Avaliação do Estado Nutricional - Vitamina A Sergio AR Paiva Faculdade de Medicina de Botucatu Depto de Clínica Médica Disciplina de Clínica Médica Geral
Vitamina A
CH 3 CH 3 CH 3 H C 2 H C 2 C CH CH C CH C 3 2 CH 3 CH C CH CH Retinol CH C CH CH OH 2 CH 3 CH 3 CH 3 H C 2 H C 2 C CH CH C CH C 3 2 CH 3 CH C CH CH Retinal CH C CH CHO CH 3 CH 3 CH 3 H C 2 H C 2 C CH CH C CH C 3 2 CH 3 CH C CH CH CH Ácido Retinóico C CH COOH
Importância 250 milhões de crianças com deficiência (Sommer & West 1996) > Prevalência: crianças pré-escolares; mulheres grávidas e lactantes (IVACG 1997)
Importância morbidade e mortalidade Freqüência? Problema de Saúde Pública no Brasil
Brasil Hipovitaminose A Amazonas Rio Grande do Norte Paraíba Pernambuco Bahia Minas Gerais São Paulo Santa Catarina
São Paulo Hipovitaminose A Vale do Ribeira Cidade de São Paulo Ribeirão Preto Campinas
Gestantes do Município de Botucatu porcentagem de gestantes 50 40 30 20 10 0 Dieta (<750 mg) Retinol (<20µg/dL) Cassetari, 2001
Causas ingestão x necessidades Pobreza (associação hipovit A) Alimentos disponíveis
Vitamina A Função Metabolismo Deficiência Avaliação do Estado Nutricional
Atividade Biológica Função Ação Associação
FUNÇÕES Manutenção da visão normal Diferenciação de células Reprodução Crescimento celular Sistema imune
AÇÕES Limpador" de radicais livres Anti-inflamatória Modulação imunológica Inibição da mutagênese e transformação Inibição de lesões pré-malignas
Associação > Risco de mortalidade, morbidade e cegueira em mulheres grávidas e lactentes
ÁCIDO RETINÓICO RETINOL RETINAL Promove Crescimento Diferenciação e Manutenção do Tecido epitelial Reprodução Visão
Ingestão fígado célula estrelada célula do parênquima VLDL TG ER RBP ROH capilar sanguíneo duto linfático RBPc ER ER ROH RBP RBP-ROH QM-ER VLDL QM-ER QM-ER ß-caroteno ROH ß-caroteno ROH enterócito QM-ER ER QM ER TG TTR RBP-ROH-TTR luz intestinal RBP-TTR ROH rim RBP RBP-ROH RBP ROH AR ER célula alvo
Ingestão Alimentar Vitamina A pré-formada Ésteres retinílicos Pró vitamina A Carotenóides
β-caroteno luteína α-caroteno zeaxantina criptoxantina licopeno
capilar sanguíneo QM-ER QM-ER ß-caroteno ROH ß-caroteno ROH ER ER duto linfático QM TG enterócito luz intestinal
capilar sanguíneo Parasitose QM-ER QM-ER ß-caroteno ROH ß-caroteno ROH ER ER duto linfático QM TG enterócito luz intestinal
fígado célula do parênquima VLDL TG RBP ER ROH RBPc VLDL ER ER ROH RBP QM-ER célula estrelada RBP-ROH
fígado Hepatopatias célula do parênquima DEP Zn TG RBP VLDL ER ROH Zn RBPc ER ER ROH RBP Hepatopatias QM-ER VLDL célula estrelada RBP-ROH
fígado TTR RBP-ROH QM-ER RBP-ROH-TTR RBP-TTR ROH RBP-ROH ROH ER rim RBP RBP AR célula alvo
Fase Aguda
Infecção Proteólise síntese proteínas fase aguda proteínas plasmáticas albumina Transferrina RBP
Proteínas séricas de pacientes com DPOC e fumantes 400 400 350 350 PCR (ng/ml) 300 250 200 150 300 250 200 150 TTR (mg/l) 100 100 50 50 0 Sadio Fum DPOClev DPOCm-s DPOCag 0 Paiva et al 1996
7 6 5 a* b ab* ab a a* ab ROH TTR RBP PCR 18 16 14 12 µmol/l 4 3 ab* ab* b* 10 8 PCR (mg/dl) 2 b b* a b 6 4 1 ab b 2 0 D0 D1 D10 D40 Controle 0 Godoy et al 1999
Lesão tecidual monócito permeabilidade capilar proteínas de fase aguda
fígado célula do parênquima Fase aguda TG RBP VLDL ER ROH RBPc ER ER ROH RBP Fase aguda QM-ER VLDL célula estrelada RBP-ROH
fígado TTR RBP-ROH QM-ER RBP-ROH-TTR RBP-TTR ROH RBP-ROH ROH ER rim RBP RBP AR Fase aguda: Excreção urinária célula alvo
PCR nl AGP nl PCR AGP nl PCR nl AGP PCR AGP Thurnham et al (2003)
fígado RBP-ROH TTR RBP-ROH-TTR QM-ER RBP-TTR ROH ROH ER AR AR célula alvo
fígado célula do parênquima VLDL TG RBP ER ROH RBPc VLDL ER ER ROH RBP QM-ER célula estrelada RBP-ROH AR
ER ER LRAT ROH célula estrelada AR
ER ER LRAT ROH célula estrelada AR
Cortisol sarampo, tbc ROHs ER ER LRAT ROH vit A hepática célula estrelada AR
Fase Aguda Diminuição do ROHs Diminuição da RBP hepática Redistribuição do complexo RBP-ROH Aumento do Est Retinílicos Aumento do consumo Aumento da excreção urinária
RECEPTOR ALTERAÇÃO ATIVIDADE DO GENE mrna trna PROTEÍNA VIT. A EFEITOS CELULARES M* RBP RECEPTOR M*-RETINOL CÉLULA ALVO ÁCIDO RETINÓICO
ER Pró-vitamina A carotenóides ROH RAL AR Metabólitos: oxidados (4-oxo; 4,14-hidroxi; 5,6 epoxi) Anidros (anidroretinol) Conjugado (glucoronide; glicosilados ou aminoacetilados)
Deficiência Sistêmica
Cegueira Noturna
ADAPTAÇÃO AO ESCURO RODOPSINA ENERGIA LUMINOSA OPSINA EXCITAÇÃO NERVOSA 11-cis RETINAL ALL-Trans RETINAL NADP redutase isomerase NADPH redutase 11-cis RETINOL ALL-Trans RETINOL ÉSTERES RETINÍLICOS
Lesões Oculares
Lesões Oculares Leves Cegueira noturna Mancha de Bitot Xerose conjuntival Graves Xerose Cicatrizes da córnea
Lesões Oculares São Paulo (Roncada 1975) Paraíba (Santos 1983; Araujo 1984) Nordeste (Simmons 1976)
Imunologia
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A ALTERAÇÕES ATRÓFICAS TECIDO LINFÓIDE RESPOSTA HUMORAL
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A CÉLULAS CALICIFORMES NO EP. RESPIRATÓRIO < PRODUÇÃO DE MUCO "BARREIRA" COMPROMETIDA INFECÇÕES
Deficiência localizada
FUMO QM-ER RBP-ROH-TTR RBP-TTR ROH ROH ER AR célula alvo
FUMO INFLAMAÇÃO BLOQUEIO DA CAPTÇÃO ROH-RBP-TTR CONSUMO DE VIT. A ALT. MORFOFUNCIONAIS EPITÉLIO RESPIRATÓRIO INFECÇÕES PROCESSO INFLAMATÓRIO
FUMO VIT. A VIT. A ALTERAÇÃO SISTEMA IMUNE INFLAMAÇÃO AGRESSÃO PULMONAR VIT. A INFECÇÕES LIBERAÇÃO ENZIMAS VIT. A FUMO ACÚMULO DE SECREÇÕES ALARGAMENTO ESPAÇO ALVEOLAR VIT. A PIORA FUNCIONAL
Deficiência Clínica
Deficiência Subclínica
Métodos de Avaliação
Métodos Avaliação da Ingestão alimentar (QFA)
Fontes Fígado Frutas e Vegetais
Conversão µg ER = vit A pré formada + 1/6 βc + 1/12 outros carotenóides
ingerido Vit A suplementação ou dieta (1µg) absorvido Retinol conversão Retinol (1µg) β-caroteno Suplementação (2µg) β-caroteno Retinol (1µg) β-caroteno Dieta (12µg) β-caroteno Retinol (1µg) α-caroteno ou cript Dieta (24µg) α-caroteno ou cript Retinol (1µg)
Necessidades - RDA Homens = 900µg/dia (3000 UI) Mulheres = 700µg/dia (2300 UI)
Ingestão de Vitamina A Galeazzi et al,1997 Galeazzi et al,1997 Gutierrez,1999 Tawfeek et al,1999 Faixa IV Bates et al, 1997 Faixa III Gestantes Estudadas NHANES III P50 Meléndez et al,1997 Faixa II Faixa I Haoushiarad et al,1998 a a b b Presente estudo Dados Internacionais Dados Nacionais 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 Vitamina A (µg/dia)
Métodos Teste de Adaptação ao Escuro Teste de Resposta Pupilar
Métodos Impressão de Citologia Conjuntival
Métodos Dosagem séricas (retinol, ésteres retinílicos, carotenóides)
0.030 0.025 acetato de retinila 0.020 retinol AU 0.015 0.010 0.005 0.000 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 Minutes Cromatograma do retinol no soro
0.020 equinonona AU 0.015 0.010 luteína/zeaxantina beta-caroteno 0.005 0.000 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 Minutes Cromatograma de carotenóides no soro
Diagnóstico de Deficiência Estado Nutricional Níveis séricos (µg/dl) Alto Normal Baixo Deficiente > 50 20-50 10-20 < 10
Saúde Pública Bioquímico > 15% da população ROH < 20µg/dl > 5% da população ROH < 10µg/dl Arroyave et al. 1981
Biopsia hepática Métodos
Métodos Testes indiretos (RDR, MRDR)
fígado célula estrelada célula do parênquima VLDL TG ER RBP ROH capilar sanguíneo duto linfático luz intestinal RBPc ER ER ROH RBP RBP-ROH QM-ER VLDL QM-ER QM-ER ß-caroteno ROH ß-caroteno ROH enterócito QM-ER ER QM ER TG TTR RBP-ROH-TTR RBP-TTR ROH rim RBP RBP-ROH RBP ROH AR ER célula alvo
RDR Modificado Coleta de sangue 1x Dehidroretinol (Vit A2) RBP-A2
RDR Modificado - +S30DR Coleta de sangue 2x Vit A; 200000UI Ivan Ferraz et al 2004
Isótopos estáveis Métodos
Isótopos estáveis 10 % de enriquecimento do retinol com retinol + deutério 8 6 4 2 0 0 10 20 30 40 50 60 Tempo após a dose (dias) Ribaya-Mercado et al.
Fig. 1. Pattern of D 4 -retinol in plasma from an oral dose of D 4 -retinyl acetate in oil. Pattern of D 8 - -carotene in plasma from an oral dose of D 8 - -carotene in oil. Appearance, peak maximum, and disappearance from blood of a 20 mg (60 mol) oral dose of [ 2 H]retinyl acetate (tetradeuterated or D 4 retinyl acetate) in olive oil. The figure also shows the appearance, peak maxima, and disappearance from blood of a 37 mg (68 mol) oral dose of [ 2 H] -carotene (octadeuterated or D 8 -carotene) in olive oil.
High resolution micrograph of respiratory epithelium under vitamin-adeficiency. Note the huge amount of squamous cells (arrow) having replaced most of the ciliated cells (CC)
Deficiência Toxicidade
Toxicidade Maior absorção e menor clareamento nos idosos Suplementos quantidade > que RDA Lesões cutâneas, hepáticas, SNC
Necessidades - RDA Homens = 900µg/dia (3000 UI) Mulheres = 700µg/dia (2300 UI)
obrigado