ACADEMIA MÉDICA Alargando Horizontes! 5 Urgências em MGF Ivo Reis UCSP Soure ivoreismgf@gmail.com
CRONOGRAMA
Cronograma Apresentação CheckList: as 5 urgências Casos clínicos Discussão e Avaliação
Estrutura Nível 3 Desfibrilhador Nível 2 ECG Avaliador Saturação O2 Nível 1 Estetoscópio Medidor Tensão Arterial
Estrutura Urgência Diferenciada Urgência Básica CSP
Resultado Serviço Urgência - INEM Serviço Urgência - Ambulância Serviço Urgência próprio meio Domicílio
CHECKLIST
Processo
Processo O Efeito Checklist - Como Aumentar a Eficácia de Atul Gawande
CheckList A: AIRWAY Sinais: cianose, tiragem, estridor, ressonar B: BREATHING FAR : Frequência; Amplitude; Ritmo Respiratórios PIPA: Palpação, Inspeção, Percursão, Auscultação C: CIRCULATION FAR : Frequência; Amplitude; Ritmo HTC: Humidade, Tensão Arterial, Cor D: DISABILITY Escala de Glasgow Escala de Cincinnati: Face, Braços e Fala Glicemia E: EXPOSURE Temperatura Exame objetivo História Clínica Sintomas Alergias Medicamentos Patologias
CheckList A: AIRWAY B: BREATHING C: CIRCULATION 112 D: DISABILITY E: EXPOSURE História Clínica
CASOS CLÍNICOS
Caso clínico Alguém que ajude está aqui uma doente com edema da glote!
CheckList A: AIRWAY Dificuldade na fala, tosse constante, cianose. B: BREATHING 30 ciclos por minuto, dificuldade respiratória Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP sibilância marcada C: CIRCULATION Amplo, regular, 82 bpm Não sudorética, corada, 128/72 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 110 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: Contacto com lixivia. Alergias: nega Medicamentos: Salbutamol SOS Patologias: Asma
Dispneia PIEIRA ESTRIDOR FERVORES AP N Asma Corpo Estranho ICC Embolia DPOC Tumor Pneumonia Hiperventilação ICC Anafilaxia Bronquiectasias SNC Anafilaxia Traumatismo Fibrose Anemia Iatrogenia Choque Acidose Metabólica Manual Oxford de Medicina Clínica 8 Edição
Asma Aguda Grave? Incapacidade para completar frases FR > 25 ciclos por min FC > 110 bpm Manual Oxford de Medicina Clínica 8 Edição
Asma Aguda Grave Oxigenoterapia Salbutamol 5mg + Brometo de ipatrópio 0,5mg nebulizado Hidrocortisona 100mg IV ou prednisolona 40-50mg PO Manual Oxford de Medicina Clínica 8 Edição
CheckList A: AIRWAY Dificuldade na fala, tosse constante, cianose. B: BREATHING 30 ciclos por minuto, dificuldade respiratória Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP sibilância marcada C: CIRCULATION Amplo, regular, 82 bpm Não sudorético, corado, 128/72 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 110 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: Contacto com lixivia. Alergias: nega Medicamentos: Salbutamol SOS Patologias: Asma Serviço Urgência - INEM
Caso clínico Alguém que ajude está aqui uma doente com edema da glote!
CheckList A: AIRWAY Dificuldade na fala, tosse constante, cianose. B: BREATHING 30 ciclos por minuto, dificuldade respiratória Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP sibilância marcada C: CIRCULATION Amplo, regular, 82 bpm Não sudorético, corado, 128/72 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 110 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: Alterações cutâneas. História Clínica Sintomas: Contacto com lixivia. Prurido. Alergias: Alguns produtos de limpeza. Medicamentos: Salbutamol SOS Patologias: Asma
Norma DGS
Norma DGS
Anafilaxia Oxigenoterapia Adrenalina 0,5mg IM 5/5 min Acesso IV Anti-histamínico Corticoterapia Fluidoterapia Se pieira, tratar como Asma. Manual Oxford de Medicina Clínica 8 Edição
CheckList A: AIRWAY Dificuldade na fala, tosse constante, cianose. B: BREATHING 30 ciclos por minuto, dificuldade respiratória Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP sibilância marcada C: CIRCULATION Amplo, regular, 82 bpm Não sudorético, corado, 128/72 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 110 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: Alterações cutâneas. História Clínica Sintomas: Contacto com lixivia. Prurido. Alergias: Alguns produtos de limpeza. Medicamentos: Salbutamol SOS Patologias: Asma Serviço Urgência - INEM
Caso clínico Sr. Dr., está na sala o Sr. Joaquim, diz que a tensão arterial está outra vez alta e que o mandaram da farmácia para aqui. A Sra. Enfermeira, está a medir a tensão e pergunta se o pode ver.
CheckList A: AIRWAY Falar B: BREATHING 12 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP normal C: CIRCULATION FAR : 78 bpm, amplo, regular HTC: Não sudorético, 210/110 mmhg, corado D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 156 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: nega Alergias: nega Medicamentos: IECA+BCC (não tomou na última semana) Patologias: HTA, Dislipidémia
CheckList A: AIRWAY Falar B: BREATHING FAR : 12 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória PIPA: Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP normal C: CIRCULATION FAR : 78 bpm, amplo, regular HTC: Não sudorético, 210/110 mmhg, corado D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 156 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: nega Alergias: nega Medicamentos: IECA+BCC (não tomou na última semana) Patologias: HTA, Dislipidémia Domicílio
Caso clínico Sr. Dr., está na sala o Sr. Joaquim, diz que a tensão arterial está outra vez alta e que o mandaram da farmácia para aqui. A Sra. Enfermeira, está a medir a tensão e pergunta se o pode ver.
CheckList A: AIRWAY Falar B: BREATHING FAR : 12 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória PIPA: Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP normal C: CIRCULATION FAR : 78 bpm, amplo, regular HTC: Não sudorético, 210/110 mmhg, corado D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 156 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: cefaleia, intensa, 24h, sem alívio Alergias: nega Medicamentos: IECA+BCC (não tomou na última semana) Patologias: HTA, Dislipidémia
CheckList A: AIRWAY Falar B: BREATHING FAR : 12 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória PIPA: Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP normal C: CIRCULATION FAR : 78 bpm, amplo, regular HTC: Não sudorético, 210/110 mmhg, corado D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 156 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: cefaleia, intensa, 24h, sem alívio Alergias: nega Medicamentos: IECA+BCC (não tomou na última semana) Patologias: HTA, Dislipidémia Serviço Urgência - INEM
Urgência vs Emergência Urgência Reduzir 25% da TA em 24 h Se HTA prévia: reiniciar se suspendeu ou ajustar medicação Se naive, dar 2 fármacos Voltar ver 48h depois Emergência Dor torácica, Dispneia, Sinais neurológicos, Cefaleias, Edemas, TA assimétrica, ICC Domicílio Serviço Urgência - INEM Manual de Urgências e Emergências 2ª Edição
Caso clínico Sr. Dr., há um doente na sala que está com cara de quem tem muitas dores, deve ser uma cólica renal, pelo aspeto...
CheckList A: AIRWAY Falar B: BREATHING 18 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP normal C: CIRCULATION Amplo, regular, 62 bpm Não sudorético, corado, 138/75 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 98 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: Dor precordial, com início há 2 dias, agrava com esforço, melhora com repouso. Alergias: nega Medicamentos: nega Patologias: alcoolismo crónico
Causas de dor torácica (risco de vida) Enfarte Agudo do Miocárdio Angina/Síndrome Coronário Agudo Dissecção Aórtica Pneumotórax Embolia Pulmonar Rutura esofágica Manual Oxford de Medicina Clínica 8 Edição
Antes de dar alta aos doentes com um quadro de dor torácica sem diagnóstico deve estar certo que a dor não é de etiologia cardíaca. Analisar as opções com um colega e com o doente. Não por simplesmente as pessoas na rua. Apenas porque o doente apresenta desconforto à palpação na parede torácica não significa que a causa seja musculosquelética. Mesmo se a palpação reproduzir o mesmo tipo de dor, certificar-se de ter excluído todas as potenciais causas com risco de vida. Manual Oxford de Medicina Clínica 8 Edição
CheckList A: AIRWAY Falar B: BREATHING FAR : 18 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória PIPA: Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP normal C: CIRCULATION FAR : amplo, regular, 62 bpm HTC: Não sudorético, corado, 138/75 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 98 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: Dor precordial, com inicio há 2 dias, agrava com esforço, melhora com repouso. Alergias: nega Medicamentos: nega Patologias: alcoolismo crónico Serviço Urgência - INEM
Caso clínico O sr. das 11h veio mais cedo, trazido pelo vizinho, disse que hoje o viu de manhã e achou-o estranho. Quando olhei para ele parecia que tinha a boca ao lado
CheckList A: AIRWAY Dificuldade em falar. B: BREATHING 15 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP normal C: CIRCULATION Pulso amplo, regular, 62 bpm Não sudorético, corado, 152/78 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: alteração da face e discurso. Glicemia: 115 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: nega Alergias: nega Medicamentos: IECA+BCC+Metformina Patologias: HTA + DM
https://strokecentersnj.files.wordpress.com/2012/04/stroke3.png
CheckList A: AIRWAY Dificuldade em falar. B: BREATHING FAR : 15 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória PIPA: Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP normal C: CIRCULATION FAR : amplo, regular, 62 bpm HTC: Não sudorético, corado, 152/78 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: alteração da face e discurso. Glicemia: 115 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: nega Alergias: nega Medicamentos: IECA+BCC+Metformina Patologias: HTA + DM Serviço Urgência - INEM
Caso clínico Sr. Dr., a dona Fernanda está na sala de espera mas não está com boa cara, não a pode ver a seguir? Hoje nem parece a mesma
CheckList A: AIRWAY Dificuldade em falar B: BREATHING 25 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP Fervores C: CIRCULATION Pulso amplo, regular, 110 bpm Não sudorético, corado, 90/55 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 103 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 38,5 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: Tosse há 3 dias. Alergias: nega Medicamentos: IECA+Clorotalidona Patologias: HTA
Síndrome de resposta inflamatória sistémica (SRIS) 2 ou mais dos seguintes Temperatura >38⁰C ou <36⁰C Taquicardia >90 bpm FR > 20/min Leucocitose* Manual Oxford de Medicina Clínica 8 Edição
Da Sépsis ao Choque Sépsis SRIS + Infeção Sépsis GRAVE Hipoperfusão (hipoxemia, oligúria, acidose, alterações consciência) Choque Séptico PAS <90 mmhg ou necessidade de vasopressores/ionotrópicos Manual Oxford de Medicina Clínica 8 Edição
Choque séptico Oxigenoterapia Acesso IV Antibioterapia, em 1 hora Fluidoterapia Corticoterapia? Manual Oxford de Medicina Clínica 8 Edição
CheckList A: AIRWAY Dificuldade em falar B: BREATHING 25 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP Fervores C: CIRCULATION Pulso amplo, regular, 110 bpm Não sudorético, corado, 90/55 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 103 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 38,5 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: Tosse há 3 dias. Alergias: nega Medicamentos: IECA+Clorotalidona Patologias: HTA Serviço Urgência - INEM
Caso clínico Dr., estou com a D. Josefina no gabinete, veio à consulta de diabetes, acho que não está bem e baralhou as doses de insulina
CheckList A: AIRWAY Fala B: BREATHING 15 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP normal C: CIRCULATION Pulso amplo, regular, 86 bpm Não sudorético, corado, 118/75 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 45 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: Desorientada (segundo o filho) desde hoje. Trocaram insulinas na última consulta. Alergias: nega Medicamentos: Insulina + IECA + BCC Patologias: DM + HTA + dislipidémia
Hipoglicémia Consciente Colaborante Alimentação Não colaborante Glucose (diferente de açúcar dos pacotes do café!) Não consciente Glicose Hipertónica EV e/ou Glucagon Modificar terapêutica de base Cuidado Idosos Insulinas lentas Vivem sós Comorbilidades Manual de Urgências e Emergências 2ª Edição
CheckList A: AIRWAY Fala B: BREATHING 15 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP normal C: CIRCULATION Pulso amplo, regular, 86 bpm Não sudorético, corado, 118/75 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 45 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: Desorientada (segundo o filho) desde hoje. Trocaram insulinas na última consulta. Alergias: nega Medicamentos: Insulina + IECA + BCC Patologias: DM + HTA + dislipidémia Serviço Urgência - INEM
Estrutura Nível 3 Desfibrilhador Nível 2 ECG Avaliador Saturação O2 Nível 1 Estetoscópio Medidor Tensão Arterial
Processo O Efeito Checklist - Como Aumentar a Eficácia de Atul Gawande
Caso clínico Sr. Dr., temos uma utente que não é sua, mas está na sala de espera e não está com boa cara, não a pode ver a seguir? Hoje nem parece a mesma
CheckList A: AIRWAY Falar B: BREATHING FAR : 18 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória PIPA: Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP normal C: CIRCULATION FAR : amplo, regular, 78 bpm HTC: Não sudorético, corado, 128/75 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 98 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: desde ontem que se sente mal, hoje vinha para falar com o médico e ele não estava. Alergias: nega Medicamentos: ARA+BCC Patologias: HTA Serviço Urgência - INEM
CheckList A: AIRWAY Falar B: BREATHING FAR : 18 ciclos por minuto, sem dificuldade respiratória PIPA: Sem alterações palpação, inspecção, percussão, AP normal C: CIRCULATION FAR : amplo, regular, 78 bpm HTC: Não sudorético, corado, 128/75 mmhg, D: DISABILITY Escala de Glasgow: 15 Escala de Cincinnati: 0 Glicemia: 98 mg/dl E: EXPOSURE Temperatura: 37,0 ⁰C Exame objetivo: sem outras alterações ao exame objectivo História Clínica Sintomas: desde ontem que se sente mal, hoje vinha para falar com o médico e ele não estava. Alergias: nega Medicamentos: ARA+BCC Patologias: HTA Domicílio Serviço Urgência - INEM
CheckList A: AIRWAY Sinais: cianose, tiragem, estridor, ressonar B: BREATHING FAR : Frequência; Amplitude; Ritmo Respiratórios PIPA: Palpação, Inspeção, Percursão, Auscultação C: CIRCULATION FAR : Frequência; Amplitude; Ritmo HTC: Humidade, Tensão Arterial, Cor D: DISABILITY Escala de Glasgow Escala de Cincinnati: Face, Braços e Fala Glicemia E: EXPOSURE Temperatura Exame objetivo História Clínica Sintomas Alergias Medicamentos Patologias
CheckList A: AIRWAY B: BREATHING C: CIRCULATION 112 D: DISABILITY E: EXPOSURE História Clínica
Resultado Serviço Urgência - INEM Serviço Urgência - Ambulância Serviço Urgência próprio meio Domicílio
ACADEMIA MÉDICA Alargando Horizontes! 5 Urgências em MGF Ivo Reis