REPRESENTAÇÕES SOCIAIS CONSTRUÍDAS SOBRE O DIABETES MELLITUS GESTACIONAL POR MULHERES QUE O VIVENCIAM

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1 0 UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO CIÊNCIAS DA SAÚDE E BIOLÓGICAS NÊMORA LÍGIA DE SOUSA SANTANA REPRESENTAÇÕES SOCIAIS CONSTRUÍDAS SOBRE O DIABETES MELLITUS GESTACIONAL POR MULHERES QUE O VIVENCIAM PETROLINA-PE 2017

2 1 NÊMORA LÍGIA DE SOUSA SANTANA REPRESENTAÇÕES SOCIAIS CONSTRUÍDAS SOBRE O DIABETES MELLITUS GESTACIONAL POR MULHERES QUE O VIVENCIAM Dissertação apresentada à Universidade Federal do Vale do São Francisco UNIVASF, campus Petrolina, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências com ênfase na linha de pesquisa em Saúde, Sociedade e Ambiente. Orientador: Prof. Dr. René Geraldo Cordeiro Silva Junior Co-orientadora: Prof.ª Dr.ª Patrícia Avello Nicola PETROLINA-PE 2017

3 2 S232r Santana, Nêmora Lígia de Sousa Representações sociais construídas sobre o diabetes mellitus gestacional por mulheres que o vivenciam / Nêmora Lígia de Sousa Santana. -- Petrolina, xii, 98 f. : 29 cm. Trabalho de Conclusão de Curso (Mestrado em Ciências da Saúde e Biológicas) - Universidade Federal do Vale do São Francisco, Campus, Petrolina, Petrolina PE, Orientador: Prof. Dr. René Geraldo Cordeiro Silva Junior. Referências. 1. Diabetes na gravidez. 2. Representações sociais. 3. Gravidez - Riscos. I. Título. II. Universidade Federal do Vale do São Francisco. CDD Ficha catalográfica elaborada pelo Sistema Integrado de Bibliotecas da UNIVASF. Bibliotecária: Luciana Souza Oliveira CRB5/1731

4 Dedico este trabalho à minha mãe, que sempre me apoiou e me incentivou a concretizar esse objetivo. Por nunca me desamparar e por me dar amor, carinho, confiança, educação, fazendo-me acreditar que tudo é possível, basta perseguir os sonhos. 3

5 4 AGRADECIMENTOS Primeiramente, a Deus pela vida, saúde e por me dar força, fé e perseverança para que eu pudesse desempenhar todas as minhas atividades, pois ele é o meu general, autor e consumador dessa conquista. Aos meus pais Lucidalva e Espedito, pelo amor incondicional, pela confiança, pelos ensinamentos constantes e pelo bom exemplo que sempre foram para mim. Tudo o que sou e o que serei devo a vocês, que sempre estiveram comigo em todos os momentos, vocês são tudo o que tenho de mais importante na vida. Serei eternamente grata. Amo vocês! Aos meus irmãos João Lucas, Gerffeson e Espedito Júnior pelo apoio que sempre me deram, por nunca terem medido esforços para me ajudar quando precisei. Por me amarem e serem essenciais em minha vida. Aos meus amigos próximos e distantes que se fizeram presentes nessa fase da minha vida, que sempre me deram forças e que sempre me ajudaram mesmo que fosse com palavras de incentivo, em especial a Matteus, Fernanda e Taislany. Ao meu orientador Prof. Dr. René Geraldo Cordeiro Silva Junior por ter me aceitado como orientanda, por me acolher e não recusar em nenhum momento sua ajuda. Obrigada por acreditar em mim, pela sua paciência, apoio e compreensão, pelas críticas construtivas e por me corrigir quando precisou. Agradeço imensamente cada ensinamento, pois, sem dúvida, meu crescimento acadêmico e pessoal não teria sido o mesmo sem sua contribuição. Obrigada por tudo! Aos membros da banca examinadora por aceitarem o convite em participar da mesma, pelas sugestões e contribuições inestimáveis ao trabalho final. Ao Hospital Dom Malan por autorizar a execução desse estudo. Às gestantes diabéticas que aceitaram prontamente em participar desta pesquisa, empenhando-se em seus depoimentos. Obrigada, pelo carinho que me deram e pela paciência. Vocês foram extremamente importantes! Enfim, a todos aqueles que contribuíram direta ou indiretamente para a realização deste grande sonho. Meus sinceros agradecimentos!

6 5 Desistir... eu já pensei seriamente nisso, mas nunca me levei realmente a sério; é que tem mais chão nos meus olhos do que o cansaço nas minhas pernas, mais esperança nos meus passos, do que tristeza nos meus ombros, mais estrada no meu coração do que medo na minha cabeça. Cora Coralina

7 6 Tudo na vida tem seus prós e contras. O diabetes requer muito de mim, assim como todas as relações requerem, talvez de um modo menos prático... Mas o que nesta vida não exige cuidados? Quando olho para o diabetes, olho para mim, me percebo como pessoa, reconheço meus limites e sei quando posso abusar. Nunca me conheci tão bem! Tive que fazer uma escolha, chorar ou viver, escolhi viver embora o choro às vezes faça parte da minha vida. Resumidamente: o diabetes me livrou de mim mesma, se não fosse ele, eu não cuidaria tanto de mim. Com o corre-corre cotidiano, jamais tiraria um minuto da minha vida para pensar no que como ou o quanto eu preciso me cuidar Kath Paloma

8 7 SANTANA, N. L. S. Representações sociais construídas sobre o diabetes mellitus gestacional por mulheres que o vivenciam f. Dissertação (Mestrado em Ciências) - Universidade Federal do Vale do São Francisco, Petrolina- PE, RESUMO O Diabetes Mellitus Gestacional, caracteriza-se como uma das complicações médicas mais frequentes na gestação. Trata-se de um estado de intolerância à glicose de variados graus, cujo início ou reconhecimento são detectados pela primeira vez durante a gravidez e que podem perdurar ou não após o parto. Esse distúrbio pode causar danos irreversíveis ao binômio materno-fetal, afetar diretamente a vida da gestante, tornando seu tratamento na gravidez um momento difícil. Assim, o presente estudo teve como objetivo principal identificar as representações sociais construídas sobre o Diabetes Mellitus Gestacional por mulheres que o vivenciam. Esse estudo é do tipo descritivo e exploratório, com abordagem qualitativa, norteado pela Teoria das Representações Sociais. Participaram 12 gestantes diabéticas, internadas no Hospital Dom Malan em Petrolina-PE, sendo utilizado como instrumento de coleta de dados uma entrevista semiestruturada. A pesquisa obedeceu a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. O material empírico foi organizado e categorizado conforme a técnica de análise de conteúdo proposta por Bardin e analisado a luz da literatura pertinente. A partir dos discursos das gestantes emergiram as seguintes categorias: I) representações geradas em torno do diabetes; II) significados atribuídos ao gestar portando diabetes; III) expectativas em relação à saúde materna; IV) expectativas em relação à saúde fetal; V) mudanças ocorridas após o diagnóstico; e VI) internamento hospitalar. As representações sociais sobre o diabetes para as gestantes predominou em torno de algo ruim, sendo que, este fenômeno também foi considerado, embora em menor proporção, como uma doença grave, bem como, um ensinamento. Ter diabetes na gestação, na perspectiva das mulheres grávidas, significa vivenciar experiências que trazem felicidade e sofrimento. Diante disso, existe a necessidade de atenção especial a essas portadoras de diabetes gestacional, pois a partir da identificação das representações sociais que elas constroem sobre a doença, é possível que profissionais de saúde possam contribuir para o enfrentamento da doença e promover qualidade de vida à mulher no período gravídico, além de um bom prognóstico gestacional. Palavras-chave: Diabetes mellitus. Percepção social. Gestação de alto risco.

9 8 SANTANA, N. L. S. Social representations constructed about diabetes mellitus gestacional by women who living them f. Dissertation (Master of Science) Federal University of São Francisco Valley, Petrolina-PE, ABSTRACT Gestational Diabetes Mellitus is characterized as one of the most frequent medical complications in pregnancy. It is a state of glucose intolerance of varying degrees, the onset or recognition of which is first detected during pregnancy and which may or may not persist after childbirth. This disorder can cause irreversible damage to the maternal-fetal binomial, directly affect the life of the pregnant woman, making her treatment in pregnancy a difficult time. Thus, the main objective of this study was to identify the social representations built on Gestational Diabetes Mellitus by women who experience it. This study is descriptive and exploratory, with a qualitative approach, guided by the Theory of Social Representations. Twelve 12 diabetic pregnant women were admitted to the Dom Malan Hospital in Petrolina-PE, and a semi-structured interview was used as a data collection instrument. The research complied with Resolution 466/2012 of the National Health Council. The empirical material was organized and categorized according to the technique of content analysis proposed by Bardin and analyzed in light of the relevant literature. From the discourses of pregnant women emerged the following categories: I) representations generated around diabetes; II) meanings attributed to diabetes causing diabetes; III) expectations regarding maternal health; IV) expectations regarding fetal health; V) changes occurring after diagnosis; and VI) hospital admission. The social representations about diabetes for pregnant women predominated around something bad, and this phenomenon was also considered, albeit to a lesser extent, as a serious illness, as well as a teaching. Having diabetes in gestation, from the perspective of pregnant women, means experiencing experiences that bring happiness and suffering. Given this, there is a need for special attention to these gestational diabetes patients, since from the identification of the social representations that they construct on the disease, it is possible that health professionals can contribute to the confrontation of the disease and promote quality of life to the During pregnancy, in addition to a good gestational prognosis. Keywords: Diabetes mellitus. Social perception. High risk gestacion.

10 9 LISTA DE SIGLAS ADA Associação Americana de Diabetes CEP Comitê de Ética em Pesquisa CNS Conselho Nacional de Saúde DHEG Doença Hipertensiva Específica da Gravidez DM Diabetes Mellitus DMG Diabetes Mellitus Gestacional FEBRASGO Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia HbA1c Hemoglobina Glicada HDM Hospital Dom Malan IADPSG International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IG Idade Gestacional IMC Índice de Massa Corporal IMIP Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira MS Ministério da Saúde OMS Organização Mundial da Saúde PPP Pré-parto, Parto e Puerpério PSI Pronto Socorro Infantil RS Representações Sociais SBD Sociedade Brasileira de Diabetes SDR Síndrome de Desconforto Respiratório TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TOTG Teste Oral de Tolerância à Glicose TRS Teoria das Representações Sociais UCI Unidade de Cuidados Intermediários UNIVASF Universidade Federal do Vale do São Francisco UTI Unidade de Terapia Intensiva

11 10 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Distribuição das gestantes diabéticas conforme idade cronológica e estado civil. Petrolina-PE, Distribuição das gestantes diabéticas conforme religião e ocupação. Petrolina-PE, Distribuição das gestantes diabéticas conforme escolaridade, renda familiar e zona de moradia. Petrolina-PE, Distribuição das gestantes diabéticas quanto ao número de gestações e à paridade. Petrolina-PE, Distribuição das gestantes diabéticas quanto aos abortos prévios e nascidos mortos. Petrolina-PE, Distribuição das gestantes diabéticas quanto à idade gestacional, ao início do pré-natal e à via de parto anterior à gestação atual. Petrolina-PE, Distribuição das categorias e subcategorias resultantes da análise das entrevistas feitas às gestantes diabéticas em relação às representações sociais construídas por elas sobre a patologia e seus significados. Petrolina-PE,

12 11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 13 2 OBJETIVOS Geral Específicos 15 3 REFERENCIAL TEÓRICO Contextualizando o diabetes mellitus gestacional Breve abordagem sobre o diabetes Definição e epidemiologia Fisiopatologia Fatores de risco Rastreio e diagnóstico Repercussões materno-fetais Tratamento Gestar na presença do diabetes e suas representações As representações sociais como guia teórico-metodológico Breve consideração histórica Conceitos, estrutura e funcionamento das representações sociais 36 4 MATERIAIS E MÉTODOS Tipo de estudo Local da pesquisa População e amostra Técnicas e instrumentos de coleta de dados Procedimento de coleta de dados Análise de dados Aspectos éticos e legais da pesquisa 46 5 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Caracterização dos atores sociais Variáveis sociodemográficas Variáveis obstétricas Representações sociais construídas sobre o diabetes mellitus gestacional e seus significados 54 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 74 REFERÊNCIAS 76 APÊNDICES 89 APÊNDICE A Roteiro de entrevista semiestruturada 90 APÊNDICE B Termo de consentimento livre e esclarecido 91 ANEXOS 95 ANEXO A Termo de responsabilidade e compromisso do pesquisador responsável 96

13 ANEXO B Termo de responsabilidade e compromisso do pesquisador participante 97 ANEXO C Carta de anuência 98 12

14 13 1 INTRODUÇÃO O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é uma das complicações médicas mais comuns da gravidez, cuja incidência tem aumentado nos últimos anos (MASSA et al., 2015). A gestação em mulheres diabéticas é uma condição reconhecidamente associada a uma maior frequência de anormalidades, quando comparada a gestações em mulheres não diabéticas (MONTENEGRO JÚNIOR et al., 2000). O DMG é definido como intolerância à glicose de diferentes graus com início ou primeiro diagnóstico durante o segundo ou terceiro trimestres da gestação, que pode ou não persistir-se após o parto (MAGANHA et al., 2003). Segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (2006), a incidência de DMG é de 3% a 7%, variando conforme a população estudada e de acordo com os critérios diagnósticos utilizados. No Brasil, estima-se a prevalência de 2,4% a 7,2%, dependendo do critério utilizado para o diagnóstico. O DMG trata-se de uma doença endócrina que sofre influências sociais, culturais, econômicas em que o diagnóstico e o tratamento acabam tendo inúmeras significações (REIS, 2014). Rios e Vieira (2007) explicam que, durante o período gestacional, as mulheres evidenciam tensões devido à carência de informações, medo do desconhecido, informações inadequadas acerca do parto e dúvidas sobre os cuidados ao recémnascido nos primeiros dias, influenciando de forma negativa no decorrer de todo processo. Assim, a gestação por si só, é um período cheio de expectativas, onde a grávida vivencia inúmeros de sentimentos e emoções que são geradas pelas mudanças físicas, psicológicas e sociais inerentes da gravidez (REIS, 2014). Somado a isso, quando a gestação é associada a uma patologia como o diabetes, acaba interferindo de forma significativa na sua vida, provocando ainda mais mudanças. Partindo disso, a Teoria das Representações Sociais (TRS) surge como uma das concepções que podem ajudar a desvelar as dimensões socioculturais das pacientes com DMG sobre essa patologia. Nessa direção, optamos por realizar este estudo tendo como perspectiva teórica o referencial da TRS. As RS, segundo definição clássica apresentada por Jodelet (1985), são modalidades de conhecimento prático, norteadas para a comunicação e para a

15 14 compreensão do contexto social, material e ideativo em que vivemos. Ou seja, são frutos das interações entre os indivíduos e estão associadas à vida cotidiana. Elas são produtos da análise das relações e comunicações no interior dos grupos sociais, pois refletem a situação das pessoas sobre os assuntos do seu dia a dia (MANTOVANI et al., 2013). Segundo Santos (2010), elas se configuram como sistemas de valores, ideias e práticas com o duplo papel de convencionalizar o mundo e de serem prescritivas. Desse modo, as RS têm vida própria, comunicam-se entre si, esvaem-se para emergir sob novas representações. Para Moscovici (2009, p. 48) o senso comum é a forma de compreensão que cria o substrato das imagens e sentidos, sem o qual nenhuma coletividade pode operar. O fenômeno das representações está, por isso, ligado aos processos sociais aludidos com distinções na sociedade. E é para dar uma explicação dessa ligação que Moscovici (2009) sugeriu que as RS são a forma de criação coletiva, em condições de modernidade, uma formulação implicando que, sob outros aspectos de vida social, a forma de criação coletiva pode também ser diferente. Nesse contexto, alguns trabalhos têm se dedicado à investigação com a população diabética em relação a conhecimentos técnico-científicos acerca da patologia. No entanto, ainda não se tem um referencial amplo de estudos que investiguem as experiências vivenciadas pelas gestantes que desenvolvem o diabetes durante a gravidez, pois pouco se conhece sobre as representações que essas mulheres constroem sobre a patologia e os significados que elas atribuem ao processo de adoecimento nessa fase da vida. Diante do exposto e da necessidade de atenção especial à mulher portadora de DMG, emerge a seguinte questão norteadora: Quais as RS construídas sobre o DMG por mulheres que o vivenciam? Frente à lacuna de pesquisas, considerando que o DMG está entre as doenças mais impactantes e fragilizantes no meio obstétrico, surge a necessidade de buscar evidências científicas sobre os significados que giram em torno dele. Daí a relevância de se realizar esse estudo, pois a abordagem da RS sobre o DMG é fundamental para se investigar o que essa enfermidade representa para a sociedade, e através do conhecimento alcançado, profissionais de saúde possam contribuir para o enfrentamento da doença e promover qualidade de vida à mulher no período gravídico, além de um bom prognóstico gestacional.

16 15 2 OBJETIVOS 2.1 Geral Identificar as representações sociais construídas sobre o Diabetes Mellitus Gestacional por mulheres que o vivenciam. 2.2 Específicos Caracterizar a amostra por meio de variáveis sociodemográficas e obstétricas; Compreender os elementos que objetivam e ancoram a construção das representações sociais acerca do diabetes pelas gestantes; Analisar os significados atribuídos à gestação atual na presença do diabetes, bem como ao processo de internamento hospitalar; Identificar as expectativas das gestantes com relação a sua saúde e a do seu filho; Verificar as mudanças desencadeadas na vida das mulheres grávidas após o diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional.

17 16 3 REFERENCIAL TEÓRICO 3.1 CONTEXTUALIZANDO O DIABETES MELLITUS GESTACIONAL Breve abordagem sobre o diabetes O Diabetes Mellitus (DM) se configura como um importante e crescente problema de saúde pública mundial, independentemente do seu grau de desenvolvimento (OLIVEIRA, 2006). Atualmente ele é considerado uma das principais síndromes de evolução crônica que atinge o indivíduo em qualquer faixaetária, condição social e localização geográfica (FRANCO, 2006). Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD, 2016), uma epidemia de DM está acontecendo. Estima-se, hoje, que a população mundial com diabetes está na faixa de 387 milhões e que em 2035 chegue a 471 milhões. Em torno de 80% dessas pessoas são de países em desenvolvimento, onde a epidemia tem uma proporção maior e há crescente quantidade de pessoas acometidas em grupos etários mais jovens, as quais coexistem com o problema que as doenças infecciosas ainda representam. O DM faz parte de um grupo de doenças metabólicas que tem por característica a hiperglicemia, proveniente de falhas na secreção de insulina e/ou em sua ação (GROSS et al., 2002). A classificação atual do diabetes é fundamentada em sua etiologia e foi proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela Associação Americana de Diabetes (ADA), no qual fazem parte quatro classes clínicas: DM tipo 1 (autoimune; idiopático); DM tipo 2; Outros tipos específicos de DM (defeitos genéticos da função da célula β, defeitos genéticos da ação da insulina, doenças do pâncreas exócrino, endocrinopatias, induzido por drogas ou substâncias químicas, infecções, formas incomuns de diabetes imune, outras síndromes genéticas ligadas ao diabetes) e o DMG (PAULA, 2014). A simultaneidade entre o DM e a gravidez foi, durante muito tempo, sinônimo de elevadas taxas de mortalidade materna e fetal, o que fazia com que muitas pessoas contraindicassem a gestação para essas pacientes (ZUGAIB, 2012). Dessa forma, antes da descoberta da insulina, em 1921, a concomitância de diabetes e gestação era bastante atípica. Nos poucos registros antes do surgimento da insulina,

18 17 as mortalidades perinatal e materna eram extremamente altas. Desde quando se começou a usar a insulina as taxas de mortalidades materna e perinatal melhoraram de forma dramática de 250 a 300 por mil, na década de 1940, para 20 por mil mais recentemente (GOLBERT; CAMPOS, 2008). As taxas de mortalidade materna sofreram quedas drásticas de 45% para valores abaixo de 2%. A mortalidade perinatal também obteve uma queda significante, porém menos acentuada, especialmente pela dificuldade de instituição de programas que pudessem assegurar o controle glicêmico periconcepcional adequado e, com isso, promover queda nas taxas de malformações fetais (ZUGAIB, 2012). Na atualidade, o DM continua sendo fator causador importante de morbimortalidade materna e perinatal a despeito da enorme queda dessas ocorrências nas últimas décadas. O que, além disso, preocupa, é a previsão de crescimento global e epidêmico da sua prevalência, principalmente do diabetes tipo 2, nas próximas décadas. Essa evolução deverá acometer com maior intensidade os países menos favorecidos e poderá provocar a duplicação da quantidade atual de pacientes diabéticos. Conforme essa perspectiva, calcula-se que haverá um crescimento concomitante da prevalência do DMG que, à semelhança do DM tipo 2, tem como características o aumento da resistência e a diminuição relativa da secreção de insulina, e está relacionado a resultados materno-fetais adversos. Como resultado, em futuro próximo, deverá ocorrer um recrudescimento do desafio de melhorar o prognóstico gestacional durante a ocorrência da associação entre o diabetes e a gravidez (COUTINHO et al., 2010). Com dados de 2002, calcula-se que 8% das mais de 4 milhões de gestações estejam relacionadas ao diabetes nos Estados Unidos. Destas, 88% têm DMG e 12% têm diabetes prévio à gestação. Mulheres com DM tipo 1 estão na faixa de 1% a 2% das gestações (aproximadamente 6 mil nascimentos a cada ano). Ultimamente vem acontecendo um aumento na prevalência de DM tipo 2 e gestacional na população, especialmente em alguns grupos étnicos, como descendentes de africanos, hispânicos e asiáticos (GOLBERT; CAMPOS, 2008). Segundo a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO, 2010), o DMG é um daqueles assuntos que ainda deve ser motivo de diversas avaliações. Seja desde a prevenção ao tratamento, como também desde a etiologia ao diagnóstico, estudos orientam a cada nova descoberta,

19 18 os rumos dos obstetras. Independentemente da vivência e experiência de cada profissional, os estudos têm instigado entidades médicas mundiais a inúmeros consensos, que devem ser adotados enquanto outros estudos nos mostrem o inverso, ou confirmem definitivamente as orientações vigentes Definição e epidemiologia Em torno da extensa diversidade de mudanças morfológicas e funcionais que acontecem durante a gravidez, o DMG representa uma das possíveis intercorrências às quais a grávida pode vir a ter (MARUICHI; AMADEI; ABEL, 2012). Esse distúrbio é conceituado como qualquer nível de diminuição da tolerância à glicose, no qual o começo ou detecção dá-se no decorrer da gestação. A prevalência varia de acordo com os critérios diagnósticos utilizados, bem como, com a população que está sendo estudada (WEINERT, 2011). Essa definição deixa mais fácil as estratégias de detecção e classificação do diabetes, entretanto suas restrições são amplamente reconhecidas. Por exemplo, não exime o aparecimento de um grupo, mesmo pequeno, de diabéticas tipos 1 e 2 que não foram diagnosticadas previamente à gestação. Desde 2009, a International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), que é um grupo internacional de consenso representativo formado por várias organizações obstétricas e de diabetes, no qual faz parte a ADA, indica que as pacientes de alto risco diagnosticadas com diabetes na consulta inicial sejam consideradas como portadoras de diabetes pré-gestacional, e não de DMG (COUTINHO et al., 2010). Da mesma forma, a definição não descarta a possibilidade de continuação da intolerância aos carboidratos mesmo após a gravidez ter acabado e não diferencia se é preciso utilizar insulina ou não. O vasto espectro de modificações da glicemia que está incluso nesse conceito tem como consequência uma ampla diversidade de aspectos fisiopatológicos e clínicos que, por sua vez, pode ocasionar acometimentos de complexidade variável tanto para a mãe quanto para o feto (COUTINHO et al., 2010). Considerando-se todas as possibilidades de gestantes com DM, a doença gestacional chega a mais ou menos 90% dos casos assistidos (ZUGAIB, 2012). É o distúrbio metabólico que mais acontece durante a gravidez, com prevalência entre 3 a 13% das gestações, de acordo com a população estudada e da metodologia

20 19 empregada para detecção da doença. Verifica-se que, no Brasil, há uma prevalência de DMG de 7,6% entre as gestantes com mais de 20 anos, o que decorre em mais de 200 mil casos a cada ano (JACOB et al., 2014; NOGUEIRA et al., 2011 ). Sua incidência varia também, sendo que os fatores geográficos, étnicos e raciais interferem nesse aspecto. Estima-se que, atualmente esse distúrbio esteja presente em cerca de 4% das gestantes americanas. Já no Brasil, calcula-se uma prevalência entre 2,4% e 7,2% (MARUICHI; AMADEI; ABEL, 2012). Assim, o DMG é uma das mais corriqueiras complicações clínicas e a mais frequente das mudanças metabólicas intercorrentes com a gravidez. A ocorrência das complicações pode ultrapassar a duração do ciclo gravídico-puerperal, provocando consequências de médio e longo prazo para o binômio materno-fetal (COUTINHO et al., 2010) Fisiopatologia A gestação, por si só, é tida como uma situação diabetogênica para a mulher, devido aos hormônios que a placenta produz, pois eles ao mesmo tempo interferem na produção de insulina e também mudam a utilização da glicose materna (MORETTO, 2001). A gestação é caracterizada por um crescimento da resistência periférica à ação insulínica e aumento na produção de insulina pelas células betapancreáticas. É considerado um estado de resistência à insulina, que pode levar do estado normal de tolerância à glicose até o estado de portadora de diabetes. Esse crescimento da resistência acontece devido à secreção placentária de hormônios antagônicos à atuação da insulina (hormônio lactogênio placentário, de crescimento, cortisol, o estrogênio e a progesterona) e de enzimas, as insulinases, que quebram as cadeias de insulina (FEBRASGO, 2011). Sabe-se que, a chance de desenvolvimento de DMG é maior a partir da metade da gestação, pois nesse período o feto aumenta o ritmo do seu crescimento, consequentemente precisando de um número maior de carboidratos, proteínas e elementos minerais. Neste caso, o desenvolvimento de uma resistência à insulina na grávida aumenta os níveis dessas substâncias na corrente sanguínea e expande a oferta para o feto (BRANDEN, 2000).

21 20 Assim, no decorrer da gestação, o metabolismo da mãe se adapta para preencher as necessidades de nutrientes da unidade feto-placentária. No primeiro trimestre, a glicose passa por difusão facilitada para o feto e os aminoácidos são levados ativamente para a circulação placentária. A redução da quantidade de glicose e a perda de substrato para a gliconeogênese (principalmente do aminoácido alanina) são causas importantes para a hipoglicemia materna no primórdio da gestação. Por volta da 18ª semana, inicia-se a resistência à ação da insulina que avança no terceiro trimestre a níveis parecidos àqueles vistos no DM tipo 2. A sensibilidade periférica à insulina no terceiro trimestre despenca em 50%, e a produção hepática de glicose é 30% maior do que no começo da gestação. A resistência insulínica é originada da associação entre o crescimento da adiposidade materna e da produção placentária de hormônios diabetogênicos (ABI-ABIB, 2014). As modificações no metabolismo materno são essenciais para suprir as necessidades do feto. O aparecimento de resistência à insulina durante a segunda metade da gestação é decorrente da adaptação fisiológica, mediada pelos hormônios placentários anti-insulínicos, para assegurar o aporte apropriado de glicose ao feto. Contudo, algumas mulheres que engravidam com alguns níveis de resistência à insulina, como por exemplo, as que sofrem de sobrepeso/obesidade, obesidade central e síndrome dos ovários policísticos, este estado fisiológico de resistência à insulina será potencializado nos tecidos periféricos. Ao mesmo tempo, ocorre a necessidade fisiológica de maior produção de insulina, e a dificuldade do pâncreas em responder à resistência à insulina fisiológica ou à sobreposta, com isso, estimula-se o quadro de hiperglicemia de intensidade variada, caracterizando o DMG (BOLOGNANI; SOUZA; CALDERON, 2011). Sucintamente, existem duas etapas maternas bem diferentes no metabolismo energético na gestação: A primeira é a anabólica, do início de gestação até a 24ª semana, na qual o crescimento da produção dos hormônios placentários estabelece a hiperplasia e hipertrofia das células beta, e com isso gera o incremento da produção de insulina. Nesta etapa, a glicemia das gestantes propende-se a cair, aumentando a reserva de glicogênio e de gordura e causa a inibição da gliconeogênese (FEBRASGO, 2011). A segunda é a catabólica, da 24ª semana até o término da gestação, na qual a placenta cresce de forma considerável a produção de hormônios hiperglicemiantes

22 21 gerando um aumento da resistência periférica à insulina, hiperinsulinismo, queda da reserva de glicogênio e gordura e aumento da gliconeogênese (FEBRASGO, 2011). As mulheres grávidas que não têm reserva pancreática apropriada para lidar com essa necessidade de aumento da produção de insulina, exigida pela gestação, desenvolvem hiperglicemia de graus variáveis. É a partir dessa hiperglicemia que se originam as complicações para o concepto (FEBRASGO, 2011). Dessa forma, a gravidez modifica as demandas de insulina e testa a reserva pancreática materna, sendo considerada, fator de risco para o aumento da glicemia materna, que comumente aparece na segunda metade da gestação (RUDGE; CALDERON; KERCHE, 2004). A gravidade do diabetes designa o risco materno e o diabetes não-controlado pode trazer vários problemas ao feto e ao recém-nascido (AQUINO et al., 2003) Fatores de risco Existem inúmeros fatores de risco pré-gestacionais e gestacionais envolvidos no desenvolvimento do DMG, que devem ser usados para nortear a assistência individualizada a cada paciente. A triagem em todas as gestantes é o mais aconselhado, pois ao levarmos em consideração os fatores de risco, reduzimos a necessidade de confirmação diagnóstica (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA, 2008). Os fatores envolvidos na patogênese do DM durante a gravidez, e possíveis fatores de Risco envolvidos no DMG de acordo com o Ministério da Saúde (MS) podem ser sintetizados abaixo: Idade igual ou maior que 35 anos; Índice de Massa Corporal (IMC) maior que 25 kg/m² (sobrepeso e obesidade); Antecedente pessoal de DMG; Antecedente familiar de DM (parentes de primeiro grau); Macrossomia ou polidrâmnio em gestação precedente; Óbito fetal sem etiologia aparente em gestação anterior; Malformação fetal em gestação anterior; Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides, diuréticos tiazídicos); Síndrome dos ovários policísticos;

23 22 Hipertensão arterial crônica; Na gravidez atual, em qualquer fase: Aumento excessivo de peso; Suspeita clínica ou ultrassonográfica de crescimento fetal exagerado ou polihidrâmnio (BRASIL, 2010) Rastreio e diagnóstico O reconhecimento das gestantes acometidas pelo DMG é de suma importância e deve ser feito o mais cedo possível. Sua identificação tem o objetivo não somente de reduzir os efeitos adversos desse distúrbio metabólico sobre a mãe e o filho, mas também de reconhecer as mulheres com risco considerável de desenvolver diabetes no futuro (NOGUEIRA et al., 2011). O diagnóstico, de acordo com Farris (2012) envolve duas fases distintas: rastreamento e confirmação diagnóstica. Segundo Bolognani, Souza e Calderon (2011), ao realizar o rastreamento e diagnóstico precoce é possível evitar eventos adversos maternos e fetais, e, além disso, retardar o aparecimento de DM tipo 2 nestas mulheres. O rastreamento precoce também é fortemente indicado para que se reconheça o diabete prévio à gestação, mas que ainda não foi diagnosticado. Assim, o diagnóstico correto e precoce do DM e das alterações da tolerância à glicose faz com que sejam estabelecidas medidas terapêuticas capazes de inibir o surgimento do diabetes em pessoas com tolerância reduzida e retardar o aparecimento das complicações crônicas nos pacientes já diagnosticados diabéticos (GROSS et al., 2002). Já o rastreamento é feito em pacientes que ainda não apresentam nenhum sintoma tendo em vista identificar aquelas que possuem alto risco para uma patologia. Todavia, é preciso que a patologia seja relativamente comum na população, para que seja realizado bom teste de rastreamento, e ainda esteja associada a mau prognóstico, mas que possa melhorar com o tratamento; além disso, os testes devem ser de baixo custo, fácil aplicabilidade e boa sensibilidade (MATTAR et al., 2011). Falta, contudo, consenso sobre os vários aspectos de rastreamento e diagnóstico do DMG. Isso devido essa patologia aglutinar uma série de distúrbios

24 23 relacionados à ação e à secreção de insulina e seu simples reconhecimento, pela primeira vez na gravidez, não exclui a possibilidade de sua pré-existência (AYACH et al., 2005). Existe, além disso, uma contestação em relação ao risco real nos casos de intolerância materna à glicose em graus menos severos que os vistos no DM, causando incerteza que tem favorecido para a polêmica acerca do rastreamento e o diagnóstico do diabete na gestação (RUDGE; CALDERON, 2006). Embora todas essas dúvidas, as recomendações adiante do MS oferecem uma alternativa plausível para tal. O rastreamento deve começar pela anamnese para a identificação dos fatores de risco (BRASIL, 2010). Todas as gestantes, sejam elas com fator de risco ou não, devem realizar uma dosagem de glicemia no começo da gestação, previamente às 20 semanas, ou tão logo que possível. O rastreamento é julgado positivo nas gestantes com nível de glicose plasmática de jejum igual ou maior a 85mg/dL e/ou na presença de qualquer fator de risco para o DMG. Na ausência de fatores de risco e glicemia de jejum 85mg/dL, considera-se rastreamento negativo e a partir disso, é recomendado repetir a glicemia de jejum entre a 24ª e 28ª semana de gestação. Duas glicemias plasmáticas de jejum 126mg/dL confirmam o diagnóstico de DMG (BRASIL, 2010). As gestantes com rastreamento positivo, isto é, com glicemia plasmática de jejum igual ou superior a 85mg/dL até 125mg/dL e/ou com qualquer fator de risco devem ser submetidas à confirmação diagnóstica com Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG), que se dá pela ingestão de 75g de glicose anidra em ml de água, logo após um período de jejum entre 8 14 horas (TOTG 75g 2h). A glicose plasmática é determinada em jejum, após 1 hora da ingestão e após 2 horas. Nesta curva, os pontos de corte são maiores que 95, 180 e 155, respectivamente, os achados de dois valores alterados confirmam o diagnóstico. Se apenas um valor estiver alterado recomenda-se a repetição do TOTG 75g 2h na 34ª semana de gestação. Assim, é necessário que dois ou mais valores estejam acima do normal para confirmação diagnóstica (BRASIL, 2010) Repercussões materno-fetais A gestação em mulheres diabéticas é uma condição reconhecidamente associada a uma maior frequência de anormalidades, quando comparada a gestações em mulheres não diabéticas. Sabe-se que a hiperglicemia, nesse período,

25 24 pode resultar em aumento da mortalidade fetal, além de uma maior frequência de complicações (MONTENEGRO JÚNIOR et al., 2000). Antes da concepção, é necessário que se faça uma avaliação minuciosa da presença de complicações crônicas do diabetes, pois muitas delas podem acarretar um aumento na morbidade também para a gestante (GOLBERT; CAMPOS, 2008). A seguir algumas modificações que podem acontecer com as complicações do diabetes na gestação de acordo com Montenegro Júnior et al. (2000). Para feto: macrossomia, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, policitemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, cardiomiopatia hipertrófica e síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido. Para a gestante, o mau controle metabólico está ligado a uma maior frequência de: abortos espontâneos, infecções, hipertensão arterial, Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG), partos pré-termo e cesáreas. Sabe-se que, a glicose materna é transportada para o compartimento fetal por difusão facilitada e, quando a mãe faz hiperglicemia, o feto consequentemente terá hiperglicemia. Como o pâncreas fetal está formado e em funcionamento desde a 10ª semana, haverá resposta a este estímulo, desenvolvendo uma hiperinsulinemia fetal. A insulina é hormônio anabolizante que, ligada ao substrato energético hiperglicêmico, determinará a macrossomia fetal e todas as suas consequências, entre elas, o grande risco de tocotraumatismos (BOLOGNANI; SOUZA; CALDERON, 2011). Outra complicação, segundo os autores acima citados da hiperglicemia seria o aumento da diurese fetal, levando ao polidrâmnio, complicação que propicia a rotura prematura de membranas e a prematuridade. A hiperglicemia do meio intrauterino está ligada ao incremento de radicais livres de oxigênio, causadores do maior surgimento de malformações fetais nessa população. Ainda, conforme explicações dos mesmos autores, no nascimento, ao termino do clampeamento do cordão umbilical, o recém-nascido metaboliza ligeiramente a glicose pelo excesso na produção de insulina e, com isso, desenvolve hipoglicemia neonatal. A hiperinsulinemia também interfere na produção do surfactante pulmonar, causando o retardo na maturidade do pulmão fetal e, por conta disso, o risco aumentado da Síndrome de Desconforto Respiratório (SDR) no período neonatal. O

26 25 aumento da glicemia materna está ligada à maior concentração de hemoglobina glicada (HbA1c), que tem maior afinidade por oxigênio e favorece a hipóxia de graus variáveis. A resposta fetal à hipóxia é o crescimento da produção de glóbulos vermelhos e, levando com isso, a poliglobulia. A pletora fetal é responsável pela maior frequência de icterícia neonatal, risco aumentado de kernicterus e trombose de veia renal. Nesse contexto, esses recém-nascidos estão susceptíveis a um maior risco de morbimortalidade. Óbito intrauterino, principalmente nas últimas quatro semanas de gestação, é comum no DMG mal controlado e mais corriqueiro em fetos macrossômicos (BOLOGNANI; SOUZA; CALDERON, 2011). No Brasil, aproximadamente 45% das mulheres portadoras de DMG tiveram DM tipo 2 no prazo de até 12 anos. Além disso, 10% das gestantes que tiveram o DMG possuem anticorpos anti-ilhotas, podendo designar uma forma oculta do DM tipo 1. Da mesma forma, a hipertensão arterial, que muitas vezes se desenvolve junto com o quadro, favorece com uma probabilidade oito vezes maior de a mãe apresentar síndrome metabólica pós-puerpério (MARUICHI; AMADEI; ABEL, 2012). Embora ainda não se tenham entrado em um consenso sobre os níveis ideais de glicemia gestacional nas pacientes diabéticas, já se sabe que um bom controle metabólico está associado à minimização dessas complicações (MONTENEGRO JÚNIOR et al., 2000) Tratamento O tratamento do DMG inclui a realização de uma dieta adequada, exercício físico e insulina, acompanhada por uma equipe multidisciplinar. É importante também levar em consideração a idade da gestante, seu estado geral de saúde, sua história e antecedentes clínicos; na tolerância a alguns medicamentos, procedimentos e terapias; nos seus anseios acerca do desenrolar da doença e em relação a mudança no estilo de vida, como por exemplo: uma dieta especial, exercício físico e monitorização da glicose no sangue diariamente e estabelecimento de um peso ideal. A insulina, de uma maneira geral, só é iniciada quando a dieta e os exercícios não conseguem manter o controle metabólico (COSTA et al., 2015). Historicamente, a utilização da insulina no tratamento da gestante diabética foi uma grande conquista para a qualidade da assistência a essas mulheres. Os dados sobre diabetes e gestação antes da introdução da insulina são assustadores,

27 26 com relato de aproximadamente 30% de mortalidade materna durante a gestação e 50% de óbitos perinatais. Depois da utilização da insulina no controle do DMG, as complicações perinatais reduziram drasticamente, com grande impacto principalmente no número de óbitos fetais (MAGANHA et al., 2003). Usualmente, a primeira conduta para o controle glicêmico das portadoras de DMG é a orientação dietética associada ao incentivo adequado à atividade física. A maioria das gestantes com DMG não necessitam de complementação farmacológica para alcançar níveis aceitáveis de glicemia (COUTINHO et al., 2010). Entretanto, uma vez necessitando, a insulina exógena ainda é o medicamento mais utilizado para tratamento do DMG, sendo que a mesma deve ser administrada quando a dieta e o exercício não são suficientes para controlar corretamente a glicemia materna. Os hipoglicemiantes orais também têm sido apontados crescentemente como opção terapêutica para portadoras de DMG (COUTINHO et al., 2010). Assim, acredita-se que as alterações dos hábitos são capazes de retardar ou prevenir o desenvolvimento de complicações, reduzindo substancialmente o custo com essa enfermidade. No entanto, a mudança no estilo de vida não é tão simples e depende de fatores psicológicos, sociais e econômicos, sendo relevante que o cuidado oferecido a essas pacientes seja conduzido por uma equipe interdisciplinar (GUIDONI et al., 2009). Por isso, é necessário que nessa fase da vida a mulher tenha acesso ao cuidado pré-natal para acompanhamento da gravidez, ser amparada em seus anseios e demandas e ter seus direitos assegurados para poder ter um filho saudável (VASCONCELOS, 2009). Percebe-se uma incidência muito grande de gestantes diabéticas internadas, e que a aceitação do tratamento é um dos fatores primordiais para a melhora da patologia (BEZERRA; CARVALHO; SOBREIRA, 2001). Fatores como grau de instrução materna baixa, alta paridade, baixa renda familiar, ocupação manual não qualificada, ausência de companheiro e atendimentos em serviços públicos influenciam diretamente na inadequação do uso da assistência pré-natal (COIMBRA et al., 2003). Apesar disso, grande parte das gestantes com diagnóstico de DMG volta à tolerância normal aos carboidratos no puerpério. Mesmo assim essas mulheres devem ser acompanhadas no pós-parto frequentemente a fim de se diagnosticar

28 27 precocemente um possível diabetes, principalmente na preparação de futura gravidez, uma vez que a recorrência do DMG é bastante comum (NOGUEIRA et al., 2011). Nessa perspectiva, um diagnóstico adequado e precoce do diabetes, bem como um bom acompanhamento, além de permitir perceber as alterações da tolerância à glicose permite a adoção de medidas terapêuticas com o intuito de evitar e postergar as complicações da patologia, contribuindo assim, para preservar a saúde do binômio materno-fetal (JACOB et al., 2014). 3.2 GESTAR NA PRESENÇA DO DIABETES E SUAS REPRESENTAÇÕES A maternidade faz parte do desenvolvimento psicológico da mulher e representa-se num contínuo que se estende bem mais que a adolescência, pois o ser humano nunca para de crescer, está sempre evoluindo, integrando algo novo a sua personalidade. Durante o ciclo de vida da mulher, existem três fases críticas: a adolescência, a gravidez e o climatério, e são considerados fases de transição que constituem períodos do desenvolvimento da personalidade englobando diversos aspectos semelhantes. São fases caracterizadas por alterações complicadas como reajustamentos e mudanças interpessoais e intrapsíquicas (MALDONADO, 2002). Por sua vez, a gravidez, é um evento biologicamente natural, mas muito importante na vida da mulher e, como tal, desenvolve-se em um cenário social e cultural que influencia e determina a sua evolução e a sua existência. Para a investigação das reações humanas e conhecimento mais aprofundado dessa influência e complexidade das experiências do ciclo grávido-puerperal, é necessário levar em conta fatores como: a história pessoal da gestante e seu passado obstétrico, o contexto da gravidez, sua idade e vínculo com o parceiro (DOURADO; PELLOSO, 2007). É uma fase de expectativas e ensaios para o que está por acontecer e, além do mais, é considerada como uma fase na qual, relacionamentos passados são elaborados novamente, onde há uma constante batalha entre a satisfação dos anseios e a possibilidade de reconhecer a nova realidade (FERRARI; PICCININI; LOPES, 2007). A gravidez é um período de importantes reestruturações na vida feminina e nos papéis que esta desempenha. No decorrer dessa fase ocorre uma transição da

29 28 condição de só filha para a de também mãe e reviver experiências passadas, além de ter de reajustar seu relacionamento conjugal, sua situação socioeconômica e suas atividades profissionais (PICCININI et al., 2008). Além das mudanças que ocorrem do corpo da gestante e da responsabilidade pelo crescimento físico da criança que está sendo gerada, ocorre, no seu psiquismo, a formação da ideia de ser mãe e a construção de uma figura mental do bebê (FERRARI; PICCININI; LOPES, 2007). Diante dessas várias modificações e revivências psíquicas, a experiência de gestar leva a um aumento da sensibilidade da mulher, o que a deixa também propensa a inúmeros distúrbios emocionais (PICCINNI et al., 2008). O fato de saber que está grávida faz com que a mulher vivencie os mais diversos sentimentos, na maioria das vezes ambivalentes. O mundo de dúvidas e o medo do desconhecido atemorizam essa nova etapa familiar, a gravidez sendo desejada ou não (PINTO, 2008). Quando desejada, a gestação é um momento único na vida de uma mulher e na maioria das vezes traz bastante alegria e emoção. Mas, infelizmente, nem todas as gestações são cheias desta felicidade. Existem ainda aquelas classificadas de alto risco, que muitas vezes ocasionam apreensão e medo nas mulheres por causa das complicações irreversíveis que podem ocasionar à mãe e ao bebê. Um dos tipos de gestação considerada de alto risco é aquela em que a mulher desenvolve DM (MORETTO, 2001). Assim, além das modificações físicas, emocionais inerentes da gravidez e das intercorrências gravídicas puerperais, pode acontecer ainda o aparecimento de uma doença crônica prévia ou diagnosticada durante a gestação, como o DM. A doença integrada à gestação pode provocar sentimentos de rejeição, insegurança, medo, revolta, culpa e impotência perante o prognóstico e o tratamento. Da mesma forma, as crenças e a maneira como as informações relacionadas ao DMG são repassadas na sociedade, acabam, muitas vezes, prejudicando a compreensão da doença e a adesão ao tratamento (PESSOA; PAGLIUCA; DAMASCENO, 2006). Para Dias (2015), o adoecimento se configura como uma experiência particular, pois estão relacionados os mais variados significados em torno dele, tendo por base as experiências vividas por cada ser humano, em seus contextos socioculturais. Assim, a forma com que as pessoas interpretam o adoecimento relaciona os significados compartilhados entre elas, nos seus grupos sociais, aos

30 29 significados da doença, dos sintomas, das queixas, das manifestações, dos serviços de saúde e das práticas profissionais, das relações com os profissionais da saúde e do sofrimento. Na gestação, essa experiência possui uma significação ainda mais especial, singular. Partindo disso, a forma com que as gestantes vão vivenciar a doença vai depender das crenças que eles tinham antes de adoecer, como também das crenças que são constituídas por significados ligados à experiência no decorrer do processo da doença, e também pelo ambiente social, cultural, idade e etnia (CAIXETA, 2010). É importante, portanto, compreender que o diagnóstico fornecido pelo médico difere da percepção de risco que a gestante tem. Devido a isso, é necessário que a gestante perceba e compreenda o risco ao qual está passando para entender o porquê de aceitar o tratamento ou os cuidados indicados pelos profissionais da saúde (QUEVEDO, 2010). O DM realmente é uma doença que gera muita preocupação para as mulheres grávidas, assim como para seus entes queridos especialmente quando já se sabe as consequências da doença na gestação, pois está ligada a números altos de morbimortalidade perinatal, principalmente macrossomias e malformações fetais. Somado a isso, o tratamento do diabetes na gravidez é um momento complicado para a mulher, pois provoca mudanças em seus hábitos e costumes e, sobretudo, atinge diretamente a vida familiar, profissional e emocional da gestante, o que torna essencial a atenção a essa população por parte de profissionais de saúde (MORETTO, 2001). Ser diagnosticada com uma patologia na gravidez é uma crise súbita, na qual a mulher já imagina o fim de uma gestação perfeita e do bebê saudável desejado. Há, desta forma, uma passagem entre o que era e o que poderá ser, uma tomada de consciência da enfermidade e do impacto causado pelo diagnóstico (SILVA, 2013). Ainda, existe em muitos casos a necessidade de hospitalização considerada como um fator estressor devido à sensação de perda da liberdade ou do direito de ir e vir, uma vez que no hospital as normas são da própria instituição de saúde e da equipe que a compõe. Atrelado a isso, há a necessidade da realização de exames rotineiros e invasivos e a visita de profissionais de saúde até mesmo durante o período de sono (REIS, 2014). Dessa forma, o diabetes na gestação pode causar sérias complicações maternas e fetais como já mencionado e por isso é de extrema importância ter