EXERCÍCIO FÍSICO E DIABETES 25/4/2011 HIPOGLICEMIA RETINOPATIA NEUROPATIA NEFROPATIA

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1 HIPOGLICEMIA Hipoglicemia (<50mg/dl) Manifestações clínicas Sudorese Taquicardia Tremor Palidez Sensação de mal-estar Manifestações do SNC Mudança na personalidade ou de comportamento Confusão Convulsões Coma - Alterações vasculares - Espessamento da membrana basal -Fragilização da rede microvascular, gerando microaneurismas com estravazamento do conteúdo intravascular -Formação de novos vasos RETINOPATIA -Com o sangramento desses neovasos, ocorre uma reação inflamatória local com formação de um tecido fibrovascular que, pode contrair-se gerando áreas de tração entre o vitreo e a retina podendo culminar com descolamentos tracionais de retina. -Pequenos vasos dos rins são lesados -Sinal mais precoce é a perda de proteína na urina -Com a evolução, ocorre a acumulação de produtos antes eliminados (uréia e a creatinina) NEFROPATIA -Manifestações de fadiga, cansaço, perda de apetite, hipertensão arterial, evoluindo para insuficiência renal -Denegeração progressiva dos axônios. - Principal alteração eletrofisiológica parece ser uma diminuição na amplitude das respostas sensitivas motoras dos nervos periféricos - Ação desmielinizante levando a diminuição da velocidade de condução do impulso nervoso - Pé diabético NEUROPATIA - Hemodiálise EXERCÍCIO FÍSICO E DIABETES 1

2 AVALIAÇÃO DA APTIDÃO FÍSICA DO DIABÉTICO AVALIAÇÃO MÉDICA DETALHADA Detalhamento sobre condições gerais de saúde e possíveis complicações do Diabetes Mellitus Testes de esforço ANAMNESE Antropometria Uso de medicamentos e suas implicações com E.F. Lesões e/ou limitações ortopédicas Flexibilidade Sintomas de DM ACSM e ADA TESTE DE ESFORÇO EM DIABÉTICOS ECG de repouso ECG de esforço em esteira A Associação Americana de Diabetes recomenda: Idade acima de 35 anos DM tipo II por mais de 10 anos DM tipo I por mais de 15 anos MÉDICO Doença arteriosclerótica coronariana Retinopatia ou nefropatia Doença vascular periférica Neuropatia autonoma Na impossibilidade de se realizar o TE, recomenda-se a cintilografia de perfusão miocárdica (SBD, 2007) Injeção de uma substancia radioativa com o objetivo de produzir imagens do coração BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO FÍSICO Aumento da capacidade física esta associado a: - Diminuição dos fatores de risco ao desenvolvimento do DM - Melhora no controle glicêmico -Aumenta o consumo da glicose - Aumenta a resposta dos tecidos a insulina - Melhora os níveis de hemoglobina glicada - Melhora no perfil lipídico - Diminuição do risco cardiovascular Importantes adaptações metabólicas: -Redução na dose diária de insulina - Melhora do VO2 -Redução dos níveis de PA e peso corporal RISCOS DO EXERCÍCIO FÍSICO Sistêmico: - Hemorragia retiniana - Maior proteinúria (excreção de albumina na urina) - Aceleração das lesões microvasculares Cardiovascular: - Arritmias cardíacas - Cardiopatias isquêmicas - Pressão arterial excessiva durante o exercício - Hipotensão ortostática pós-exercício Metabólico: RISCOS DO EXERCÍCIO FÍSICO - Hipoglicemia - Hiperglicemia - Aumento da cetose Músculo esquelético: - Úlceras no pé (na presença de neuropatia) - Lesão ortopédica relacionada a neuropatia - Doença articular degenerativa acelerada LEVAR EM CONSIDERAÇÃO O ESTADO QUE O ALUNO/ATLETA ESTÁ AO INICIAR A ATIVIDADE FÍSICA RESPOSTAS METABÓLICAS DO EXERCÍCIO FÍSICO Respostas metabólicas e hormonais dependem da duração e intensidade. Demanda energética Quebra ATP Ac. graxos Glicose AGL Concentração de insulina (Não diabético) Tempo Glucagon Catecolaminas Cortizol GH Exercícios de alta intensidade Exercícios de baixa intensidade e longa duração O aumento da captação muscular da glicose, neste momento, é decorrente da translocação das vesículas GLUT 4 para a membrana da celula muscular, por mecanismos que independem da ação da insulina 2

3 Via de sinalização da insulina na captação. A insulina, ao se ligar ao seu receptor de membrana, promove a autofosforilação da subunidade beta em resíduos de tirosina e desencadeia uma cascata de sinalizações que convergem para as vesículas que contêm GLUT-4, promovendo o seu transporte para a membrana celular. PAULI et al., 2009 O exercício físico reduz a expressão e/ou atividade de proteínas intracelulares de efeito negativo sobre a via de sinalização da insulina, por exemplo, PTP1B, JNK, IKK e inos, e com isso aumenta a sensibilidade à insulina e melhora a captação na obesidade (A). A melhora no metabolismo da glicose em indivíduos exercitados deve-se ainda ao efeito do exercício de aumentar a translocação do Glut-4 por vias moleculares distintas, mediado por insulina (via IR/ IRSs/PI3q/Akt) (B) e/ou via AMPK (C) para a membrana do músculo esquelético, independente da perda de peso corporal. PAULI et al., 2009 RESPOSTAS HORMONAIS EM DIABÉTICOS Anormalidades na secreção da insulina e hormônios contra-reguladores PODE NÃO OCORRER REDUÇÃO NA INSULINEMIA Determinando, SE NÃO OCORRER REDUÇÃO: - Aumento na captação pela musculatura -Inibição da produção hepática e lipose no tecido adiposo -Rápido decréscimo na concentração plasmática de glicose. - Hipoglicemia, em caso de exercício prolongado BALANÇO ENTRE INSULINA E HORMÔNIOS ANTAGÔNICOS DM TIPO I Inibição dos hormônios contra-reguladores ALTA INSULINEMIA Produção hepática MENOR QUE Captação periférica da glicose Ativação dos hormônios contra-reguladores GLICEMIA DIMINUI BAIXA INSULINEMIA E.F. Produção hepática MAIOR QUE Captação periférica da glicose GLICEMIA AUMENTA Captação periférica Captação periférica BALANÇO ENTRE INSULINA E HORMÔNIOS ANTAGÔNICOS DM TIPO II - Melhor regulação dos hormônios e substratos durante a A.F., devido a secreção maiordeinsulina,quandocomparadoaodmtipoi - Sensibilidade a insulina permanece aumentada após a interrupção do exercício poraté24h(braunetal.,1995) - Mesmo efeito foi observado também em diabéticos tipo II obesos, após realização de 30 min. de exercícios de baixa intensidade (40% a 50% do VO2) em cicloergômetro (USUI et al., 1998) -O exercício com pesos também exerce efeito agudo na melhora da sensibilidade insulínica(fenicchia et al., 2004, HOLTEN et al., 2004, IBAÑEZ et al., 2005) A melhora da sensibilidade insulínica ocorre em função da maior translocação de GLUT 4 para a membrana celular após o exercício (HENRIKSEN et al., 2002) 3

4 EFEITOS CRÔNICOS DO EXERCÍCIO FÍSICO PARA DIABETES TIPO I EFEITOS CRÔNICOS DO EXERCÍCIO FÍSICO PARA DIABETES TIPO II -Nãoháinfluênciasobreasecreçãodeinsulina - Diminuição da dose exógena diária, devido ao aumento da sensibilidade a insulina - Aumento no conteúdo de glicogênio muscular e hepático (BASSUK, et al., 2005) - Menor liberação de adrenalina para a mesma carga absoluta de exercício que um sedentário, porém, a liberação é semelhante quando os treinados e sedentários realizam atividade física sob a mesma carga de intensidade relativa (GALBO, H., 1983) - Concentrações sanguíneas de catecolaminas, glucagon, GH e cortizol aumentam menos durante o exercício moderado em indivíduos treinados (GALBO, H., 1983) N=8(5He3M),sedentários,57,6anos,6,8anosdediagnosticodeDM2 Foramorientadosa não modificarmedicamentose dieta duranteo estudo 3sessõessemanaisdeEF,entre7he8h30,por12semanas Distribuídosaleatoriamenteentre grupo caminhadae exercíciosresistidos com pesos PROTOCOLO DE TREINAMENTO AEROBIO Caminhada com intensidade 90 a 105% da inflexão da FC obtido a partir de teste progressivo de caminhada. Repetido após 6 semanas Intensidade corresponde em média 60-70% Fcmax predita pela idade PSEentre11e13 Inicio-se com 20 min aumentando gradativamente ate atingir min EXERCICIOS RESISTIDOS 30 a 40 min de exercícios que englobavam grandes grupos musculares Iniciou-se com 1 série aumentando ate 3 repetições não máximas entre paraadaptaçãoe12e15p/treinamento 4

5 EFEITOS CRÔNICOS DO EXERCÍCIO FÍSICO PARA DIABETES TIPO II - Melhor controle glicêmico, verificado pela redução de 10% a 20% dos valores basais de hemoglobina glicada (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004) e nas doses necessárias de hipoglicemiantes orais ou de insulina(fujinuma et al., 1999) Esses resultadossão conseguidos comintensidades maisaltas de treinamentoaeróbio, embora os resultadosobtidosestejamassociados a dieta e perda de peso, dificultando a mensuração de seu efeito isoladamente (BOULE et al., 2003) GIACCAet al., 1998 encontrou resultadossemelhantes, porém comintensidade de treinamentomoderada(50%vo2) -Captação aumentada mediada pela insulina (HENRIKSEN et al., 2002) CONTROLE DA GLICEMIA ANTES DA ATIVIDADE FÍSICA GLICEMIA >100 mg/dl ou <250 mg/dl EXERCÍCIO FÍSICO - Redução na quantidade de gordura total e visceral, reduzindo o impacto da adiposidade no aumento da resistência a insulina(lee et al., 2005) GLICEMIA > 100 mg/dl Ingerir de 15g a 30g de carboidratos antes da AF Para 30 min. de exercício físico ou mais, a ingestão de carboidratos ou a insulina de ação curta devem ser ajustados (reduzidas em 30% a 50%) A dose de insulina de ação curta administrada ate 1h após o fim da AF, PODE precisar ser reduzida. GLICEMIA < 250 mg/dl Quantidade de insulina muito pequena Iniciar a atividade física, induz a liberação de hormônios contrareguladores a ação da insulina Risco iminente de entrar em cetoacidose Para casos de exercício não planejado, se já passou mais de 2h desde a última refeição, recomenda-se a ingestão de 15-20g de carboidratos até 15 min. do início da atividade e a cada 30 min. de atividade ACSM EXERCÍCIOS DEVEM SER EVITADOS NOS HORÁRIOS DE PICO DE AÇÃO DA INSULINA LOCAIS DE APLICAÇÃO DE INSULINA GRANDE RISCO DE HIPOGLICEMIA consumo da glicose em músculos atuantes durante a AF, potencializado a ação da insulina 5