Manual de Orientações Técnicas e Administrativas de Serviços em Check-up da Tempo USS - Serviços de Assistência Maio de 2011
1. Apresentação Apresentamos o Manual de Orientações Técnicas e Administrativas de Serviços em Check Up da Tempo USS Serviços de Assistência. A Tempo USS é uma empresa especializada no mercado de Assistência 24h e conquistou nestes 16 anos de atuação a parceira das principais seguradoras e administradoras de cartões do país. Atualmente, presta mais de um e meio milhões de assistências por ano, em diversos segmentos de atuação, notadamente para automóveis, residências e pessoas em todo o mundo. A Tempo USS oferece também dentro de seu amplo portfólio de serviços, programas de Check Up médico, detalhados neste Manual, e para tanto, conta com a parceria da Gama Saúde na oferta e operacionalização de rede assistencial especializada em saúde. Gama Saúde e Tempo USS são empresas da Tempo Assist. Para ser um prestador credenciado da Gama Saúde é necessário o estabelecimento de contrato particularizado ao atendimento aos programas (produtos) e serviços assistenciais, específicos da Gama Saúde, representando este Manual um aditivo contratual e operacional ao Termo mantido entre as partes, especificamente para os prestadores convidados e aderentes aos serviços de Check-up up. Os diferentes produtos empresariais ou planos de saúde operados pela Gama Saúde, ou os serviços utilizados por outras operadoras de planos, autogestões públicas ou privadas, medicinas de grupo ou seguradoras de saúde, diferenciam-se enquanto contratação do prestador, cobertura assistencial, abrangência geográfica bem como na adequação à legislação de planos de saúde. Os serviços de Check-up não se enquadram na cobertura assistencial da lei 9.656/98 nem no Rol de Procedimentos editado pela agência reguladora de planos de saúde, a ANS, portanto representam serviços específicos e não regulados pela legislação própria do mercado de planos de saúde. As regras operacionais para estes serviços de assistência seguem padrões únicos conforme também detalhados neste Manual.
2. Identificação dos usuários A identificação dos usuários e sua elegibilidade para o atendimento nos programas de Check-up da Tempo USS são determinadas, obrigatoriamente, mediante contato telefônico prévio por parte de Central própria de Atendimento da Assistência junto ao prestador e subsequente envio pela Tempo USS, através de fax ou email, de Formulário de Autorização, conforme modelos descritos no item 4 deste Manual,. Para a prestação do atendimento é indispensável também a apresentação do documento de identidade com foto do usuário. Em caso de dúvidas do prestador quanto ao atendimento, junto à recepção de autorização, o mesmo pode e deve entrar em contato diretamente com nossa Central de Acionamento, conforme telefones a seguir. Central de Acionamento 0800 770 7959 Obs: Na URA (Unidade de Resposta Audível) digite a opção 3. O usuário dos serviços de Check-up não é necessariamente um beneficiário de plano de saúde e não necessita apresentar qualquer cartão de identificação da Gama Saúde. O código de identificação do usuário para efeito de preenchimento do formulário e fatura de cobrança será aquele informado a cada caso no respectivo Formulário de Autorização, conforme modelos apresentados mais a seguir neste Manual. 3. SERVIÇOS 3.1 Consulta Médica de Check-up O serviço de Check-up é uma forma inteligente de detectar com antecedência ou em fase inicial, doenças que podem ser melhor conduzidas quando diagnosticadas precocemente. A abrangência do serviço ofertado no mercado compreende uma consulta médica preventiva com anamnese detalhada e profunda por clínico-geral, cardiologista ou ginecologista contratado para o atendimento ao produto, bem como o retorno para análise dos exames solicitados. O prazo de retorno não deve ultrapassar 30 dias. Espera-se por este serviço uma primeira orientação médica e eventual diagnóstico do estado geral de saúde do usuário e, caso seja necessário, o paciente poderá e deverá dar continuidade ao tratamento médico diagnosticado, através de coberturas, contudo, não contratadas neste serviço de Assistência.
Importante: i. A primeira consulta e o retorno médico para a análise dos exames são totalmente gratuitas aos usuários, respeitando-se o período máximo de 30 dias, contados a partir da 1ª consulta. ii. Não há limitação caso o usuário queira dar continuidade a eventual tratamento ou aconselhamento com o próprio médico contratado, porém o produto Check-up não possui a abrangência ou representa um plano de saúde, sendo que o usuário deverá responsabilizar-se pelos custos assistenciais por seus próprios meios. iii. O prazo para o primeiro agendamento da consulta dependerá da disponibilidade do prestador contratado. iv. Para a cobrança da Consulta de Check-up o prestador deverá utilizar-se do código específico conforme descrito abaixo. v. A consulta de retorno é interpretada como continuidade da primeira e já integrante da remuneração prevista. Consulta Tipo Código Específico Consultas de Check-up 00990264 Abrangência Brasil (exclusivamente na rede credenciada ATENÇÃO: Diferentemente de consultas médicas em planos médico-hospitalares, além da codificação diferenciada, é sempre necessária a senha para a realização de consultas de Check heck-up up, a qual estará descrita no formulário de autorização e de encaminhamento para o atendimento. Após a consulta, o médico responsável solicitará necessariamente os exames padrões já contemplados no produto Check-up up, como suporte ao diagnóstico do estado geral de saúde do usuário, em formulário de pedido médico próprio de seu consultório ou guia TISS, no entanto, caso o médico identifique necessidade de algum exame adicional, poderá prescrever desde que o paciente concorde, visto que os custos com exames adicionais não são cobertos. 3.2 Exames Laboratoriais De posse do pedido médico, o beneficiário deverá solicitar o agendamento da realização dos exames junto a Central de Atendimento da Assistência. A Central se encarregará de enviar o formulário de autorização ao laboratório contratado e definido: Exames Cobertos Tipo Código TUSS Hemograma 40304361 Glicemia de Jejum 40302482 Colesterol Total 40301605 Colpo citologia oncótica (Papanicolau) 40601137 Abrangência Principais Cidades Brasileiras e Capitais
Importante: i. Os exames acima são básicos para um Check-up inicial, realizados exclusivamente nas regiões e naqueles prestadores especificamente contratados para estes serviços de Assistência. ii. Caso sejam necessários ou solicitados outros exames complementares, estes não serão de responsabilidade, ou cobertos pelo produto de Check-up up. iii. O ginecologista somente poderá coletar o exame colpo-citológico caso tenha acordo de coleta com o laboratório contratado na região para o produto, e não será remunerado por este ato da coleta, esta confirmação será repassada pela central de atendimento da assistência. iv. O retorno da consulta de check-up up, com os exames realizados, será previamente agendado já no primeiro contato da central de assistência junto ao médico. 3.3 Resumo dos serviços oferecidos Check-up Médico 1º Diagnóstico Serviços Consulta Médica consulta médica com clínico geral para solicitação de exames e retorno para avaliação. Exames Laboratoriais exames básico complementares solicitados por médico conveniado com os serviços de Check-up em Assistência. Limites 1 consulta + retorno em até 30 dias por vigência de apólice. Hemograma completo, glicemia de jejum, colesterol total e papanicolau Abrangência Principais Cidades Brasileiras e Capitais Não estão contemplados na cobertura do produto: Exames não mencionados na categoria do produto contratado, Exames adicionais para diagnósticos complementares, Retorno para consulta após 30 dias, Continuidade de tratamento médico, ou ida a outros profissionais/serviços. 4. Formulários de autorização. O prestador receberá autorização de atendimento sempre em formulários encaminhados por email ou por fax pela Central de Atendimento da Tempo USS conforme modelos a seguir:
4.1. Formulário Consulta: IMPORTANTE: Todas as informações necessárias à posterior cobrança pelos serviços estarão preenchidas no formulário: nome do usuário, código do usuário, código do procedimento autorizado e respectiva senha (mesmo para consultas).
4.2. Formulário Exames: IMPORTANTE: O beneficiário comparece ao laboratório de posse do pedido médico emitido pelo profissional contratado pelo produto. O formulário de Exames é repassado previamente pela Central de Atendimento da Tempo USS.
5. Valores de Remuneração (Honorários) e envio do faturamento 5.1 Remuneração Apenas para efeito de facilitação operacional, os produtos de diagnose seguem os padrões de codificação, nomenclatura e valores, dos procedimentos previstos no Rol de Procedimentos da ANS e Terminologia Unificada da Saúde Suplementar TUSS. As consultas de Check-up possuem, contudo, código próprio, como acima descrito (00990264). Os valores acordados são os previstos na negociação e em aditivo contratual com o prestador. Sob pena de descredenciamento, os prestadores de serviços não poderão cobrar diretamente dos assistidos quaisquer valores adicionais pela execução dos atendimentos e tratamentos cobertos por este serviço. 5.2 Cobrança O envio das cobranças destes serviços deve ser feito à semelhança dos meios já utilizados para o envio de faturamentos assistenciais médico-hospitalares à Gama Saúde. Assim, tanto o envio eletrônico (ConnectLink onnectlink), como em papel no padrão TISS da ANS, seguem os processos descritos no Manual de Orientações Técnicas e Administrativas ao Credenciado da Gama Saúde, Manual este também disponível no site da Gama Saúde. Os faturamentos podem ser enviados em conjunto com os demais formulários de atendimentos a planos médico-hospitalares e dentro dos mesmos cronogramas de entrega de faturas já estabelecidos no contrato principal com a Gama Saúde. Toda a segregação dos atendimentos assistenciais médico-hospitalares destes serviços do produto Check-up será feito pela Gama Saúde através de seu sistema de processamento informatizado. Envio Eletrônico de Contas Médicas http://www.connectmed.com.br Envio de Contas Médicas em formulários (papel) padrão TISS Gama Saúde - A/C Contas Médicas Caixa Postal 238 - Itapevi - São Paulo CEP 06693-970