Diagnóstico e metas do controle glicêmico no diabetes gestacional

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo Diagnóstico e metas do controle glicêmico no diabetes gestacional Profa Dra Elaine Christine Dantas Moisés

Diabetes Mellitus Gestacional Segunda metade da gestação Tecido adiposo Hormônios anti-insulínicos

Diabetes Mellitus Gestacional Segunda metade da gestação Tecido adiposo Hormônios anti-insulínicos Resistência insulínica Demanda de insulina (resistência insulínica)

Diabetes Mellitus Gestacional Definição clássica Intolerância à glicose, de gravidade variável, que aparece ou é primeiramente diagnosticada durante a gestação. WHO, 1999; ADA, 2005

Diabetes Pré-gestacional International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups obesidade: DM2 em mulheres jovens 10% das mulheres anteriormente classificadas como DMG têm anticorpos contra de células de ilhotas pancreáticas (LADA?) Investigar na primeira consulta as mulheres com IMC 25 kg/m 2 associado a fatores de risco para DM Overt diabetes (pré-gestacional) IADPSG 2010; ADA 2011

Fatores de Risco Idade > 35 anos IMC > 25 ou excessivo de peso na gravidez História familiar (1º grau) de DM Gestação atual: síndrome hipertensiva, feto GIG e/ou polidrâmnio Antecedentes: DMG, macrossomia, morte fetal ou neonatal, abortos de repetição, malformações fetais Síndrome dos ovários policísticos Intolerância a glicose Uso de medicamentos hiperglicemiantes FEBRASGO-SBD 2009; Negrato et al 2010

IADPSG Gestação < 24 semanas IMC 25 Kg/m 2 + FR GJ < 92 mg% E HbA1c < 6,5% E Glicemia acaso < 200 mg% GJ 92 mg% E GJ < 126 mg% GJ 126 mg% OU HbA1c 6,5% OU Glicemia acaso 200 mg% TOTG 75 g 24 a 28 semanas DMG Overt Diabetes Gestação 24 semanas TOTG 75 g IADPSG. Diabetes Care 2010

HCFMRP-USP SEM fatores de risco COM fatores de risco Diabetes: Glicemia ao acaso 200 mg% ou HbA1c 6,5% FEBRASGO-SBD 2009; Negrato et al 2010

Critérios do TOTG Teste Jejum 1 hora 2 horas 3 horas TOTG 100 g (C&C) TOTG 100 g (NDDG) TOTG 75 g (OMS) 95 mg/dl ou 5,3 mmol/l 105 mg/dl ou 5,8 mmol/l 126 mg/dl ou 7,0 mmol/l 180 mg/dl ou 10,0 mmol/l 190 mg/dl ou 10,6 mmol/l 155 mg/dl ou 8,6 mmol/l 165 mg/dl ou 9,2 mmol/l -- 140 mg/dl ou 7,8 mmol/l 140 mg/dl ou 7,8 mmol/l 145 mg/dl ou 8,0 mmol/l -- * * TOTG 75 g (ADA; SBD - FEBRASGO) 95 mg/dl ou 5,3 mmol/l 180 mg/dl ou 10,0 mmol/l 155 mg/dl ou 8,6 mmol/l -- * TOTG 75 g (GNDG; MS) 110 mg/dl ou 6,05 mmol/l -- 140 mg/dl ou 7,8 mmol/l -- TOTG 75 g (CDA) 95 mg/dl ou 5,3 mmol/l 190 mg/dl ou 10,6 mmol/l 160 mg/dl ou 8,9 mmol/l -- TOTG 75 g (HAPO; IADPSG) 92 mg/dl ou 5,1 mmol/l 180 mg/dl ou 10,0 mmol/l 153 mg/dl ou 8,5 mmol/l -- ** * 2 pontos alterados ** 1 ponto alterado

Critérios do TOTG Teste Jejum 1 hora 2 horas 3 horas TOTG 100 g (C&C) TOTG 100 g (NDDG) TOTG 75 g (OMS) 95 mg/dl ou 5,3 mmol/l 105 mg/dl ou 5,8 mmol/l 126 mg/dl ou 7,0 mmol/l 180 mg/dl ou 10,0 mmol/l 190 mg/dl ou 10,6 mmol/l 155 mg/dl ou 8,6 mmol/l 165 mg/dl ou 9,2 mmol/l -- 140 mg/dl ou 7,8 mmol/l 140 mg/dl ou 7,8 mmol/l 145 mg/dl ou 8,0 mmol/l -- * * TOTG 75 g (ADA; SBD - FEBRASGO) 95 mg/dl ou 5,3 mmol/l 180 mg/dl ou 10,0 mmol/l 155 mg/dl ou 8,6 mmol/l -- * TOTG 75 g (GNDG; MS) 110 mg/dl ou 6,05 mmol/l -- 140 mg/dl ou 7,8 mmol/l -- TOTG 75 g (CDA) 95 mg/dl ou 5,3 mmol/l 190 mg/dl ou 10,6 mmol/l 160 mg/dl ou 8,9 mmol/l -- TOTG 75 g (ADA; IADPSG) 92 mg/dl ou 5,1 mmol/l 180 mg/dl ou 10,0 mmol/l 153 mg/dl ou 8,5 mmol/l -- ** * 2 pontos alterados ** 1 ponto alterado

HAPO Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study Estudo multicêntrico (15 centros em 9 países: 23316 pacientes) Avaliar os RISCOS de resultados adversos associados com vários graus de INTOLERÂNCIA materna à glicose TOTG 75g entre 24 e 32 semanas + questionário The HAPO Study Cooperative Research Group 2008

HAPO The HAPO Study Cooperative Research Group 2008

IADPSG IADPSG. Diabetes Care 2010 Coustan DR et al. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2010

A literatura é unânime? Moses RG, Diabetes care 2010

As sociedades são unânimes? Retnakaran R, et al 2012; Ryan EA 2012; Cundy T, Long H 2013

O que está em discussão? Custo-efetividade Os benefícios perinatais NÃO justificam o custo adicional ( 3 x DMG nos EUA) Justifica se atuar precocemente na prevenção / tratamento do diabetes clínico e suas complicações Werner EF et al. Diabetes Care 2012

Quais as repercussões do DMG? Hiperglicemia Materna Repercussões Maternas Repercussões Fetais / Neonatais

Repercussões Fetais / neonatais Hiperglicemia materna Hiperglicemia e Hiperinsulinemia Fetais Malformações Macrossomia Polidrâmnio Hipóxia Complicações Neonatais Prematuridade Poliglobulia Icterícia Hipocalcemia SDR Trombose Hipoglicemia Traumas

Metas do Tratamento EUGLICEMIA

Metas do Tratamento Metanálise de Estudos Clínicos sobre Tratamento Resultados perinatais no grupo tratado Macrossomia: OR 0,38; 0,30 0,49, IC 95% GIG: OR 0,48; 0,38 0,62, IC 95% Distócia de ombro: OR 0,40; 0,21 0,75, IC 95% Hipertensão: 2,5 vs 5,5% (p=0,02) Horvath K et al, 2010

Metas do Controle Glicêmico O que é considerado como euglicemia? HbA1c < 6% Perfil glicêmico Jejum : < 95 mg/dl Pré-prandiais : < 100 mg/dl 1 h pós-prandial : < 140 mg/dl 2 h pós-prandial : < 120 mg/dl Madrugada : 60 e 100 mg/dl Dieta exclusiva: 4 avaliações / dia Insulinoterapia: 6 a 7 avaliações / dia Negrato 2010; ADA 2011

Como atingir as metas propostas? NÃO

Como atingir as metas propostas? SIM

Orientações Nutricionais Objetivos Normoglicemia (60% DMG) Prevenir cetose Fornecer ganho de peso adequado Contribuir para o bem-estar fetal Negrato et al 2010; Counstan & Jovanovic 2012

Orientações Nutricionais Cálculo Desnutrida: 40 Kcal/ kg/ dia Normal: 30 Kcal/ kg/ dia Obesa: 22 a 25 Kcal/ kg/ dia Obesa mórbida: 12 a 14 Kcal/ kg/ dia 6 refeições / dia Principais: 2/7 Café da manhã e lanches: 1/7 Negrato et al 2010; Counstan & Jovanovic 2012

Exercício Físico Durante a gestação Utilização de glicose periférica afinidade insulina-receptor resistência insulínica Controle de ganho de peso Zhang et al 2006; Counstan & Jovanovic 2012

Avaliação de tratamento Controle Inadequado (> 30% valores anormais) Insulinoterapia

Insulinoterapia Esquema basal-bolus Imita a secreção fisiológica da insulina Basal Bolus Produção hepática de glicose Previne picos hiperglicêmicos pós-prandiais

Insulinoterapia Horário fixo X Automonitorização Dosagem Início: 0,5 UI / Kg / dia Ajuste: até 20% da dose

Qual insulina indicar?

Bomba de Insulina Infusão contínua Meio mais adequado para imitar a liberação fisológica de insulina pelo pâncreas Custo mais elevado que os métodos convencionais Não justifica uso em DMG

Resolução da Gestação Peso ao nascer Taxa de cesárea Complicações maternas Morbidade perinatal Mortalidade perinatal

Resolução da Gestação Peso ao nascer Taxa de cesárea Complicações maternas Morbidade perinatal Mortalidade perinatal

Avaliação materna Pré-natal Avaliação laboratorial HBA1C Função renal Lipidograma Proteinúria Negrato et al 2010; Ecker & Katz 2010

Resolução da Gestação Peso ao nascer Taxa de cesárea Complicações maternas Morbidade perinatal Mortalidade perinatal

Vitalidade Fetal Aporte de O 2 Trocas placentárias prejudicadas Metabolismo fetal Oxigenação Fetal Estoques de Fe Hipertrofia Cardíaca Hipocalemia Arritmia Distúrbios Metabólicos Polidrâmnio / Crescimento Viscosidade Sanguínea Métodos de avaliação de vitalidade fetal

Vitalidade Fetal Avaliação de risco Baixo Risco Alto Risco Controle com dieta E sem complicações materno-fetais Vitalidade fetal se indicação aguda E / OU após 38 (40) semanas Tratamento medicamentoso Vitalidade fetal 1 a 2 vezes / semana A partir de 32 semanas Biometria fetal no terceiro trimestre (~36 semanas) Caughey AB, Greene MF, Bars VA 2011; Weinert et al 2011

Resolução da Gestação Peso ao nascer Taxa de cesárea Complicações maternas Morbidade perinatal Mortalidade perinatal Quando?

Resolução da Gestação Diabetes Mellitus Gestacional Dieta Insulina Indução com 41 semanas Indução com 39 semanas Cesárea eletiva se PFE 4500g Caughey 2012

Metas de Controle Glicêmico Durante o Parto Pré-parto SG 10% Controle glicêmico (70 a 120 mg/dl) Glicemia capilar a cada 2 horas Insulina Regular ou Ultra-rápida

Metas no Puerpério Reclassificação: TOTG 75 g em 6 12 semanas Horários Normal Intolerante Diabética jejum < 100 mg/dl > 100 e < 126 mg/dl > 126 mg/dl 120 < 140 mg/dl > 140 e < 200 mg/dl > 200 mg/dl Manter rastreamento a longo prazo no mínimo a cada 3 anos Risco de DM imediato: ~ 10% Risco de DM em 20 anos: > 40% Risco de recorrência de DMG: 33 a 50% ADA 2011; Counstan & Jovanovic 2012

Diagnóstico e METAS do controle glicêmico no DMG

Obrigada! Profa Dra Elaine Christine Dantas Moisés elainemoises@hcrp.usp.br