Oficina de Interpretação de ECG Dr. Leandro Dias de Godoy Maia
Estratégias educacionais para o desenvolvimento de habilidades APRESENTAÇÃO da habilidade DEMONSTRAÇÃO da habilidade PRÁTICA da habilidade FEEDBACK
Ao examinar um ECG não inspecione somente curvas e intervalos, relacione sua interpretação com a história clínica do paciente e verá como cresceu a importância do método.
O ECG é um método de grande utilidade, de fácil obtenção, de baixo custo, mas não exija dele o impossível: o diagnóstico de cardiopatia é exclusivamente feito por um clínico.
O registro do ECG básico é feito em 12 derivações 6 periféricas -Unipolares: AVL, AVR, AVF -Bipolares: DI, DII, DIII 6 precordiais -V1,V2,V3,V4,V5,V6
Regiões cardíacas Parede lateral DI, AVL, V5, V6 Parede inferior DII, DIII, AVF Parede septal V1, V2 Parede anterior V3, V4 Parede antero septal V1, V2, V3, V4 Parede antero lateral V3, V4,V5,V6,DI,AVL Anterior extenso V1 a V6, DI, AVL
ECG em 15 derivações V4R - ventrículo direito. V7,V8 - parede posterior do coração. Deve ser feito em todos os pacientes com quadro compatível com Síndrome Coronariana Aguda Angina Instável, IAM.
Padronização Universal Papel quadriculado -1 quadrado menor=1 mm -1 quadrado maior=5 mm Linhas horizontais registram a duração do impulso elétrico: -1 mm=0,04 segundos -5 mm=0,2 segundos Linhas verticais registram a amplitude do impulso elétrico: -1 mm=0,1 mv
Calibragem do ECG 1 mv=10 mm N=25 mm/s É importante sempre verificar a calibragem do ECG antes de interpretá-lo, pois todos os valores normais das ondas/intervalos são referentes à sua calibração.
Em cada derivação a inscrição é feita de acordo com o vetor formado pelas correntes elétricas: -se a corrente elétrica vem no sentido do eletrodo, aproximando-se do mesmo, ocorrerá uma deflexão positiva. -se a corrente elétrica vem no sentido contrário do eletrodo, afastando-se do mesmo, ocorrerá uma deflexão negativa. -se a corrente elétrica é perpendicular ao plano, ocorrerá uma deflexão bifásica.
ONDAS P Representa a despolarização de ambos os átrios. Duração: 0,06 a 0,10 segundos. Amplitude: até 2,5 mm. Eixo: 0-90 graus. Morfologia: arredondada e simétrica.
**As ondas P devem ser positivas em DI, DII e AVF, além de negativa em AVR para que o ritmo seja considerado sinusal (normal). Nas demais derivações, a onda P é variável (pode ser positiva ou negativa).
INTERVALO PR - Medida do início da onda P até o início do complexo QRS. - Duração de 0,12 até 0,20 segundos. - Corresponde à despolarização atrial+atraso da passagem do impulso elétrico pelo nodo AV.
Segmento PR - Intervalo entre o final da onda P e o início do complexo QRS. - Corresponde ao atraso da passagem do impulso elétrico pelo nodo AV. - Por ser isoelétrico é um bom indicador para marcar o início do ponto J (início do segmento ST).
Complexo QRS - Corresponde à despolarização dos ventrículos. - Q,R,S não aparecem em todas as derivações. - Duração menor que 0,12 segundos. - A Amplitude varia de acordo com a derivação, eixo elétrico, biotipo, idade do paciente. - Eixo elétrico: entre 0 e +90 (alguns autores admitem entre -30 e +100 ). - É predominantemente negativo em precordiais direitas (V1,V2)-S>R.
- É predominantemente positivo em precordiais esquerdas (v5,v6) - R>S. - Em v3 ou v4, ocorre a chamada zona de transição, onde a onda R começa a predominar sobre a onda S.
A onda R, corresponde à primeira deflexão positiva do QRS. A onda Q, corresponde à deflexão negativa que antecede o QRS. A onda S, corresponde à deflexão negativa que aparece após o QRS.
Quando existem 2 deflexões positivas, denominamos a primeira como R e a segunda como R. Quando não existe onda R (apenas ondas negativas), denominamos o complexo como QS. ATENÇÃO
As ondas do complexo QRS, também podem ser identificadas com letras maiúsculas (se as ondas forem amplas) ou minúsculas (se as ondas forem pequenas).
SEGMENTO ST -Linha isoelétrica que vai do final do complexo QRS até o início da onda T. -Representa o início da repolarização ventricular. -Desnivelamento normal: até 1 mm em derivações periféricas, e até 2 mm em derivações precordiais.
Ponto J - Ponto que marca o encontro do final do QRS e o início do segmento ST. - Através dele identificamos as alterações de desnivelamento do segmento ST (supra e infra de ST). -Como já foi dito anteriormente, o segmento pr, deve ser tomado como ponto de referência quando analisamos os desnivelamentos do ponto J.
Ondas T -Correspondem à repolarização dos ventrículos. -Morfologia ligeiramente assimétrica, vem sempre após o QRS. -Amplitude: cerca de 30 a 60% da onda R. ** deve ser positiva em DI, DII, V3 a V6. ** e negativa em AVR. ** variável (positiva ou negativa) em DIII, AVL, AVF.
ECG normal T + em DI, DII, V3 a V6/- em AVR/variável em AVL,AVF,VI,V2. P + em DI, DII, AVF/- em AVR. QRS predominantemente negativo em V1 e V2 e predominantemente positivo em V5 e V6.
Intervalo QT - Representa a atividade elétrica ventricular total (ou seja, despolarização + repolarização ventricular). - É medido do início do QRS até o final da onda T. - Duração normal de 0,30 a 0,46. - É influenciado pela FC, portanto em bradicardia ou taquicardia, devemos utilizar o QT corrigido (existem tabelas e fórmulas para obtenção do mesmo).
Onda U - Corresponde à onda que ocorre após a onda T, positiva e em menor amplitude (cerca de 10 a 20% da onda T). - Nem sempre está presente no ECG, é mais comum em ritmos bradicárdicos. - Pouca importância clínica.
EXERCÍCIO 1
Eixo elétrico Representa o vetor resultante da somatória dos vários vetores elétricos que ocorrem em determinada fase do ciclo cardíaco.
Projeção dos 4 vetores de despolarização ventricular avr 4 avl D1 1-TERÇO MÉDIO DO SEPTO 2 - TERÇO INFERIOR DO SEPTO 1 2 3 -PAREDE LIVRE DO VENTRÍCULO D3 F D2 3 4 - Regiões basais dos ventrículos e Terço superior do septo
Simplificadamente, podemos determinar o eixo elétrico através de 2 linhas perpendiculares: -a horizontal: representa DI, sendo positiva à direita e negativa à esquerda. -a vertical: representa AVF, sendo positiva na região inferior e negativa na região superior.
Desta forma, também podemos dividir em 4 quadrantes as áreas formadas por estas 2 linhas: QSE=quadrante superior esquerdo QSD=quadrante superior direito QID=quadrante inferior direito QIE=quadrante inferior esquerdo
***os eixos normais das ondas de importância clínica (QRS,P), situam-se entre 0 e +90, ou seja, no QIE. Na prática, olhamos o QRS e a onda P em DI e AVF, e as mesmas devem ser predominantemente positivas nestas derivações.
ECG normal eixo entre 0 e 90
Quando o eixo encontra-se no QSE, ou seja, DI é positivo e AVF é negativo, o eixo está desviado para a esquerda (como por exemplo na sobrecarga do VE).
- Desvio do eixo p/ esquerda (cerca de 30 ). - Sinais de HVE, além de alterações da regularização ventricular tipo isquemia subepicárdica.
Quando o eixo encontra-se no QID, ou seja, DI é negativo e AVF é positivo, o eixo está desviado para a direita (como ocorre por exemplo na SVD).
- Eixo desviado para a direita (+110 ). - QRS predominantemente positivo em V1,V2. - SVD.
Se quisermos calcular com mais precisão o eixo do QRS, podemos procurar em qual derivação o mesmo é isoelétrico. A linha que é perpendicular (ou seja, forma um ângulo de 90 ) a linha desta derivação indicará o eixo do QRS no quadrante correspondente. Exemplo : -QRS + DI,+AVF, isoelétrico em AVL=eixo + 60
Muito Obrigado!!!