III Simpósio Internacional de Câncer de Pulmão Estadiamento do Mediastino PET CT vs. Mediastinoscopia vs. EBUS Fabio José Haddad Cirurgia Torácica Broncoscopia
III Simpósio Internacional de Câncer de Pulmão Estadiamento do Mediastino PET CT + Mediastinoscopia + EBUS + EUS Fabio José Haddad Cirurgia Torácica Broncoscopia
Mapa Linfonodal IASLC Zonas Estações/Cadeias
Estadiamento do Mediastino Roteiro Importância do estadiamento mediastinal i TC + PET CT Quem merece estadiamento invasivo EBUS, EUS, e Mediastinoscopia Resultados dos métodos no estadiamento Importância do Re Estadiamento Resultados no Re Estadiamento Recomendações
Estadiamento do Mediastino Subclassificação do N2 IIIA 1 Ahd Achado incidental id pós ressecção cirúrgica. iú i IIIA 2 Mets. linfonodais i identificadas ifi d no intra op. IIIA 3 Mets. linfonodais i identificadas ifi d no pré-op. IIIA 4 Doença linfonodal extensa ( bulky ). Ruckdeschel JC. Sem Oncol, 1997.
Estadiamento do Mediastino
Estadiamento do Mediastino Literatura: t Tratamento do IIIA/N2 Cirurgia i + QT +/ RT QT Neoadjuvante + Cirurgia +/ RT RT + QT Neoadjuvantes + Cirurgia RT + QT definitivos
Estadiamento do Mediastino O que você vai fazer com a informação? O que o grupo multidisciplinar da sua instituição fará com a informação?
Estadiamento do Mediastino Exame físico N3 / M1 Tomografia computadorizada Linfonodos normais 1,0 cm no menor eixo Sensibilidade d = 51% Especificidade = 84% Silvestri GA, et al. Chest 2007; 132: 178S 201S
PET-CT Estadiamento do Mediastino Detecção inesperadas de metástases Distantes = 10 15% Mdi Mediastinais i= 10% (LNDs < 1,0 10 cm) Sensibilidade = 74% Especificidade = 85% Van Tinteren H, et al. Lancet 2002, Gould MK, Ann Intern Med 2003
Estadiamento do Mediastino Quem merece a invasão? Linfonodos (+) na TC Linfonodos (+)na PET CT Tumores centrais Linfonodos hilares (+) PET ou TC Ausência de captação no primário nos linfonodos. ESTS & ACCP guidelines, 2013
Estadiamento do Mediastino CT e PET (+) CT (-) PET (+)
Estadiamento do Mediastino Tumor central Tumor PET(-)
Estadiamento do Mediastino cn1 TC e PET cn1 PET
Estadiamento do Mediastino - Linfonodos (+) na TC ou na PET-CT: - Estadiamento Invasivo: EBUS Eco-broncoscopia com punção aspirativa EUS Eco-endoscopia com punção aspirativa MEDIASTINOSCOPIA (biópsias dos linfonodos)
Estadiamento do Mediastino EBUS (Ecobroncoscopia)
Estadiamento do Mediastino EBUS (Ecobroncoscopia)
Estadiamento do Mediastino Alcance do EBUS
Estadiamento do Mediastino EBUS (Ecobroncoscopia) ROSE: Rapid On Site Cytologic Evaluation Essencial para o sucesso do EBUS.
Metanálises Publicadas Estadiamento Mediastinal em Câncer de Pulmão EUS + EBUS Autor Ano Exame Pacientes Sensibilidade Especificidade Micame 2007 EUS 1201 83% 97% Gu 2009 EBUS 1298 93% 100% Adams 2009 EBUS 817 88% 100% Chandra 2012 EBUS 1658 92% 100% Zhang 2013 EUS+EBUS 832 86% 100%
Estadiamento do Mediastino Mediastinoscopia
Estadiamento do Mediastino Video-Mediastinoscopia
Estadiamento do Mediastino Video-Mediastinoscopia
Estadiamento do Mediastino Cadeias 5 e 6
Estadiamento por Mediastinoscopia (Convencional vs. Video) Autor Tipo Pacientes Sensibilidade VPN Acurácia Rami Porta, CM 148 0,78 0,85 0,90 2012 VM 137 0,86 0,94 Venissac, 2003 Leschber, 2008 VM 240 0,91 NA 0,98 CM VM 52 119 NA NA 0,81 0,83 0,84 0,88 Karfis, 2008 VM 87 0,80 0,59 0,85 Anraku, 2010 Cho, 2011 CM 505 0,92 0,95 0,97 VM 140 095 0,95 098 0,98 098 0,98 CM 222 0,70 0,95 0,96 VM 299 0,75 0,96 0,96
Estadiamento do Mediastino Super mediastinoscopias VAMLA: Video Assisted Mediastinal Lymphadenectomy TEMLA: Transcervical Extended Mediastinal Lymphadenectomy Kuzdzal J, Szlubowski A, Grochowski Z, Czajkowski W. Current evidence on transcervical mediastinal lymph nodes dissection. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 40: 1470 73.
Estadiamento do Mediastino Super mediastinoscopias
Estadiamento do Mediastino Resultados (EBUS + EUS + Mediastinoscopia)
2013 Pacientes No. Sensibilid. Especif. VPN Mdi Mediastinoscopia i 9267 78 % 100 % 91 EBUS TBNA 2756 89 % 100% 91 EUS FNA 2443 89 % 100% 86
Prospectivo multicêntrico 241/357 pacientes randomizados Indicação pelos critérios ESTS PET (+) N1 e/ou N2 TC N2 > 1 cm Tumores centrais Objetivo primário: sensibilidade para detecção N2/N3; taxa de toracotomias fúteis.
Conclusão: Combinação (EBUS + EUS + Mediastinoscopia) é mais efetiva que a mediastinoscopia sozinha.
Estadiamento do Mediastino Re Estadiamento do Mediastino
Reestadiamento do Mediastino Papel do tratamento trimodal é controverso Papel da cirurgia talvez seja nos N2 ressecáveis de princípio Fatores prognósticos importantes: Mediastinal Downstaging g Resposta patológica do tumor primário Interação multidisciplinar é ESSENCIAL do começo ao final do Interação multidisciplinar é ESSENCIAL do começo ao final do tratamento proposto.
K. S. Albain et al. Lancet,, 2009 Aug 1;374(9687):379-86.
K. S. Albain et al. Lancet, 2009 Aug 1;374(9687):379-86.
Re Estadiamento Invasivo EUS e EBUS depois de terapia de indução Autor n Sensibilidade bld d Especificidade d Krasnik, 2006 83 0,70 1,0 Herth, 2008 124 0,76 1,0 Szlubowski, 2010 61 0,67 0,86
Re Estadiamento Invasivo Re mediastinoscopia depois de terapia de indução Autor n Sensibilidade VPN Stamatis, 2005 165 0,74 0,86 De Leyn, 2006 30 0,29 0,52 De Waele, 2008 104 0,70 0,73 Marra, 2008 104 0,61 0,85 Call, 2011 84 074 0,74 079 0,79
Estadiamento do Mediastino Considerações Finais
Fluxograma Sugerido CT e PET-CT Mediastino negativo Medistino positivo cn0 / T1 periférico cn1 Tumor central T2 ou > Estadiamento Invasivo Negativo Positivo Cirurgia Tratamento multimodal
Fluxograma Sugerido CT e PET-CT Mediastino negativo Medistino positivo EUS + EBUS Positivo Negativo Videomediastinoscopia Positivo Negativo Tratamento multimodal Cirurgia
Estadiamento do Mediastino Recomendações Quando o estadimento invasivo estiver indicado, recomendam se inicialmente os exames endoscópicos Senegativos, estadiamento cirúrgico. Os métodos são complementares. No re-estadiamento após terapia de indução para N2(+), a integração dos métodos está indicada a critério do grupo multidisciplinar (preferência para mediastinoscopia). )
Estadiamento do Mediastino Ter em mente... As recomendações não impedem que se individualize a proposta de estadiamento e tratamento de acordo com: Tipo de paciente Decisão multidisciplinar Recursos disponíveis Habilidades da equipe local Curva de aprendizado (broncoscopista, patologista/ citologista)
OBRIGADO!
Câncer de Pulmão Estadiamento Estadio Clínico IIIA:
Câncer de Pulmão Estadiamento Estadio Clínico IIIA:
Câncer de Pulmão Estadiamento Estadio Clínico IIIA:
Cirurgia primária em CPNPC com N2 em cadeia única Resultados Cirurgia Primária 27,1% 12,1% Sobrevida Global (Kaplan Meier) dos 94 pacientes incluídos no estudo. Yasuhiko O et al. Ann Thorac Surg 2006;81:427 33.
EUS vs. Mediastinoscopia Endoscopic ultrasound reduces surgical mediastinal staging in lung cancer: a randomized trial.tournoy KG, De Ryck F, Vanwalleghem LR, Vermassen F, Praet M, Aerts JG, Van Maele G, van Meerbeeck JP.SourceGhent University Hospital, Department of Respiratory Medicine, Building 7K12 I.E, De Pintelaan 185, 9000 Ghent, Belgium. kurt.tournoy@ugent.betournoy@ugent 44 pacientes Am J Resp Crit Care Med 2008 Pacientes operáveis com indicação para estadiamento invasivo do mediastino Randomização prospectiva para EUS FNA ou estadiamento cirúrgico Se EUS FNA negativa = estadiamento cirúrgico Redução de 68% nos procedimentos cirúrgicos
MAS: Unicêntrico Inventor do EBUS fazendo exames Cirurgiões experientes na mediastinoscopia Pacientes intubados sob anestesia geral Uma agulha para cada linfonodo CUSTOS
Conclusões: - EBUS-TBNA e mediastinoscopia tem resultados similares. - COMO REALIZADO NESTE ESTUDO EBUS-TBNA pode substituir a - COMO REALIZADO NESTE ESTUDO, EBUS-TBNA pode substituir a mediastinoscopia.
Lobectomia Pneumonectomia K. S. Albain et al. Lancet, 2009.
Re estadiamento estadiamento do Mediastino
Van Meerbeeck et al.
Van Meerbeeck et al.
Re estadiamento invasivo Re mediastinoscopia e EBUS NA = baixa acurácia depois de terapia de indução Sensibilidade d VPN Re mediastinoscopia i 29,4% 52% EBUS NA 76% 20% 1ª. Mediastinoscopia pós indução 81% 86% De Leyn et al. JCO 2006 Herth F et al, JCO 2008 Lardinois et al. Ann Thorac Surg 2003
Re Estadiamento do Mediastino Proposta no N2 suspeito: (CT + PET CT) 1. Estadiamento endoscópico ( baseline ) 2. Positivo = Tratamento de indução 3. Reavaliação: PET CT + Mediastinoscopia 4 Decisão de modalidade de tratamento loco 4. Decisão de modalidade de tratamento locoregional