificados nas cores vermelha ou laranja tenham o seu atendimento priorizado e realizado de imediato em até 10 minutos desde a CR. Em outro estudo também ficou demonstrada a mesma fragilidade no tempo de atendimento médico póstriagem: média de 15,0 minutos para os classificados na cor vermelha e 36,2 minutos para a cor laranja, respectivamente 11. É recomendável que todo paciente com dor torácica seja submetido a ECG nos primeiros 10 minutos após sua admissão. No entanto, sabe-se que muitos serviços de emergência apresentam dificuldades com profissionais e equipamentos, que dificultam tal prática 13. O estabelecimento do tempo-alvo de 10 minutos para a realização do ECG está relacionado à recomendação da realização sequencial de todos os procedimentos necessários para que a terapêutica de reperfusão ocorra em até 90 minutos após a chegada do paciente no serviço de emergência 14. Apesar das evidências, o tempo médio para a realização do ECG no estudo foi 24,9±31,1 minutos, significativamente menor (p=0,006) para os pacientes que apresentavam dor torácica (21,5±26,3 minutos), embora ainda superior ao preconizado. Esta informação pode retratar a falta de uma rotina de atendimento que priorize a realização do eletrocardiograma prontamente à chegada do paciente ao serviço. Neste estudo observou-se que no momento da procura por atendimento, 83,8% dos pacientes foram classificados no fluxograma de dor torácica, demonstrando a predominância de sintomas típicos de SCA no momento da classificação de risco. Observou-se também que 80,2%
112 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(2):107-113 dos pacientes foram classificados em emergência (cor vermelha) ou muito urgentes (cor laranja). Estes resultados são semelhantes aos encontrados na literatura portuguesa com 76,5% em um estudo 10, 79,0% em outro 7 e 87,3% de sensibilidade no STM na identificação de pacientes com SCA 15. Mesmo com o pouco tempo de implantação do STM em Joinville, Brasil, iniciado em maio de 2010, e o estudo realizado de outubro de 2010 a abril de 2012, é notável o desempenho dos enfermeiros classificadores na identificação de risco na SCA. Analisando o local de classificação e o estabelecimento de prioridade, identificou-se que 100% dos pacientes classificados na cor vermelha, 78,8% na cor laranja, 57,1% na amarela e 23,0% na cor verde receberam a primeira classificação no hospital, o que pode estar relacionado ao status de referência do hospital e à maior atenção dos profissionais desse hospital aos sinais e sintomas relacionados aos problemas cardiovasculares, quando comparados aos outros pontos de atenção. Os pacientes com dor atípica receberam um nível de prioridade menos urgente do que aqueles com dor típica. Conforme o esperado, a apresentação clínica parece interferir decisivamente na triagem inicial dos pacientes e o seu percurso na sala de urgência. Nesse sentido, é importante considerar que o STM se baseia nas informações coletadas dos próprios pacientes ou acompanhantes. Assim, embora seja indesejável a classificação de casos de SCA nas cores amarela e verde, isto pode ocorrer devido à sintomatologia referida no momento da triagem. Essas situações podem ser reduzidas ao se considerarem dados objetivos como saturação de oxigênio, sinais vitais, escala de dor e glicemia. Martins et al. 16 encontraram associação entre os pacientes que foram priorizados e a mortalidade em curto prazo. Pacientes classificados com prioridade elevada estiveram associados à probabilidade 39 vezes maior de ir a óbito do que aqueles com prioridade baixa 16. Esforços adicionais são necessários para que a classificação de risco seja disseminada nos atendimentos e sejam desenvolvidos ou implementados protocolos assistenciais específicos para garantir adequada atenção às condições graves. Isto possibilitará não apenas a racionalização e melhoria da assistência aos pacientes atendidos nas unidades de emergência, mas o substrato para pesquisas adicionais sobre o assunto. As instituições de saúde devem realizar esforços no sentido de dar condições e exigir que os profissionais cumpram com o tempo estabelecido tanto para a classificação de risco, realização do ECG quanto para o atendimento médico. Só assim os usuários obterão todos os benefícios do STM, em especial aqueles com maior risco, a fim de garantir um atendimento com maior eficiência e eficácia. Conclusões O sistema de triagem de Manchester permitiu um alto índice de correta classificação pelo enfermeiro de pacientes com síndrome coronariana aguda. Apesar da classificação adequada, os tempos de espera excederam o preconizado para a maior parte dos atendimentos e procedimentos. Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica Este artigo representa parte da dissertação de Mestrado de Vivian Ellen Tácito Gouvêa pela Universidade da Região de Joinville (Univille). Referências 1. Garlet ER, Lima MADS, Santos JLG, Marques GQ. Organização do trabalho de uma equipe de saúde no atendimento ao usuário em situações de urgência e emergência. Texto Contexto Enferm. 2009;18(2):266-72. 2. Santos ES, Minuzzo L, Pereira MP, Castillo MTC, Palácio MAG, Ramos RF, et al. Registro de síndrome coronariana aguda em um centro de emergências em cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2006;87(5):597-602. 3. Wright RS, Anderson JL, Adams CD, Bridges CR, Casey DE Jr, Ettinger SM, et al. 2011 ACCF/AHA Focused update of the guidelines for the management of patients with unstable angina/ non-st elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2011;123(18):2022-60. Erratum in: Circulation. 2011;123(22):e625-6; Circulation. 2011;124(12):e337-40.
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