Serviço e Disciplina de Clínica Médica Sessão Clínica- 29/08/2016 Auditório Honor de Lemos Sobral- Hospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Dr. Marcelo M. Lemos Relatora: Beatriz Assed Estefan Mósso Vieira R2 Debatedor: Magno Araújo de Carvalho R1
CASO CLÍNICO Identificação: Homem, 68 anos, branco, casado, caminhoneiro aposentado, natural de Campos dos Goytacazes. Queixa principal: urina leitosa HDA: Há 12 anos notou urina esbranquiçada, com piora gradual, chegando a ficar leitosa em todas as micções, com períodos de atenuação do aspecto brancacento. Há alguns meses houve intensificação do aspecto e saída de material gelatinoso na urina (vide imagem 1). Queixa-se atualmente de disúria intermitente e perda ponderal de aproximadamente 6 Kg em 3 meses.
CASO CLÍNICO Doenças associadas: Diabético de longa data, dislipidêmico. Medicamentos: Vildagliptina 50mg 2x/dia; Rosuvastatina 10mg/noite. Cirurgias: RTU de próstata em 2003. Hemotransfusão: Ø História social: ex-tabagista 20 maços/ano; Parou há 30 anos. Nega etilismo. Ótimas condições de moradia e bom nível socioeconômico. História familiar: Negativa para doença renal e doenças oncológicas. Positiva para HAS e DM.
CASO CLÍNICO - EXAME FÍSICO: Paciente com bom estado geral, hipocorado (1+/4+), hidratado, acianótico, anictérico, eupneico. IMC= 24. ACV: RCR em 2t BNF. PA= 140x80 mmhg FC= 76 bpm AR: MV + bilateralmente, SRA. FR= 16 irpm. Abdome: flácido e indolor à palpação. Peristalse presente. Traube timpânico. Ausência de visceromegalias. MMII: sem edema, panturrilhas livres, pulsos pediosos palpáveis.
EXAMES DA ADMISSÃO RESULTADO VALOR REFERÊNCIA Ht/Hb 34,9% / 11,8 39-43% / 12-16 g/dl Leucócitos 8000 4000-9000/mm³ Plaquetas 166.000 150.000-450.000/mm³ Glicose 112 Até 99 mg/dl Uréia 59 Até 40 mg/dl Creatinina 1,65 Até 1,4 mg/dl Na 144 135-145 meq/l K 5,2 3,5-5,5 meq/l EAS Proteínas ++ Ausente Hemáceas 80/campo Até 3/campo Cilindros ausentes Ausentes Cultura negativa Negativa
IMAGEM 1:
EXAMES DA ADMISSÃO USG (Dez/2015): Próstata 28 g; resíduo pós miccional 25 ml. TC ABDOME E PELVE (Dez/2015): Cistos corticais Bosniak I no rim esquerdo, tendo o maior 4,8 cm. URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL (Set/2015): Discreta estenose da uretra posterior.
Hipóteses diagnósticas / conduta
Discussão clínica Evolução crônica (12 anos) Intermitente DM + Dislipidemia + RTU próstata Oligossintomático Exame físico inocente Eliminação corpo estranho
Exames Complementares: Exames iniciais: Resultado Valor referência Ht/Hb 34,9%- 11,8 39-43% / 12-16g/dL Leucócitos 8000 4000-9000/mm 3 Plaquetas 166.000 150.000-450.000/mm 3 Glicose 112 Até 99 mg/dl Uréia 59 Até 40 mg/dl Creatinina 1,65 Até 1,4 mg/dl Na + 144 135-145mEq /L K + 5,2 3.5 a 5.5 EAS Proteínas ++ ausente Hemáceas 80/campo Até 3/campo Cilindros ausentes ausentes Cultura negativa Negativa
Exames Complementares Demais exames: - USG (Dez/2015): próstata 28g; resíduo pós-miccional 25mL; - TC abdome e pelve (Dez/2015): Cistos corticais Bosniak I no rim E tendo o maior 4,8cm; - Uretrocistografia miccional (Set/2015): Discreta estenose da uretra posterior.
Discussão clínica QUILÚRIA PIÚRIA
Discussão clínica QUILÚRIA - Presença de linfa na urina; - Causada por obstrução da drenagem linfática; - Ruptura e fistulização dos vasos linfáticos dilatados; - Qualquer segmento do trato urinário; - Aspecto leitoso proveniente dos quilomícrons (lipoproteínas que carreiam gorduras da dieta).
Discussão clínica Causas Doenças Infecto- Neoplasias Traumatismo parasitárias - Filaríase - Tuberculose urogenital - Esquistossomose - Outras parasitoses - Tumores retroperitoneais
Discussão clínica FILARÍASE PRÓS - Evolução crônica; - Intermitente; - Oligossintomático; - Proteinúria/Hematúria - Corpo estranho (parasita?) CONTRAS - Ausência de alterações Linfáticas (Linfangite, Linfadenite); - Ausência de Hidrocele, Alterações genitais; - Área não endêmica.
Discussão clínica Filaríase - Infecção causada por vermes nematódeos (filárias); - Predileção por tecidos subcutâneos e linfáticos; - Parasitas adultos residem nos vasos ou gânglios linfáticos; - Podem viver por décadas; - Existem 8 espécies de filárias: W. bancrofti; - Transmitida por um vetor: Mosquito (Culex ou Aedes); - Clínica se desenvolve lentamente CRÔNICO Diferem quanto ao número de exposições.
Discussão clínica PATOLOGIA: PARASITA INFILTRADO INFLAMATÓRIO + PROLIFERAÇÃO DO ENDOTÉLIO DILATAÇÃO E ESPESSAMENTO DAS PAREDES DOS LINFÁTICOS TORTUOSIDADE DOS VASOS + OBSTRUÇÃO LINFEDEMA + ESTASE CRÔNICAS
Discussão clínica MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: - Assistomática/Subclínica Elefantíase - Hidrocele - Adenolinfangite Aguda - Doença linfática crônica Edema rígido Espessamento do subcutâneo Hiperceratose Fissuras da pele OBS.: Formas subclínicas Hematúria microscópica + Proteinúria + Linfangiectasia
Condução do caso 1 Hemograma completo (contagem diferencial de leucócitos) + bioquímica (perfil lípídico, ptns totais e frações) + VHS + PCR + dosagem IgE sérica; 2 EAS (Pesquisa de células mononucleares); 3 Urina 24h: Clearance de Cr + Proteinúria; 4 Pesquisa de microfilaremia em sangue periférico; 5 USG bolsa escrotal com doppler; 6 Avaliação do corpo estranho eliminado (se possível); 7 Dieta hipolipídica e hiperproteica; 8 Tratamento específico (Dietilcarbamazina 2mg/kg); 9 Diante dos resultados, ponderar outras causas.
SEGUIMENTO
SEGUIMENTO Pesquisa de fungos na urina: positiva. Urocultura: negativa. PCR urinária para micobactéria: negativa. Iniciado Ezetimibe + dieta hiperproteica e hipolipídica permitindo a ingestão de triglicerídeos de cadeia média. Melhora discreta das queixas urinárias.
SEGUIMENTO Indicada irrigação com iodopovidona para fechamento (esclerose) do trajeto fistuloso.
SEGUIMENTO Indicada irrigação com iodopovidona para fechamento (esclerose) do trajeto fistuloso.
SEGUIMENTO Resolução completa do quadro já no pós procedimento imediato.
DIAGNÓSTICO FINAL QUILÚRIA
Referências Bibliográficas HARRISON TR. Harrison: Medicina Interna - 18ª edição. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2008. p. 1745-8. REY, L. Parasitologia: parasitos e doenças parasitárias do homem nos trópicos ocidentais. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. p. 648-60. TANAGHO, E. A. Urologia Geral de Smith. 17. ed. Porto Alegre: AMGH, 2010. p. 219-34. DREYER, G. MATTOS, D. NORÕES, J. Quilúria. Rev. Assoc. Med. Bras. V. 53, n. 5, 2007. p. 460-4. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0104-42302007000500025> Acesso em: 23 ago 2016.