QUANDO PEDIR SEGUNDA OPINIÃO OU REPETIR IHQ? QUAL O MÍNIMO DE INFORMAÇÕES QUE O ONCOLOGISTA DEVE DEMANDAR? Dr. Carlos E. Bacchi Patologia 1

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1 QUANDO PEDIR SEGUNDA OPINIÃO OU REPETIR IHQ? QUAL O MÍNIMO DE INFORMAÇÕES QUE O ONCOLOGISTA DEVE DEMANDAR? Dr. Carlos E. Bacchi Patologia 1

2 QUANDO PEDIR SEGUNDA Dr. Ira Bleiweiss of Mount Sinai OPINIÃO OU REPETIR IHQ? Medical Center in New York City, says that about 40 to 60 percent of the time, he doesn t agree entirely with the initial diagnosis. But, he adds, the difference of opinion is usually relatively minor and the treatment recommendation typically remains the same (such as removal of some more breast tissue). HOWEVER, HE SAYS, IN PERHAPS 10 PERCENT OF THE CASES, THE DIFFERENCE IS BIG ENOUGH TO RESULT IN A DIFFERENT TREATMENT STRATEGY, AND IN LESS THAN 5 PERCENT OF CASES, HE SEES A BLATANT ERROR AND CHANGES A MALIGNANT DIAGNOSIS TO A BENIGN ONE (OR VICE VERSA).

3 QUANDO PEDIR SEGUNDA OPINIÃO OU REPETIR IHQ? 3

4 ACURACIDADE DIAGNÓSTICA EM CÂNCER DE MAMA Patologia mamária: disciplina dinâmica e complexa Falta de acuracidade: erros graves (benigno vs maligno; invasivo vs in situ; falha na avaliação do RE e HER2) diagnóstico incompleto: omissão de informação crucial (tamanho do tumor, status HER2) diagnósticos incoerentes: arbitrário ou terminologia obsoleta (carcinoma indiferenciado)

5 EQUÍVOCOS DIAGNÓSTICOS EM PATOLOGIA MAMÁRIA Difícil estimar a taxa de equívocos diagnósticos Atipia, microinvasão, ou CDIS: 20% (USA) Status RE (discordância) USA (Allred 2002, CAP, 2004): 20% Brasil (Wludarski et al, 2011): 10% Status HER2 (discordância) USA (CAP, 2004, Wells, 1998, Collins, 2004): 26% Brasil (Wludarski et al, 2011): 56% (HER-2 3+)

6 Quando Pedir Segunda Opinião ou Repetir IHQ? ALERTAS! Alertas associados ao diagnóstico anatomopatológico Alertas associados aos fatores prognóstico e preditivo

7 ALERTAS ASSOCIADOS AO DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO DISCREPÂNCIA ENTRE OS ACHADOS CLÍNICOS E/OU IMAGENOLÓGICOS E/OU ANATOMOPATOLÓGICOS! mamografia provavelmente benigno vs patologia maligno mamografia altamente suspeito vs patologia benigno microcalcificações: mamografia com, patologia sem

8 ALERTAS ASSOCIADOS AO DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO CÂNCER EM PACIENTE JOVEM (<30 ANOS)! CDI, muito raro CDIS Carcinoma papilífero Lesões simuladoras de malignidade cicatriz radiada adenose esclerosante adenose com metaplasia apócrina hiperplasia ductal usual

9 LESÕES SIMULADORAS DE MALIGNIDADE adenose esclerosante adenose apócrina cicatriz radiada hiperplasia ductal usual 9

10 ALERTAS ASSOCIADOS AO DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA DE MAMA EM PACIENTES COM HISTÓRIA DE OUTRA NEOPLASIA! Simuladores de carcinoma primário da mama Melanoma Carcinomas, vários tipos (pulmão, neuroendócrino, medular, rim, ovário, etc) Linfomas Sarcomas História clínica!!

11 TUMOR TRIPLO NEGATIVO EM MAMA

12 MELANOMA MALIGNO METASTÁTICO EM MAMA Archives and Laboratory Medicine in press HMB45+

13 DIAGNÓSTICO DE ENTIDADES ONDE HÁ NECESSIDADE DE EXPERIÊNCIA DO PATOLOGISTA! Hiperplasia ductal atípica CDIS, baixo grau Microinvasão Entidades raras ALERTAS ASSOCIADOS AO DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO carcinomas do tipo glândula salivar, micropapilífero, secretor Tumores que primariamente não afetam a mama linfoma, sarcoma

14 ALERTAS ASSOCIADOS AO DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO microinvasão?

15 ALERTAS ASSOCIADOS AO FATORES PROGNÓSTICOS E PREDITIVOS: HER2 Expressão de HER2 em carcinoma invasivo da mama: <20% Considerar o status do HER-2 APENAS apenas no componente INVASIVO Carcinoma lobular (in situ e invasivo) é raramente HER-2-positivo (Exceção: variante pleomórfica do carcinoma lobular da mama) Carcinomas de baixo grau são, em geral, HER2 negativos: papilífero, cribriforme, coloide, tubular

16 ALERTAS ASSOCIADOS AO FATORES PROGNÓSTICOS E PREDITIVOS: HER2 Comedocarcinoma é, em geral, HER-2 positivo Carcinoma metaplásico é, em geral, HER2 negativo Carcinoma ER-/PR- tem maior chance de apresentar imunofenótipo HER2 Doença de Paget é virtualmente HER-2-positivo em todos os casos Doença recorrente ou metastática, em geral, apresenta o mesmo imunofenótipo do tumor primário

17 ALERTAS ASSOCIADOS AO FATORES PROGNÓSTICOS E PREDITIVOS: HER2 HER-2+ CDI HER-2+ doença de Paget

18 ALERTAS ASSOCIADOS AO FATORES PROGNÓSTICOS E PREDITIVOS: RE/RP Status RE+/RP+: 60% dos carcinomas invasivos Considerar o status do RE/RP APENAS no componente INVASIVO Expressão de RE e RP: inversamente proporcional ao grau nuclear/histológico Carcinomas RH+: papilífero, cribriforme, tubular, lobular clássico (baixo grau) Carcinomas RH-: metaplásico, tipo glândula salivar (adenoide cístico), lobular pleomórfico

19 ALERTAS ASSOCIADOS AO FATORES PROGNÓSTICOS E PREDITIVOS: RE/RP Carcinomas RE-/RP+: muito raro Doença recorrente ou metastática, em geral, apresenta o mesmo imunofenótipo do tumor primário RE/RP em core biopsy e tecido de ressecção, em geral, resultado superponível

20 ALERTAS ASSOCIADOS AO FATORES PROGNÓSTICOS E PREDITIVOS: RE/RP BAIXO GRAU RE+ ALTO GRAU RE-

21 QUAL O MÍNIMO DE INFORMAÇÕES QUE O ONCOLOGISTA DEVE DEMANDAR? Carcinoma ductal in situ (CDIS) Carcinoma ductal invasivo (CDI)

22 CARCINOMA DUCTAL IN SITU: INFORMAÇÕES CRUCIAIS Tamanho Grau nuclear e necrose Margens cirúrgicas Status linfonodal Receptores hormonais

23 CARCINOMA DUCTAL IN SITU: TAMANHO E EXTENSÃO Difícil de avaliar, pois frequentemente impalpável Exames macro, microscópico e imagens <2 cm: margens livres facilmente obtidas na maioria das pacientes 2-4 cm: margens livres potencialmente difícil em algumas pacientes >4 cm: forte associação com doença residual, margens exíguas ou positivas, recorrência local, possibilidade de invasão não detectada Doença de Paget (cirurgia conservadora)

24 CARCINOMA DUCTAL IN SITU: GRAU NUCLEAR E NECROSE Estreita associação com evolução clínica Grau nuclear: I, II e III (pleomorfismo, tamanho, cromatina, nucléolo, mitoses e polarização) Necrose: tipo comedo (em geral, alto grau) e focal (em Microcalcificações associadas

25 CARCINOMA DUCTAL IN SITU: MARGENS CIRÚRGICAS Margem: comprometida ou não? Se comprometida, identificação das margens positivas Margem positiva: estreita correlação com doença residual Focal: CDIS na margem em área < 1 mm em 1 bloco Mínimo/moderado: entre focal e extenso Extenso: CDIS na margem em área 15 mm MARGEM NEGATIVA MARGEM POSITIVA

26 CARCINOMA DUCTAL IN SITU: STATUS LINFONODAL Extenso CDIS, suspeita de invasão na core biopsy, imagem suspeita Informação sobre status de comprometimento linfonodal, se pertinente Número total de LNs e de LNs comprometidos, inclui LN sentinela Relatar maior dimensão do maior foco de metástase Se positivo, extensão extranodal? HE, IHQ não é necessário

27 CARCINOMA DUCTAL IN SITU: RECEPTORES HORMONAIS Recomendação controversa Avaliação para indicar tratamento com finalidade de evitar recorrência local 75% dos CDIS RE+ Maioria dos CDIS de alto grau: RE- Se positivo, número de células positivas e intensidade da imunorreatividade

28 CARCINOMA DUCTAL INVASIVO: INFORMAÇÕES CRUCIAIS Tamanho Nº focos tumorais Grau de extensão tumoral Presença ou não de CDIS ou CLIS Margens cirúrgicas Status linfonodal Perfil imuno-histoquímico Estadiamento pt, pn, pm Tipo histológico Grau histológico

29 CARCINOMA DUCTAL INVASIVO: TAMANHO E Nº FOCOS TUMORAIS Microinvasão: 1 mm Invasivo: > 1 mm (na maior dimensão) Exames macro e microscópico (eventualmente imagem) Foco único de CDI Múltiplos focos de CDI (números de focos e tamanho individual de cada foco) Confirmar se as avaliações (tamanho, grau nuclear, tipo histológico, RE, RP, HER-2) foram feitas no CDI de maior dimensão

30 CARCINOMA DUCTAL INVASIVO: Invasão cutânea ou não EXTENSÃO TUMORAL-CDIS Doença de Paget associada ou não Invasão ou não de músculo esquelético CDIS, presente ou não, extensão e características

31 CARCINOMA DUCTAL INVASIVO: TIPO E GRAU HISTOLÓGICOS Tipos Histológicos CDIS com microinvasão CDI, SOE Carcinoma mucinoso Carcinoma medular Carcinoma papilífero Carcinoma micropapilífero Carcinoma tubular Carcinoma cribriforme Carcinoma invasivo, inc. Outros CDI, SOE Carcinoma Mucinoso Graus Histológicos Grau 1 (3, 4 ou 5) Grau 2 (6 ou 7) Grau 3 (8 ou 9) Grau 1 Grau 3

32 CARCINOMA DUCTAL INVASIVO: MARGENS, IAV E LINFONODOS Margens comprometidas ou não Distância da margem mais próxima Relação das margens com CDIS, se presente Margem positiva: espeficicação e extensão de envolvimento IAV: presente ou não, dérmico? Nº de LN detectados, macrometástase (> 2 mm), micrometástase (>0,2 mm a 2 mm), células tumorais isoladas < 0,2mm

33 CARCINOMA DUCTAL INVASIVO: PERFIL IMUNO-HISTOQUÍMICO RE/RP: + 1%; nº de células positivas e intensidade e Allred HER-2: ASCO/CAP, escores 0, 1+, 2+, 3+ (se 2+, FISH) Ki-67: % de células positivas (hot spot areas) Descrição metodológica Resultado no componente INVASIVO do carcinoma HER2

34 CARCINOMA INVASIVO: CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR SUB-TIPO MOLECULAR LUMINAL A IMUNOFENÓTIPO RE+ e/ou RP+, HER2-, Ki-67<14% LUMINAL B RE+ e/ou RP+, HER2-, Ki-67 14% LUMINAL HÍBRIDO RE+ e/ou RP+, HER2+ HER2 RE-, RP-, HER2+ BASAL-SÍMILE RE-, RP-, HER2-, CK5/6+ e/ou EGFR+ TRIPLO NEGATIVO RE-, RP-, HER2-, CK5/6-, EGFR- Cheang MCU et al. J Natl Cancer Inst 101: 736, Nielsen T et al. Clinical Cancer Research 10: 5367, 2004.

35 CONCLUSÕES O exame anatomopatológico é operador-dependente O resultado do exame não termina necessariamente com a saída do laudo do laboratório de patologia Oncologistas e mastologistas devem exercer o papel de vigilantes dos diagnósticos anatomopatológicos O esforço deve ser de todos no sentido de beneficiar (resultados corretos) o paciente com câncer de mama e evitar consequências devastadoras (resultados incorretos)