Aula 05 DIABETES MELLITUS (DM) Definição O diabetes surge de um distúrbio na produção ou na utilização da insulina por isso é considerado um distúrbio endócrino provocado pela falta de produção ou de ação da insulina (resistência a insulina), levando a um aumento da concentração sanguínea da glicose, o que ocasiona uma série de sintomas e complicações características. A glicose é a principal fonte de carboidrato do organismo e sua concentração sanguínea está intimamente ligada à ação da insulina. CLASSIFICAÇÃO DA DIABETES Diabetes Mellitus Tipo I A diabetes mellitus tipo I também é conhecida como diabetes mellitus insulino dependente (DMID). Este tipo de diabetes é ocasionado pela ausência de produção de insulina que pode ser devido à destruição das células beta do pâncreas, em geral por decorrência de doença auto-imune, levando a deficiência absoluta de insulina. 45
Diabetes Mellitus Tipo II Interpretação de Exames Laboratoriais - Wanderlei Schmitz - UNIGRAN A diabetes mellitus tipo II também é conhecida como diabetes mellitus não insulino dependente (DMNID). Este quadro é provocado predominantemente por um estado de resistência à ação da insulina nos tecidos e associado a uma relativa deficiência de sua secreção. Cerca de 80% dos pacientes com DM tipo II são obesos ou apresentam sobrepeso. Diabetes Gestacional Circunstância na qual a doença é diagnosticada durante a gestação, em paciente sem aumento prévio da glicose. Sintomas Os principais sintomas apresentados pelos pacientes com diabetes são: sede excessiva, aumento do volume da urina, aumento do número de micções, surgimento do hábito de urinar à noite, fadiga, fraqueza, tonturas, visão borrada, aumento de apetite (DM tipo II) e perda de peso (DM tipo I). 46
Os valores diminuídos de glicose são chamados de hipoglicemias e pode ser classificada como hipoglicemia do jejum e hipoglicemia pós-prandial. As causas mais comuns de hipoglicemia do jejum são: hiperinsulinismo endógeno (insulinoma), hiperinsulinismo exógeno (erro na dose administrada de insulina) e alcoolismo. A hipoglicemia pós-prandial ocorre no paciente cerca de duas a três horas após a ingestão de alimentos e dependendo da história clínica do paciente este quadro pode ser diagnosticado com a dosagem da curva de glicose clássica. CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICOS Glicemia de Jejum Vários são os critérios para se diagnosticar diabetes em um paciente, mas geralmente segue o seguinte padrão: Se o paciente realiza um exame de glicemia de jejum e seus valores de glicemia ficam dentro dos limites de normalidade: 65 mg/dl a 99 mg/dl No caso do paciente apresenta uma glicemia entre 100 mg/dl a 125 mg/dl, este valor é inconclusivo não permitindo um diagnóstico de diabetes, mas sugerindo um quadro inicial de resistência a insulina. Para confirmar ou refutar o diagnóstico de diabetes, o paciente pode realizar um Teste de tolerância a glicose (TTG). Se a glicemia de jejum for 126 mg/dl, o paciente deve repetir o exame e se essa glicemia for novamente 126 mg/dl é confirmado o diagnóstico de Diabetes. Teste de tolerância a glicose (TTG) Caso o paciente realize um Teste de tolerância a glicose (TTG), este deve ser realizado com uma coleta de jejum e após esta coleta o paciente recebe uma sobrecarga de 75g de glicose e coleta uma nova amostra duas horas após a ingestão da glicose, é considera: normal valores inferiores a 140 mg/dl. Intolerância à glicose 140 a 199mg/dL. Diabetes 200mg/dL. 47
No caso de uma glicemia colhida ao acaso, em qualquer momento do dia com ou sem jejum, a glicemia do paciente não pode estar acima de 200 mg/dl. Diagnóstico de Diabetes Gestacional glicemia de jejum 92 mg/dl; glicemia pós-prandial de 1 hora 180 mg/dl; ou glicemia pós-prandial de 2 horas 153 mg/dl. Fonte: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2011. Diabetes Care 34 (Suppl 1):S11-S61, 2011. Hemoglobina Glicada A hemoglobina glicada não é normalmente utilizada para diagnóstico da diabetes é mais utilizada no acompanhamento destes pacientes, pois os valores de hemoglobina glicada representam a média de glicação das proteínas do paciente nos últimos 2 meses. A formação da hemoglobina glicada (A1c) é diretamente proporcional a concentração de glicose no sangue. Valor aceitável de 5,7% Valor de risco para o paciente de 5,8% a 6,4% Valor diagnóstico para diabetes 6,5% Pode-se calcular a glicemia media em função da hemoglobina glicada: Glicemia média = (28,7 x A1c) 46,7 INSUFICIÊNCIA RENAL A insuficiência renal é a alteração da função dos rins nas quais esses órgãos são incapazes de excretar as substâncias tóxicas do organismo de forma adequada. As insuficiências podem ser divididas em: 48 Insuficiência renal aguda (IRA) - diminuição rápida da função renal. Insuficiência renal crônica (IRC) - diminuição gradual da função renal.
Insuficiência Renal Aguda Insuficiência Renal Aguda é uma parada abrupta no funcionamento dos rins e pode ter várias causas que podem ser classificada em: Pré-renal: É a mais comum das IRAs e é resultante de uma hipoperfusão renal devido a: Diminuição do volume intravascular Desidratação Vasodilatação periférica (choque) Renal intrínseca: resulta de lesões renais: Reações imunes (glomerulonefrite) Necrose tubular aguda Forma idiopática Pós-renal: resulta de uma obstrução do trato urinário alto ou baixo impedindo o fluxo normal da urina: Cálculo Tumor Hipertrofia prostática Insuficiência Renal Crônica A insuficiência renal crônica é uma diminuição lenta e progressiva da função renal que acarreta o acúmulo de produtos da degradação metabólica no sangue. As principais causas de Insuficiência Renal Crônica são: Hipertensão arterial, Obstrução do trato urinário, Glomerulonefrite, Alterações renais (rim policístico), Diabetes mellitus, Distúrbios auto-imunes (LES). Sintomas O início é assintomático e lento: Aumento de uréia Urgência miccional noturna Apresenta fadiga e cansaço Comprometimento mental Espasmos e fraqueza musculares Câimbras, formigamentos Perda da sensibilidade O acúmulo de substâncias tóxicas causando: Perda do apetite, náusea, vômito 49
EXAMES LABORATORIAIS UTILIZADOS NA AVALIAÇÃO DO PERFIL RENAL: Uréia Sérica A uréia é um produto do catabolismo de aminoácidos e proteínas, o metabolismo destas proteínas libera amônia que é convertida em uréia pelo fígado, sendo a principal fonte de excreção do nitrogênio do organismo. A dosagem da Uréia no sangue é empregada para avaliar doenças renais. Apesar de sua elevação ser mais precoce na alteração renal, é considerada menos eficiente do que a creatinina pelos diferentes fatores não-renais que podem afetar sua concentração, como por exemplo uma grande ingestão de proteínas na alimentação. Significado Clínico Um aumento na uréia sanguínea pode ser observado em pacientes com dietas ricas em proteínas, na insuficiência cardíaca congestiva, na pielonefrite, insuficiência renal aguda, carcinomas do trato urinário ou com o aumento da idade. As causas pré-renais de elevação da uréia no sangue ocorrem por deficiência na perfusão dos rins como na insuficiência cardíaca congestiva, na desidratação, choque e diminuição do volume sanguíneo (hemorragias internas). O aumento nos níveis de uréia no sangue pode ocorrer por um catabolismo protéico elevado; na febre, septicemia (infecção generalizada), stress e queimaduras. As causas renais de elevação da uréia são nefrites, pielonefrites e insuficiência renal aguda ou crônica. As causas pós-renais são obstruções no trato urinário (cálculos, carcinomas). 50
A diminuição da uréia pode estar relacionada com insuficiência hepática grave, aumento da diurese com o uso de diuréticos, redução do catabolismo protéico, gravidez normal e em indivíduos submetidos a dietas com baixo valor protéico e alto teor glicídico. Valores de Referência Soro ou Plasma: 15 a 40 mg/dl. Urina: 20 a 35 g/24 horas. Creatinina A creatinina não sofre alteração das oscilações do metabolismo do organismo, ela é resultado da degradação da creatina encontrada no músculo e por tanto está diretamente relacionada com a massa muscular do paciente. A conversão da creatina em creatinina é constante, cerca de 2% da creatina do músculo é convertida em creatinina a cada 24 horas. Com isso a creatinina quase não sofre ação das alterações da alimentação e seus níveis séricos aumentam quando existe uma perda de mais de 50% dos néfrons. A determinação da creatinina plasmática é um teste de função renal mais seguro do que a uréia. Nas doenças renais, a creatinina se eleva mais vagarosamente do que a uréia e se reduz mais vagarosamente com a hemodiálise. Valores altos de creatinina indicam disfunção renal e o grau de evolução da enfermidade. Valores de Referência Soro ou Plasma: 0,4 a 1,4 mg/dl = 35 a 124 µmol/l Urina: Homens: 21 a 26 mg/kg peso/24 h e Mulheres: 16 a 22 mg/kg peso/24 h Clearance De Creatinina O clearance é o volume de plasma a partir do qual uma determinada substância pode ser totalmente depurada (eliminada) na urina em uma determinada unidade de tempo. Esse processo é calculado a partir dos valores sérico e urinário da substância e do volume urinário em 24 horas, sendo corrigido em relação à superfície corporal. É um índice precoce da avaliação da função renal. A coleta de sangue deve ser realizada em jejum ao final da coleta da urina de 24 horas para a correlação dos níveis séricos e urinários. Clearance = C na urina x Vol. (ml/min) C no soro Clearance Corrigido = Clearance x Fator (superfície corporal, calculado em função do peso e da altura). Valores de Referência Homens: 97 a 137 ml/minuto/1,73 m². Mulheres: 88 a 128 ml/minuto/1,73 m². 51