ELETROCARDIOGRAMA O eletrocardiograma (ECG) é o registro das forças INTERPRETAÇÃO BÁSICA DO ELETROCARDIOGRAMA elétricas produzidas pelo coração. O corpo age como um condutor gigante de corrente elétricas. A despolarização dos átrios produz a onda P, e a dos ventrículos o complexo QRS, a repolarização dos ventrículos é representada pela onda T. O significado da Onda U é incerto, podendo ser resultante da repolarização do sistema de Purkinje ELETROCARDIOGRAMA 1
Derivações do ECG Registro do ECG Entendam as derivações do ECG como pontos de vista diferentes. Chama-se derivação à linha que une dois eletrodos; na prática, uma derivação corresponde ao registro obtido por um eletrodo posicionado em qualquer ponto do corpo. Normalmente os eletrodos são colocados na superfície do tórax e dos membros, no entanto, existem situações onde se usam eletrodos no interior do esôfago (derivação esofágica), no interior O eletrocardiograma constitui-se se basicamente em doze derivações de registro, seis do plano elétrico frontal: as derivações periféricas D1, D2, D3 (bipolares ou standards), avr, avl e avf (unipolares), e seis do plano elétrico horizontal: as derivações precordiais V1 a V6 (unipolares). do coração (derivação endocárdica) ou na superfície do coração (derivação epicárdica). Plano Frontal e Plano Horizontal Para oregistro do ECG padrão usamos 12 derivações 6 derivações cobrem o plano frontal ou vertical (avr, avl, avf, DI, DII e DIII) 6 cobrem o plano horizontal ou precordial (V1 av6), numa tentativa de registrar a atividade elétrica cardíaca por vários ângulos diferentes. Eventualmente, são utilizadas derivações precordiais adicionais para uma melhor visualização da parede posterior do coração (V7 ev8) edo ventrículo direito (V3R e V4R) R). 2
Localização topográfica Existe uma correlação entre a região ventricular esquerda A-DI B-DII C-DII D-MCL estudada d e as derivações: Região lateral alta: D1-aVL, Região inferior: D2-D3 D3-aVF, Região anterior extensa: V1 a V6, D1-aVL, Região ântero-septal: V1 a V4, Região ântero-lateral: V4 a V6, D1- avl. Derivação DI DII DIII avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 Posicionamento do (s) eletrodo (s) MSD e MSE MSD e MIE MSE e MIE MSD MSE MIE 4º EIC com a borda esternal direita 4º EIC com a borda esternal esquerda 5º EICE, entre V2 e V4 (V3R: 5º EICD) 5º EICE na linha hemiclavicular esquerda (V4R: 5º EICD/LHCD) 5º EICE na linha axilar anterior 5º EICE na linha axilar média 5º EICE na linha axilar posterior 5º EICE na linha hemiclavicular posterior Calibração do aparelho O papel de registro do ECG tem o desenho de pequenos quadrados de 1mm de lado. A abscissa marca o intervalo de tempo, onde cada 1mm corresponde a 40ms, considerando-se se a velocidade padrão de 25mm/s; a ordenada marca a voltagem, em que 1mm corresponde a 0,1mV. No aparelho devidamente ajustado, a calibração corresponde a 10mm ou 1mV. Calibração do aparelho: cada 1mm corresponde a 40ms na horizontal e a 0,1mV na vertical 3
Propedêutica do ECG A sistematização na interpretação do eletrocardiograma, cuja finalidade é facilitar o diagnóstico, deve seguir as seguintes etapas. A calibração é padronizada para 1 mv = 10 mm (Calibração N). A velocidade do papel também é padrão: 25 mm/s. Com esta padronização, a menor unidade de área (menor quadrado) vale 1mm de lado vertical e 0,04s de lado horizontal 1. Freqüência cardíaca (FC) 2. Ritmo cardíaco (RIT) 3. Onda P (OP) 4. Segmento PR (spr) 5. Intervalo PR (ipr) 6C 6. Complexo QRS 7. Ponto J e segmento ST (sst) 8. Onda T (OT) 9. Intervalo QT (iqt) 10. Onda U (OU). Freqüência cardíaca (FC) Regra dos 300 REGRA DOS 300: para obter a freqüência através da regra dos 300, basta dividir 300 pelo número de 05 quadrados MENORES, que perfazem 0,20s. REGRA DOS 1500: para obter a freqüência através da regra dos 1500, basta dividir 1500 pelo número de quadrados MENORES (unidade menor). 4
Ritmo cardíaco (RIT) Avaliado pela medida dos intervalos entre os ciclos cardíacos, mais Bradicardia FC= 40bpm facilmente aferidos entre as espículas dos QRS os intervalos R-R. R. O ritmo cardíaco é regular quando estes intervalos são iguais ou constantes e irregular quando os intervalos são diferentes ou inconstantes. Pequenas variações podem estar presentes normalmente Na criança geralmente é fisiológica, estando relacionada ao ciclo respiratório (arritmia fásica), sendo que a FC aumenta na inspiração e diminui na expiração. No idoso, está mais relacionada à disfunção do nódulo sinusal (não-fásica) Taquicardia FC= 160bpm Onda P (OP) Arritmia sinusal A primeira onda do ECG normal. Deve-se identificar a onda P em todos os ciclos cardíacos, observando a sua morfologia: onda arredondada, simétrica, de pequena amplitude - menor que 2,5mm e duração menor que 110ms. O ritmo normal do coração - ritmo sinusal, se traduz pela presença da onda P positiva nas derivações D1, D2, avf, V2 a V6 e negativa em avr. Taquicardia sinusal Bradicardia sinusal 5
Segmento PR (spr) Segmento de linha que conecta a onda P ao QRS. Deve estar ao nível da linha de base do traçado. Intervalo PR (ipr) Intervalo de tempo medido entre o início da OP e o início do QRS. Varia de 120ms a 200ms, mantendo-se constante. t Dentro deste limite it o ipr será maior na bradicardia e menor na taquicardia. IPR maior que 210ms (e constante) caracteriza o BAV do 1o grau, e menor que 120ms a síndrome de pré-excitação ventricular. Complexo QRS (OP) A segunda onda do ECG normal. Deve-se identificar o complexo QRS em todos os ciclos cardíacos, observando a sua morfologia: deflexão espiculada, estreita, com duração entre 60ms e 100ms e amplitude variada. Ponto J e segmento ST (sst) Ponto J é o ponto de junção entre o final do QRS e o início do segmento ST e situa-se se ao nível da linha de base Segmento ST é o segmento de linha que une QRS à onda T e corresponde à fase inicial da repolarização ventricular. A sua morfologia não é em linha reta, mas algo curvo, côncavo para cima Deve estar também ao nível da linha de base do traçado, linha isoelétrica Observar cuidadosamente os desnivelamentos do sst, sejam por supradesnivelamento com aspecto convexo para cima ou infradesnivelamento com aspecto côncavo para cima, pois sugerem lesão miocárdica 6
A terceira onda do ECG normal. Onda T (OT) Corresponde à repolarização ventricular em sua quase totalidade. Onda algo arredondada e assimétrica, com a fase ascendente mais lenta e a descendente mais rápida. Amplitude variável, menor que o QRS. Polaridade positiva em D1-D2- avf-v2 V2 a V6 e negativa em avr. Intervalo QT (iqt) Intervalo de tempo medido entre o início do QRS ao final da OT. Corresponde à sístole elétrica total ventricular. Intervalo QT varia inversamente em relação à freqüência cardíaca, sendo menor na FC mais rápida e maior na FC mais lenta. Onda U (OU) Ocasionalmente pode ser identificada a onda U, quarta onda do ECG, vindo logo após a onda T: onda arredondada, de curta duração, de pequena amplitude e de mesma polaridade da onda T precedente. Onda U de duração e amplitude aumentadas é observada na hipopotassemia e negativa na isquemia miocárdica. ECG normal FC=70bpm; RIT: regular; OP sinusal (ritmo sinusal); ipr=160ms; spr= nivelado na linha de base; QRS= de morfologia normal, sst= nivelado na linha de base; OT= morfologia e polaridade normais; iqt=360ms. 7
Interpretação de arritmias Toda interpretação de ritmo deve ser correlacionada com os sinais clínicos do paciente Trate o paciente, não o monitor. Método baseado em 3 perguntas: 1 pergunta: O complexo QRS tem aparência normal? 2 pergunta: Existe onda P? 3 pergunta: Qual a relação entre as ondas P e os complexos QRS O complexo QRS tem aparência normal? Fibrilação Ventricular (FV) Não há complexos QRS de aparência normais Freqüência: muito rápida e desorganizada Ritmo: irregular, ondas elétricas variam em tamanho e forma Tratamento: desfibrilação elétrica 8
Taquicardia ventricular sem pulso (TV/SP) Não existe QRS de aparência normal Freqüência: maior do que 100 bpm não superior a 220 bpm Ritmo:regular mas pode ser irregular QRS alargado Assistolia Ausência completa de atividade elétrica ventricular Tratamento: adrenalina, atropina Tratamento: desfibrilação elétrica Extra sístole ventricular (ESV) Despolarização que surge em qualquer um dos ventrículos antes do próximo batimento sinusal. QRS de aparência anormal, normalmente alargado ESV multifocais Extra-sístoles ventriculares Bigeminismo ventricular 9
Fibrilação atrial (FA) Existe onda P? Pode resultar de múltiplas áreas de reentradas dentro dos átrios ou de múltiplos focos ectópicos. Freqüência: alta de 160 180 bpm Ritmo: ritmo ventricular irregular Ondas P: não ondas P Flutter atrial Ondas P ocorrem rapidamente com aparência serrilhada. Despolarização atrial ocorre debaixo para cima. Freqüência: de 220 a 350, normalmente de 300 Ritmo: ritmo atrial regular Qual a relação entre as ondas P e os complexos QRS? 10
Bloqueio atrioventricular (BAV) Retardo ou interrupção da condução entre o átrio e o ventrículo Classificação: Bloqueios parciais: BAV de 1 grau BAV de 2 grau: tipo I e tipo II Bloqueio total BAVt total t ou completo Bloqueio atrioventricular 1 grau Retardo do impulso dos átrios para os ventrículos QRS tem aparência normal Freqüência: baixa Onda P: Cada ond P é seguida de um QRS Intervalo PR: > que 0,20s, geralmente permanece constante Tratamento: desnecessário quando assintomático ipr > 0,20s Bloqueio atrioventricular 2 grau tipo I Ocorre no nodo AV, devido ao aumento do tônus parassimpático ou ao efeito de drogas QRS e aparência normal Freqüência: baixa Ritmo: ritmo ventricular irregular ipr: aumento progressivo do intervalo até q a onda P seja bloqueada Bloqueio atrioventricular 2 grau tipo II Ocorre abaixo do no nodo AV, tanto no feixe de His como nos seus ramos QRS: normal se bloqueio no feixe de His, alargado se bloqeio nos ramos Ritmo: atrial é regular e o ventricular é irregular o regular Ondas P: normais seguidsa de um QRS Ausência do QRS 11
Bloqueio atrioventricular 3 ou total (BAVT) Ausência completa de condução entre os átrios e os ventrículos 12