APESP 246 Caso Botucatu Dra. Viviane Hellmeister Camolese Martins - R2
História Clínica LP, 55 anos, homem, branco, pedreiro, hipertenso Massa palpável em flanco E TC = massa de 8 cm no pólo superior renal E, exofítica Realizada nefrectomia radical E por VLP
MACROSCOPIA
9,5 10,0 Lesão: 10,0 x 9,5 x 9,0 cm
MICROSCOPIA
IMUNOISTOQUÍMICA
Marcadores negativos S 100; Myogenina; CD 34; HHF 35; 1A4; CD 56; Cromogranina; Sinaptofisina; CD 117.
Vimentina
CD 68
CdK4
MDM2
DIAGNÓSTICO ANATOMO-PATOLÓGICO LIPOSSARCOMA DESDIFERENCIADO, com componente de sarcoma pleomórfico indiferenciado, grau histológico 3 (diferenciação tumoral=3, contagem mitose=2 e necrose tumoral=1 FNCLCC modificado por Coindre).
LIPOSARCOMA: CLASSIFICAÇÕES 4 subtipos (WHO) o Neoplasia lipomatosa atípica/ liposarcoma bem diferenciado (ALN/WDL) o Mixóide/ células redondas o Pleomórfico o Desdiferenciado 3 subtipos (Enzinger) o Neoplasia lipomatosa atípica/ liposarcoma bem diferenciado (ALN/WDL) subgrupo:desdiferenciado o Mixóide/ células redondas o Pleomórfico
LIPOSARCOMA DESDIFERENCIADO Neoplasia maligna definida como tumor lipomatoso atípico / liposarcoma bem diferenciado justaposto com áreas de sarcoma não-lipogênico de grau histológico variável, geralmente de alto grau.
EPIDEMIOLOGIA Lipossarcomas sarcomas de partes moles mais comuns do adulto. 90% de novo e 10% ocorre em recorrências. Pico de incidência: 6ª década. Homem = mulher.
EPIDEMIOLOGIA Desdiferenciação ocorre em mais 10% dos lipossarcomas bem diferenciados de qualquer subtipo. Quanto mais profundo estiver situado o tumor (retroperitônio), maior o risco de desdiferenciação. Antes: desdiferenciação representa um fenômeno dependente mais do tempo do que da localização. Hoje: maior parte dos casos, desdiferenciação pode ocorrer desde o início.
LOCALIZAÇÃO Retroperitônio (predomínio) Tecidos moles das extremidades Cordão espermático Cabeça e pescoço Tronco Tecido subcutâneo (<1%)
CLÍNICA Retroperitônio: grande massa indolor; achado de exame. Extremidades: massa de longa data que apresenta aumento de tamanho recente (indica desdiferenciação).
HISTOPATOLOGIA Marca registrada: transição do lipossarcoma bem diferenciado de qualquer tipo para um sarcoma não lipogênico, na maioria dos casos, de alto grau, geralmente similares a um fibrossarcoma ou sarcoma pleomórfico indiferenciado. A transição geralmente é abrupta. Desdiferenciação pode ser de baixo grau células fusiformes uniformes com leve atipia nuclear, padrão fascicular e celularidade intermediária entre WDL esclerosante e áreas usuais de alto grau
HISTOPATOLOGIA Diferenciação heteróloga (5-10%) geralmente é miogênica ou osteo/condrossarcomatosa, mas elementos angiossarcomatosos foram relatados. Padrões neural ou meningotelial foram descritos. Recorrência: pode ser totalmente bem diferenciado.
GENÉTICA Cromossomos gigantes e em anel, derivados em parte do cromossomo 12, contendo sequências amplificadas do 12q13-15, sítio de muitos reconhecidos oncogenes (MDM2, HMGA2, CDK4). t(12;16) mais comum no mixóide.
IHQ Permite o reconhecimento de diferenciações distintas. Exclui outros tipos de tumor.
TRATAMENTO Ressecção com margem cirúrgica. Remoção de vísceras adjacentes se extensão tumoral direta ou se o plano de clivagem entre tumor e víscera não for nítido. Tumores que revestem rim: ressecção da cápsula e preservação do parênquima se o hilo renal não estiver envolvido. Terapia adjuvante e neoadjuvante: QT e RT não utilizadas de rotina, não mostram benefícios clínicos nem melhora na sobrevida.
FATORES PROGNÓSTICOS Comportamento pouco melhor que outros sarcomas pleomórficos de alto grau Recorrência local em 40% dos casos Metástases à distância 15-20% com mortalidade entre 28-30% em 5 anos Fator prognóstico principal é a localização anatômica: retroperitônio tem o pior comportamento clínico Extensão da área desdiferenciada não interfere na evolução
PERSPECTIVAS TERAPÊUTICAS
PERSPECTIVAS TERAPÊUTICAS Inibidores competitivos de MDM2 (ex: nutlin) aumentam apoptose MDM2 degrada o supressor tumoral p53 Amplificação de MDM 2- reduz níveis de p53 induz transformação de células progenitoras Inibidores de CDK4 Diminuem a velocidade do crescimento tumoral (atuam no ciclo celular) mas não induzem morte celular, assim não são efetivos como agentes únicos
EVOLUÇÃO DO CASO Doença renal crônica por diminuição de massa renal Última TC de abdomen outubro 2011: sem sinais de acometimento secundário ou recidiva
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. World Health Organization Classification Tumours; 2002; p35-39 Weiss SW, Goldblum JR. Soft Tissue Tumors; 2008; p 477-498 Crago AM, Singer S. Clinical and Molecular Approaches to Welldifferentiated and Dedifferentiated Liposarcoma. Curr Opin Oncol 2011; 23(4): 373-378 Weaver J, Goldblum JR, Turner S et al. Detection of MDM2 gene amplification or protein expression distinguishes sclerosing mesenteritis and retroperitoneal fibrosis from inflammatory welldifferentiated liposarcoma. Modern Pathology, 2009; 22, 66 70.
AGRADECIMENTO Professor Doutor Fred Ellinger, pela consultoria mensal que nos presta há anos. Obrigada!