SOMAERGS Sociedade dos Médicos Auditores do Rio Grande do Sul

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Prof. José Antônio Lumertz - Atuário do Sistema Unimed RS fev/2000 - Atuário, MIBA 448 (1978) - Mestre em Economia, ênfase avaliação de OPS - Especialização em Controladoria UFRGS - Especialização em Cooperativismo UNISINOS - Perito Judicial RS / SC / PR - Palestrante: Seminário / Congresso - Paraninfo / Atuário Destaque Unimed 2012 e 2014 - Comitê / CPA e Comissão Saúde / IBA Encontros com Judiciário/RS e Brasil via Fenaseg / CNSeg Sindesergs e Funenseg AJURIS e Tribunal Contas do RS => CNJ Enunciados

Passado (Experiência), Decisões (HOJE), Futuro => Desafios Fundamentos e Princípios: Risco: Evento cuja ocorrência causa prejuízo ($) Peculiaridades do Risco Atend. à Saúde PRINCÍPIO DO MUTUALISMO Lei dos Grandes Números: Tornar as incertezas Individuais em Certezas Coletivas Princípio do Orçamento: Ajustar o orçamento do Beneficiário Regime de Repartição Simples Basiléia I, II e III Solvência I e II* JAL.

Equação do Mutualismo RRS: Dispendio ($) Curva de Morbidez Fatores: idade, sexo, atividades, hábitos, região, renda, hereditariedade,... Estado Físico Atual Risco RRS Valor Médio Mensal (RC) x x + n w idade JAL.

Produto Lei 9656/98:! Art. 1: Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.!!! Princípio do Mutualismo Fundo Mútuo = $ CONTRATO: Gerenciamento do Risco OPS: Fiel Depositário - Provisões Técnicas - Ativos Garantidores F10 F1 F2 F3 F4 E. Idoso JAL. 0-19 40-44 Acima de 59 anos 70-80 - 90!!! -...

Constituição 05/out./88 Art. 196 A Saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Art. 199 A assistência à saúde é livre à iniciativa Privada. Lei 8.080 set./1990 SUS Art. 4º O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde (SUS). 1º... 2º A iniciativa privada poderá participar do Sistema Único de Saúde (SUS), em caráter complementar.\ Modelo Misto: Público & Privado LPS 9.656/98 Sistema Privado de Saúde - Peculiaridades do Modelo: Risco Atendimento Local - Característica Universal - Restrição: Ilimitado - Modelagem: RRS JAL.

Regime de Repartição Simples Regime de Capitalização Modelagem de Cálculo Atuarial, segundo perfil e características dos Riscos: - Variáveis / fatores que afetam à Saúde: idade, sexo, profissão, atividade / lazer, hereditariedade, religião, região, renda, nível cultural,... condição atual! Tecnologia futura! Fonte: IESS, junho/2016.

Composição Demográfica Brasil: E no Rio Grande do Sul? E na sua Cidade / Região? FONTE:IBGE.

Setor Saúde: P & P Corpo => Gestão! - Gestão Interna: Acompanhamento e Controle dos Desvios Gerenciamento do Risco ( fraudes ) Envelhecimento com Vida Ativa EVA Dependência: 5 Níveis - 1: Pleno Total - 2: Pleno Parcial (acompanhamento) - 3: Pleno Parcial (assistência) - 4: Pleno Parcial (insuficiente) - 5: Internação. Obs.: hoje temos menos nascidos do que a 10 anos atrás. JAL.

Lei 9.656/1998 => OPS & SES Subscrição - A Gestão Interna: 2 tipos Sócios K e Rede. Prestadores e Rede Rentabilidade K ($).

Comparativo da Média de Gastos em Saúde Per Capita USA Dólar PPP World Bank

LAB-DIDES realizada em dia 13 de junho de 2016:

Parâmetros de Mercado de Saúde:

Parâmetros de Mercado de Saúde:

Gestão do Risco: Içar as velas ao vento. Buscar os bons ventos! Gerenciamento do Risco: A Modelos de Remuneração B OPS / SES Risco de Saúde Local (Município) Princípio do Mutualismo (2.000 AC) Lei dos Grandes Números Princípio do Orçamento Preço: Seguro / Plano de Saúde Estratégia Competitiva: Posicionamento Estratégico Capital de Garantia Solvência -Rede: Próprios, Prestadores Credenciados e terceirizados - Capital Inicial Capital Atual => K Futuro / REDE!. Qtde. SUS JAL.

GESTÃO DE RISCOS DE SAÚDE PANACÉIA DEUSA DA CURA ASSISTÊNCIA MÉDICA Horácio Cata Preta Ago/01 HIGÉIA DEUSA DA SAÚDE PREVENÇÃO JAL.

Prezado(a) Senhor(a), Informamos que no dia 29 de novembro será realizada a 2ª Reunião do Grupo Técnico de Remuneração. Em breve, serão expedidos os convites e pedimos que bloqueie esta data para participação no evento. Solicitamos ainda que encaminhe suas sugestões sobre os novos modelos de remuneração até o dia 15 de novembro de 2016. Contamos com sua colaboração. Atenciosamente, DIDES - Diretoria de Desenvolvimento Setorial. Obs.: Negrito pelo Autor - JAL

Quais as rotas e destinos??? Onde está o GPS? Planejamento Estratégico

As Especialidades: Especialidades Frequência % Idade média Tempo médio de Ativ. 1. Ginecologia e Obstetrícia 1.734 12,2% 54,8 18,4 2. Clínica Médica 1.633 11,5% 56,5 19,0 3. Pediatria 1.520 10,7% 54,9 18,7 4. Cardiologia 1.001 7,1% 53,3 17,2 5. Cirurgia Geral 921 6,5% 54,7 17,5 6. Anestesiologia 840 5,9% 53,4 17,0 7. Oftalmologia 808 5,7% 49,2 14,2 8. Ortopedia e Traumatologia 744 5,2% 51,9 16,1 9. Dermatologia 475 3,3% 48,5 14,6 10. Otorrinolaringologia 454 3,2% 48,7 14,9 Total 10.130 71% 53,7 14,4 Amostragem ago/2016

A Crise no Sistema de Saúde Modelos Público, Privado ou Misto. Tempo de Espera: eletivos / urgências (mas: 70% encaminhamentos inadequados) 2/3 das Próteses de coluna são desnecessárias Produtos Oncológicos: 1ª, 2ª e 3ª geração Mutualismo x Solvência x Rentabilidade do K. DESAFIOS: O que nós queremos??? Brasil: Modelo Público e Privado

Governo estuda mudar pagamento dos planos de saúde pelo uso do SUS Para cada $ 1,00 que vai para o Setor Privado, $ 4,00 são economizados no Setor Público!

Gestão da Operadora Modelo de Cálculo Planej. Estratégico: Atuarial-Eco-Financeiro => Orçamento ROL + Cresc. to Custo Assistencial Parâmetros Futuros à Considerar: 2016 2022 Singular Crec. to 2013-2014 2014/2015 Média Envelhec. to Infl.Méd. Carteira Total A -23,4% 10,3% -8,1% B 5,9% 13,0% 9,4% C 17,4% 9,2% 13,2% D 6,6% 26,3% 16,1% Exemplo: Fixa Crescente => Planejamento Estratégico S/Cresc. to 5% 10% 20% Singular % da % da % da % da Valor (R$) Receita PP Valor (R$) Receita PP Valor (R$) Receita PP Valor (R$) Receita PP A 0,00 0,0% 550,70 0,01% 77.681,10 1,9% 345.597,34 8,6% B 0,00 0,0% 0,00 0,00% 0,00 0,0% 1.218.007,01 5,7% C 0,00 0,0% 355.813,52 0,71% 1.309.178,83 2,6% 4.620.740,42 9,2% D 384.699,32 1,0% 941.479,57 2,44% 1.756.075,63 4,6% 4.585.615,36 11,9% JAL.

Mercado Atual => Pontos Específicos aos Benecifiários & Sócios Fundamentos e Princípios Técnico-Atuariais - Conhecer os Modelos - Ratificar o Modelo e os Objetivos: Desejáveis e Alcançáveis - Reunir TODOS os Players - Stakeholders - Estabelecer Regras Macro Comuns Gerar e Disseminar os Fundamentos e Conhecimento => Profissionais Aptos Aprimorar a atuação das Atividades Técnicas, colaborando com as Instituições (Players) Navegar é preciso, Viver não é preciso!!! Fernando Pessoa General Pompeu, por volta de 70 a.c

Do que estamos falando: Sistema de Saúde: Modelo Brasil - CFB: art. 196 e 199 -Lei 8080 - Lei 9.656/1998 Fundamentos Atuariais: - Princípio do Mutualismo - Lei dos Grandes Números - Princípio do Orçamento - Universalidade dos Atendimentos - Garantias Ilimitadas. JAL

Capital Investido (K) x Margem Rentabilidade e Reinvestimento Sinistralidade de 80% OPS: Margem de Solvência K a banca tem que ser forte! 1. Modelo Societário e Composição dos Sócios / Cooperados; 2. Por Especialidades; 3. Por Região; 4. Valor da Quota Capital: 4.1. Necessária para MSol + Cap. Giro 4.2. Imobilizações: Assistenciais e Outras 5. Formação e Estrutura do K. Como está a Banca???

PROPOSTAS / ETAPAS ENCONTROS COM ENTIDADES 1) Verificar o Modelo Técnico e o Nível da Mg. De Solvência; 2) Projetar o crescimento que tende a ocorrer (PE, custos,.. ); 3) Comparar com o eventual programa existente / capitalização efetuada; 4) Analisar a composição etária / especialidades atual e futura; 5) Identificada a Necessidade de Capital de Garantia, estabelecer: a) Programa de Juros ao Capital; b) Programa de Capitalização de Sobras. Obs.: Nível de Resultados a serem obtidas. JAL.

Prof. J. A. Lumertz - Atuário MIBA 448-15/out/16