VI Workshop Internacional de Atualização em Hepatologia Síndrome Hepatorenal Diagnóstico e Tratamento Marcelo Mazza do Nascimento Curitiba 2012
Roteiro Definição Fisiopatologia Diagnóstico Tratamento Prevenção Sumário
Clinical Spectrum of Renal Disorders in Patients with Cirrhosis of Liver 24,5% Prakash et al Renal Failure, 33(1): 40 46, (2011) 178/404: 44% 15,6% 1,5% 1,5% 1% IRA CKD CKD agudizada Síndrome Nefrótica Síndrome
História 1863: Ausência de alterações histológicas renais em pacientes cirróticos com IR 1956: Descrição da Síndrome por Hecker e Sherlock 1970: Reversão da Sindrome Hepatorenal após tx hepático
Vasoconstrição Renal
Incidência Epidemiologia 7-10% em cirróticos hospitalizados Fatores de Risco Ascite avançada (resistência ao diurético) Paracentese em grande volume (15%) PBE (20%) Prognostico Pior Prognóstico entre as complicações da cirrose Tipo 1 sobrevida média de : 2 semanas Tipo 2 sobrevida média : ~6 meses
Definição
DIAGNOSIS, PREVENTION AND TREATMENT OF HEPATORENAL SYNDROME IN CIRRHOSIS (International Ascite Club) Francesco Salerno, Alexander Gerbes, Pere Gine` s, Florence, Wong, Vicente Arroyo Gut 2007;56:1310 1318. 1) Doença Hepática aguda ou crônica com IH avançada e hipertensão portal 2) Cr plasmática acima de 1.5 mg/dl (133 micromol/l) aumento em dias ou semanas. (Não resposta após expansão de volume com albumina (1 g/kg 100 g/day) por 2 dias suspensão de diuréticos) 3) Ausência de outra causa aparente de doença renal : choque, infecção bacteriana, uso recente de drogas nefrotóxicas e ausência de alterações a ultrasonografia. (Fundamental afastar PBE) 4) Hematúria (RBC < 50 cels HPF (sem catéter urinário) proteiníria < 500 mg/day.
Tipos Tipo 1 Rápido declínio da FR Dobra Cr >2.5 mg/dl ou redução em 24h CrCl to <30ml/min < 2 semanas Associada a PBE remoção de paracentese sem albumina Tipo 2 Lento declínio da FR Não se encaixa nos critérios da Tipo 1 Ascite refratária e não resposta a diuréticos
História Natural
Fisiopatologia
Underfilling -Overflow Underfilling Overflow HP Retenção 1aria de Sódio e àgua Ascite VP HP Volume Plasmático Retenção de Sódio e àgua Ascite
Hipótese Regulação do Volume Corporal Débito Cardíaco Arterial underfilling Vasodilatação arterial RVS Retenção de Sódio e àgua Débito Cardíaco Restauração da Integridade da circulação arterial
WoFlorence Wong t. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 9, 382 391 May 2012;
Hipótese Vasodilatação Arterial
Resposta Hormonal Fonte: UpToDate versão 18.2
Inibição da síntese de ON
Renina e Norepinefrina
Efeito não osmótico sobre a Vasopressina
Hiponatremia vs. Sobrevida
Diagnóstico Diferencial
Principais Resultados Creatinina -Sobrestimação -Desnutrição -Icterícia Critérios de RIFLE
RIFLE Previsor de sobrevida Hospitalar
Doença Hepatorenal
The ADQI Group
IRA em Cirróticos Hospitalizados King s College Hospital 42 % respondem a volume 38% não respondem 4% cirrose descompensada com SHR Risco 18% em 12 meses 39% em 5 anos
Clinical Spectrum of Renal Disorders in Patients with Cirrhosis of Liver Prakash et al Renal Failure, 33(1): 40 46, (2011) 36% 44% 17% Prerenal NTA SHR
IRA na Cirrose Hepática Hipovolemia Hemorragia Uso de Diuréticos Diarréia (uso de lactulose) Doença Parenquimatosa Proteinúria/hematúria Uso de medicamentos (AINH e aminoglicosídeos)
SHR vs. NTA Cilindros Granulares Índices Urinários : uso de diuréticos? FENa<1% Hipovolemia ou Sepsis : NTA
Diagnóstico Diferencial
Avaliação da Função Renal Cr sérica :>1.5mg/dL, RFGe<30ml/min (aumentos de 0,3 a 0,5 mg/dl) Fórmulas Parcial de urina, USG Sobrestimativa? Sódio, potássio
Manejo Volêmico We recommend that patients with type-1 HRS be optimally resuscitated with albumin (initially 1 g of albumin/kg for two days, up to a maximum of 100 g/day, followed by 20 to 40 g/day) in combination with a vasoconstrictor (1A), preferentially terlipressin (2C)
Manejo
Manejo 1) Vasoconstritores 2) TIPS 3)Combinação 4) Diálise 5) Tx Hepático
Manejo Volêmico We recommend that patients with type-1 HRS be optimally resuscitated with albumin (initially 1 g of albumin/kg for two days, up to a maximum of 100 g/day, followed by 20 to 40 g/day) in combination with a vasoconstrictor (1A), preferentially terlipressin (2C)
13 pacientes SHR: Octereotide + Midodrina
Terlipressina Vasopressina sintética análoga Droga mais estudada na SHR Mecanismo: agonista V-1 receptor Vasoconstricção esplâncnica Eventos adversos (arritmia, isquemia) <5% Uso IV
Terlipressina na SHR Meta-analysis: terlipressin therapy for the hepatorenal syndrome F. Fabrizi, V. Dixit & P. Martin APT 2006 24:935-44
Terlipressina na SHR Pctes que reverteram a SHR após terapia Terlipressina foi de : 0.52 (95% CI, 0.42; 0.61), P =0.0001; I 2 = 24.6%. Respondedores que recidivaram após a retirada da terlipressina foi de 0.55 (95% CI, 0.40; 0.69), P =0.00001; I 2 = 44.3%. Meta-analysis: terlipressin therapy for the hepatorenal syndrome F. Fabrizi, V. Dixit & P. Martin APT 2006 24:935-44
Tratamento Estudo Randomizado Duplo Cego SHR Tipo 1
Tratamento Estudo Randomizado Duplo Cego SHR Tipo 1
Tratamento Estudo Randomizado Duplo Cego SHR Tipo 1
Tratamento Estudo Randomizado Duplo Cego SHR Tipo 1 Dia 4
Função Renal Melhorou com Telepressina
Cuidados Parar após 4 dias sem resposta; mantida em respondedores parciais (melhora da Cr sérica mas não < 1.5 mg/dl). A terlipressina pode causar isquemia está CI: DIC, DVP e DCV. Monitorar arritmia, isquemia esplâncnica e e digital.
Ajuda ou não?
Sobrevida em 90 dias
Preditores de Reversibilidade Creatinina Sérica elevada tem pior prognóstico (Cr>5.6 mg/dl sem reversão da SHR) MELD = 3.8[Ln serum bilirubin (mg/dl)] + 11.2[Ln INR] + 9.6[Ln serum creatinine (mg/dl)] + 6.4
Tratamento Norepinefrina
Qual VC utilizar? A reversão da SHR melhorou a sobrevida 100 % de mortalidade sem Tx hepático
Resumo Drogas
TIPS Reduz HP Aumenta VCE Reverte a vasodilatação esplâncnica Complicações Encefalopatia Hemólise Hiperbilrrubinemia
TIPS 7 pctes com SHR tipo 1 Guevara et al Hepatology 2000
Tratamento TIPS 31 pctes não candidatos a TX 14 tipo 1 e 17 tipo 2 7 tipo 1 em diálise 2 Tx dentro de 7 meses após TIPS 24/31 responderam ao TIPS 4/7 livres de dialise -12 a 22 dias TIPS
14 pactes SHR tipo 1 Octreotide + Midodrine e Albumina até: Cr 1,5 mg/dl por 3 dias TIPS : pctes sem CI RFG. PRA e PAHA e Aldosterona
Terapia Combinada
Sobrevida em 30 e 90 dias
Diálise Hemodiálise/Métodos Contínuos Condições Agudas Reversíveis Lista de Tx Hepático
Diálise Composição da Membrana Priming Cooling dialisado Na UF ritmo Anticoagulação regional Midodrina
Prognóstico
Tratamento WFlorence Wong t. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 9, 382 391 May 2012;
Prevenção
Uso de Norfloxacin 400 mg ao dia reduziu risco de SHR. Fernandez J et al Gastroenterology 2007;133:818-24. Ascite com 15 g de proteina IH +IR Bilirrubina>3mg/dL Na<130mEq/L Cr>1.2mg/dL Cuidar: uso de diuréticos, AG, AINH.
TX
Tx Renal e Hepático combinados MELD = 3.8[Ln serum bilirubin (mg/dl)] + 11.2[Ln INR] + 9.6[Ln serum creatinine (mg/dl)] + 6.4
Duplo TX?
Sumário
Sumário 1 SHR é uma condição funcional que causa insuficiência renal causada por VC e que acontece em pacientes com IH em estágio final Disfunção Circulatória ; vasodilatação da circulação esplâncnica : hipovolemia Pode ocorrer espontaneamente ou secundária a PBE Melhora com o uso de VC, AB e TIPS.
Sumário 2 Terapia VC reverte a SHR em 50 a 60% dos casos NE é tão efetivo com TP (< custo) TIPS em pctes selecionados Tto da SHR pré TX melhora o resultado pós Tx. Sem Tx hepático o tto da SHR é desapontador
Sumário 3 TIPS: alternativa em pctes em resposta ao VC (eliminar ascite e manter FR) Tto farmacológico e TIPS : ponte Tx Hepático que assegura sobrevida a longo prazo.
Sumário 4 Terlipressina: 0.5 1 mg cada 4 6 hr IV; aumento para 2 mg cada 4 6 hr até queda da creatinina sérica em 1 1.2 mg/dl (duração da terapia de 5 a 15 dias) Norepinefrina: 0.5 3 mg/hr IV contínuo : aumento da PAM de 10 mm Hg; tratamento mantido até queda da Cr sérica em torno de 1 1.2 mg/dl Albumina : Administração EV com droga VC (1 g albumin/ kg no dia 1, seguido por 20 40 g/dia).
Obrigado