Serviço e Disciplina de Clínica Médica Sessão Clínica- 17/04/2017 Auditório Honor de Lemos Sobral- Hospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Prof. Dr. Alcino Sahid Hauaji Relator: Dr. Magno Araújo de Carvalho (R2) Debatedora: Drª Kassia Piraciaba Barboza (R1)
ANAMNESE Identificação: Paciente do sexo feminino, 73 anos de idade, parda, casada, professora aposentada, natural e residente em Campos dos Goytacazes/RJ, proveniente do PU Saldanha Marinho. Queixa principal: dor no ombro, dor no pescoço e perda de força nos braços e nas pernas
ANAMNESE HDA: Paciente refere que há 4 meses vem apresentando dor em região de cintura escapular de moderada intensidade, principalmente a esquerda, em tratamento sintomático e fisioterápico após acompanhamento com a Ortopedia, sem melhora do quadro. Acompanhante refere perda ponderal de aproximadamente 10 Kg em 3 meses. Refere piora das queixas álgicas há aproximadamente 1 mês associada a cervicalgia e tetraparesia progressiva com predominância em dimídio esquerdo. Referida para internação hospitalar após piora significativa do quadro clínico há 5 dias. Nega febre, eventos hemorrágicos e sintomas respiratórios.
ANAMNESE ISDA: Relata constipação intestinal e retenção urinária. HPP: Hipotireoidismo por tireoidite de Hashimoto há 10 anos em uso de Levotiroxina 100 mcg/dia. Herpes-Zóster há 8 meses. Nega HAS, DM e procedimentos cirúrgicos prévios. Nega história de tuberculose pulmonar, hepatites virais e hemotransfusões. Nega alergias medicamentosas.
ANAMNESE H. Familiar: Pais falecidos (desconhece as causas). Irmão com história de neoplasia de cólon. Sobrinha com história de neoplasia de tireóide. H. Fisiológica: G1 P1 A0 / Menarca aos 13 anos. Ciclos regulares. Menopausa aos 51 anos. Nega uso de contraceptivos orais. H. Social: Ex-tabagista (30 maços/ano). Etilista social.
EXAME FÍSICO Acordada, interagindo com examinador, alternando períodos de orientação e desorientação, emagrecida, hipocorada (1+/4+), acianótica, anictérica, afebril, eupneica em ar ambiente, sem adenomegalias palpáveis. ACV: RCR 2T BNF sem sopros. PA: 160 x 100 mmhg FC: 97 bpm AR: MV (+) bilateralmente sem RA. FR: 18 irpm SO 2 : 98%
EXAME FÍSICO ABD: Atípico, flácido, depressível, doloroso a palpação profunda em região hipogástrica com formação globosa e tensa nessa região. Fígado palpável a 4 polpas digitais do RCD. Traube timpânico, peristalse + MMII: sem edemas, panturrilhas livres, pulsos diminuídos. Exame neurológico: Tetraparesia (força muscular grau 1 em MSE e grau 2 em MSD e MMII). Hiperreflexia em membros superiores. Sinal de Babinski positivo.
EXAMES COMPLEMENTARES Exame Resultado Valor de referência Hemoglobina 12,7 g/dl 13 16 g/dl Hematócrito 37,4% 42 52% Leucócitos 9.410/mm 3 4.000 11.000/ ul Plaquetas 262.000 150.000 400.000/mm 3 VHS 15 Até 20 mm/h PCR < 6 < 6 Glicose 105 mg/dl 70 99 mg/dl Uréia 27 mg/dl 10 50 mg/dl Creatinina 0,6 mg/dl 0,4 1,4 mg/dl.
EXAMES COMPLEMENTARES Exame Resultado Valor de referência Na 141 meq/l 135 145 meq/l K 3,9 meq/l 3,5 5,5 meq/l Ca 11,4 mg/dl 8,5 10 mg/dl TGO 22 U/L 12 38 U/L TGP 15 U/L 7 41 U/L TAP 12,6 12 INR 1,06 1,00 ECG: Normal. EAS: sem alterações dignas de nota.
Hipóteses diagnósticas / Como prosseguir investigação clínica?
Discussão Clínica - Anamnese SEXO FEMININO 73 ANOS HÁ 4 MESES COM DOR EM REGIÃO DE CINTURA ESCAPULAR DE MODERADA INTENSIDADE, PRINCIPALMENTE A ESQUERDA PERDA PONDERAL DE 10 KG EM 3 MESES PIORA DA DOR HÁ 1 MÊS ASSOCIADA A CERVICALGIA E TETRAPARESIA PROGRESSIVA CONSTIPAÇÃO INTESTINAL E RETENÇÃO URINÁRIA HIPOTIREOIDISMO POR TIREOIDITE DE HASHIMOTO HÁ 10 ANOS HERPES ZÓSTER HÁ 8 MESES NEOPLASIA DE CÓLON (IRMÃO) / NEOPLASIA DE TIREÓIDE (SOBRINHA) EX-TABAGISTA (30MAÇOS/ANO)
Discussão Clínica Exame Físico ALTERNANDO PERÍODOS DE ORIENTAÇÃO E DESORIENTAÇÃO EMAGRECIDA PA: 160 X 100 MMHG ABD: DOLOROSO A PALPAÇÃO PROFUNDA EM REGIÃO HIPOGÁSTRICA COM FORMAÇÃO GLOBOSA E TENSA NESSA REGIÃO. FÍGADO PALPÁVEL A 4 POLPAS DIGITAIS DO RCD. MMII: PULSOS DIMINUÍDOS TETRAPARESIA (FORÇA MUSCULAR GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM MSD E MMII). HIPERREFLEXIA EM MMSS. SINAL DE BABINSKI POSITIVO.
Discussão Clínica Exames Laboratoriais
Discussão Clínica Síndrome Piramidal TETRAPARESIA (GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM MSD E MMII) HIPERREFLEXIA EM MMSS E SINAL DE BABINSK POSITIVO SINAL SINAIS QUE DISTINGUEM A ORIGEM DA FRAQUEZA NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR NEURÔNIO MOTOR INFERIOR ATROFIA Nenhuma Severa FASCICULAÇÕES Nenhuma Comuns TÔNUS Espástico Diminuído DISTRIBUIÇÃO DA FRAQUEZA REFLEXOS DE ESTIRAMENTO MUSCULAR Piramidal/regional Hiperativos Distal/segmentar Hipoativos/ausentes SINAL DE BABINSK Presente Ausente KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. 1 v. p. 154
Discussão Clínica Síndrome Piramidal TETRAPARESIA (GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM MSD E MMII) HIPERREFLEXIA EM MMSS E SINAL DE BABINSK POSITIVO VIA MOTORA (Descendente) Primeiro Neurônio Motor Córtex Motor Giro pré central Coroa Radiada Cápsula Interna Região Anterior do Tronco Encefálico Cruzamento na Decussação das Piramides Funículo Lateral da Medula Espinhal
Discussão Clínica Síndrome Piramidal TETRAPARESIA (GRAU 1 EM MSE E GRAU 2 EM MSD E MMII) HIPERREFLEXIA EM MMSS E SINAL DE BABINSK POSITIVO DOR EM REGIÃO DE CINTURA ESCAPULAR E CERVICALGIA ALTERNANDO PERÍODOS DE ORIENTAÇÃO E DESORIENTAÇÃO Lesão central: MEDULA ESPINHAL CERVICAL OU CÉREBRO Dor cervical ou na distribuição de um dermátomo cervical pode ser uma indicação quanto ao local da lesão. Uma alteração na atividade mental ou na fala pode indicar que a lesão é cerebral, e não cervical. Não há indicações clínicas claras quanto ao local da lesão e o examinador deve basear-se nos achados de RM, TC, análise do LCR ou mielografia para determinar conjuntamente o local e a natureza da lesão. ROWLAND, Lewis P. (Ed.). Merritt tratado de neurologia. 11.ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, p. 50
Discussão Clínica Síndrome Piramidal ACHADOS ÚTEIS PARA LOCALIZAÇÃO DENTRO DO SISTEMA NERVOSO CÉREBRO TRONCO ENCEFÁLICO SINAIS Estado mental anormal ou deficiência cognitiva Convulsões Fraqueza e anormalidades sensoriais unilaterais, incluindo a cabeça e os membros Anormalidades dos campos visuais Anormalidades dos movimentos (p. ex., incoordenação difusa, tremor, coreia) Anormalidades isoladas dos nervos cranianos (únicos ou múltiplos) Fraqueza cruzada e anormalidades sensoriais da cabeça e dos membros, por exemplo, fraqueza da face direita e do braço e perna esquerdos MEDULA ESPINHAL Dor ou hipersensibilidade no dorso Fraqueza e anormalidades sensoriais que poupam a cabeça Achados mistos dos neurônios motores superior e inferior Nível sensorial Disfunção esfinctérica KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. 2 v. p. 2540
Discussão Clínica Síndrome Piramidal CAUSAS Agudas Acidente Vascular Encefálico Trauma Subagudas ou Insidiosas Subagudas ou Insidiosas Esclerose Múltipla Esclerose Lateral Amiotrófica Processos Expansivos - Tumores - Abscessos bacterianos - Tuberculose - Neurotoxoplasmose
Discussão Clínica Micturição e Doença Neurológica CONSTIPAÇÃO INTESTINAL E RETENÇÃO URINÁRIA ABD: DOLOROSO A PALPAÇÃO PROFUNDA EM REGIÃO HIPOGÁSTRICA COM FORMAÇÃO GLOBOSA E TENSA BEXIGOMA? Os distúrbios da micturição são uma característica comum da doença medular e das lesões da cauda eqüina BEXIGA MEDULAR: resulta da lesão medular por trauma, tumor, esclerose múltipla, etc. A plenitude vesical não é percebida e o aumento da pressão intravesical pode ser indicado apenas por sudorese, palidez, espasmos flexores e aumentos dramáticos na PA. (Nega HAS / PA: 160 x 100 mmhg) PATTEN, John; ANDRÉ, Charles. Diagnóstico diferencial em neurologia. 2. ed. Rio de Janeiro, RJ: Revinter, c2000. p. 260-262
Discussão Clínica Cervicalgia 73 ANOS + CERVICALGIA + EMAGRECIMENTO + TETRAPARESIA PROGRESSIVA + PIORA DA DOR DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 1976p.
Discussão Clínica Cervicalgia DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 1976p.
Discussão Clínica Emagrecimento Involuntário PERDA PONDERAL DE 10 KG EM 3 MESES EMAGRECIDA NEOPLASIA DE CÓLON (IRMÃO) NEOPLASIA DE TIREÓIDE (SOBRINHA) O emagrecimento clinicamente importante é definido por perdas de 4,5 kg ou > 5% do peso corporal do indivíduo ao longo de um intervalo de 6-12 meses. A maioria das causas de EI pode ser classificada em 4 grupos: 1. Neoplasias malignas GI, hepatobiliares, hematológicos, pulmonares, mamários, geniturinários e ovarianos. 2. Doenças inflamatórias ou infecciosas crônicas 3. Distúrbios metabólicos 4. Transtornos psiquiátricos KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. 1 v. p. 274-275
Discussão Clínica Emagrecimento Involuntário KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. 2 v. p. 511
Hipótese Diagnóstica Metástase Óssea SÍNDROME PIRAMIDAL MEDULA ESPINHAL? + SÍNDROME CONSUPTIVA CÂNCER? COMPRESSÃO NEOPLÁSICA DA MEDULA ESPINHAL?
Hipótese Diagnóstica Tuberculose Extrapulmonar O envolvimento neurológico, que ocorre em 10% a 47% dos pacientes, se não tratado adequada e rapidamente, pode causar danos irreversíveis. Reativação de focos hematogênicos ou com disseminação a partir de linfonodos paravertebrais adjacentes. As vértebras torácicas inferiores e as lombares superiores são geralmente acometidas no adulto.
Hipótese Diagnóstica Metástases Cerebrais Em alguns pacientes, os sinais e sintomas de doença intracraniana aparecem antes do câncer sistêmico ser encontrado. O câncer não pequenas células do pulmão é a lesão primária mais comum que acarreta metástases cerebrais, mas o melanoma e o câncer de pequenas células do pulmão têm a maior propensão a enviar metástases para o cérebro. Outros: mama, rim e gastrointestinal. ROWLAND, Lewis P. (Ed.). Merritt tratado de neurologia. 11.ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, p. 428
Hipótese Diagnóstica Metástases Cerebrais ROWLAND, Lewis P. (Ed.). Merritt tratado de neurologia. 11.ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, p. 50
Condução do Caso 1. Cateterismo Vesical 2. Fosfatase alcalina; LDH; Proteínas totais e frações; Sorologias: anti-hiv, CMV, Toxoplasmose; PPD; Eletroforese de proteínas; PTH 3. Imagem: TC / RM 4. Metástases ósseas? Principais: mama, pulmão e rim, além de linfoma e mieloma. 5. Rastreamento neoplásico: avaliação ginecológica; TC de tórax (Câncer de Pulmão); Colonoscopia; USG abdominal total.
Referência Bibliográfica KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 1976p. ROWLAND, Lewis P. (Ed.). Merritt tratado de neurologia. 11.ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan PATTEN, John; ANDRÉ, Charles. Diagnóstico diferencial em neurologia. 2. ed. Rio de Janeiro, RJ: Revinter, c2000. p. 260 262 FRENCH, Herbert. French`s diagnóstico diferencial em clinica médica. 13. ed. Rio de Janeiro, RJ: Médica e Científica, c2002. OSMANAGIC A, et al. A Rare Case of Pott s Disease (Spinal Tuberculosis) Mimicking Metastatic Disease in the Southern Region of Denmark. Am J Case Rep, 2016; 17: 384-388 ROPPER AE, et al. Acute Spinal Cord Compression. N Engl J Med 2017; 376:1358-69
Seguimento do Caso
INFORMAÇÕES PRÉVIAS Paciente vinha em acompanhamento ambulatorial; CEA (Jun/2016): 65 mcg/l (não fumantes: até 3,0 mcg/l) (fumantes: até 5,0 mcg/l) Encaminhada para internação hospitalar com RNM crânio e coluna cervical (Jun/2016); Cintilografia Óssea (Jul/2016): lesão osteogênica em C6 C7 (Mestástase?)
RNM CRÂNIO
RNM COLUNA CERVICAL
EVOLUÇÃO: Suporte Clínico e Analgesia; Corticoterapia (Dexametasona); Investigação foco primário; TC tórax, abdome e pelve solicitadas; Avaliação da Neurocirurgia.
SEGUIMENTO Outros exames solicitados: Exame Resultado Valor de referência Proteínas totais 5,7 6,5 8,1 g/dl Albumina 4,3 3,5 5,0 g/dl Globulinas 1,4 1,7 3,5 g/dl TSH 2,88 0,5 5,0 mui/l T4 livre 0,85 0,5 1,5 ng/dl LDH 627 240 480 U/L FA 56 35 104 U/L
TC TÓRAX
TC DE ABDOME E PELVE
TC ABDOME E PELVE
EVOLUÇÃO Avaliação da Oncologia : Prognóstico ruim Radioterapia; Submetida à video-toracoscopia com realização de biópsia pleural e pulmonar; Material encaminhado para o histopatológico; Realizada radioterapia sobre região cervical. Melhora parcial da dor / Manutenção do quadro neurológico.
LAUDO HISTOPATOLÓGICO:
IMUNO-HISTOQUÍMICA:
EVOLUÇÃO: Paciente em terapia cuidados paliativos; Neoplasia maligna de pulmão Doença extensa; PS: 4 Óbito em novembro/2016. PERFORMANCE STATUS (PS): 0: Assintomático 1: Sintomático em ambulatório 2: Até 50% do tempo acamado 3: > 50% do tempo acamado 4: Acamado o tempo todo
DIAGNÓSTICO SÍNDROME COMPRESSÃO MEDULAR CARCINOMA INDIFERENCIADO DE PEQUENAS CÉLULAS METASTÁTICO
SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR Emergência oncológica; Ocorre em 5-10% dos pacientes com câncer; Mais frequente em neoplasias de pulmão, mama e próstata; Coluna vertebral principal sítio de metástase óssea; Região torácica é a mais acometida (70%);
SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR Manifestações clínicas: - Dorsalgia contínua (piora com o repouso); - Dor radicular (irradiada); - Fraqueza muscular progressiva; - Síndrome piramidal; - Perda sensorial e parestesias; - Disfunção esfincteriana (retenção urinária).
SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR Diagnóstico RNM com gadolíneo - Elevada sensibilidade; - Importante para o diagnóstico diferencial (abscesso, tuberculoma, hemorragia subdural); - 10% dos casos lesões sugestivas de neoplasia de sítio primário desconhecido. Lesão lítica Lesão blástica
SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR Tratamento: - Analgesia potente; - Dexametasona bolus 10 mg IV + 4 mg VO 6/6h; - Terapia específica para o tumor primário; - Má condição clínica: Corticóide + RT + QT; - Boa condição clínica: Corticóide + Cirurgia + RT +QT.
Referência Bibliográfica HARRISON, T. R. Harrison: Medicina Interna - 17ª edição. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2008. PAIVA, C. E. CATANEO, A. J. M. GABARRA, R. C. MICHELIN, O. C. O que o emergencista precisa saber sobre as síndromes de veia cava superior, compressão medular e hipertensão intracraniana. Revista Brasileira Cancerologia, n. 54, v. 3, 2008. p. 289-96. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/rbc/n_54/v03/pdf/revisao_3_pag_289a296.pdf> SIMOES, A. S. L. Compressão medular maligna: uma emergência em oncologia. Disponível em: <https://repositorio.ipcb.pt/bitstream/10400.11/1793/1/compress%c3%a3o%20medular%20maligna.%2 0Uma%20emerg%C3%AAncia%20em%20Oncologia.pdf> FAGUNDES, L. A. O que é considerado emergência em radioterapia? Disponível em: <http://www.sbradioterapia.com.br/pdfs/aulas/arqaulaevento301.pdf>