Ultra-sonografia para a biópsia de nódulos sólidos da tiróide

Artigo de Revisão Ultra-sonografia para a biópsia de nódulos sólidos da tiróide Ultrasonography for thyroid solid nodules biopsy Ruy OL Bentes 1, Wellington P Martins 1,2 Este artigo é uma revisão dos tipos de lesões da glândula tireóide que podem predizer a malignidade. Antigamente, a palpação era o único método para avaliação da tireóide e apenas os nódulos de 1cm de diâmetro ou acima eram detectados. Com uso de imagem, principalmente, a ultra-sonografia e Doppler colorido permite-nos, atualmente, selecionar nódulos de riscos para malignidade e até nódulos menores que 1cm de diâmetro para serem puncionados, evitando, assim, que se realizem cirurgias desnecessárias. Palavras chave: Neoplasias da tireóide; Ultra-sonografia; Ultra-sonografia Doppler. 1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP Recebido em 10/12/2008, aceito para publicação em 10/03/2009. Correspondências para: Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: wpmartins@ultra-sonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555 Abstract This is a review of the types of lesions of the thyroid gland that can predict the malignancy. Previously, the palpation was the only method for evaluating thyroid nodules and only 1cm in diameter or greater were detected. The use of image, especially, ultrasonography and color Doppler, allows us, today, selecting nodules for malignancy risk and even nodules smaller than 1cm in diameter to be punctured, thus avoiding unnecessary surgery take place. Keywords: Thyroid neoplasms; Ultrasonography; Doppler ultrasonography.

146 Introdução Os tumores da glândula da tireóide são achados comuns na população, facilmente encontrados através dos exames ultra-sonográficos que são feitos rotineiramente. A ultra-sonografia tem sido considerada, atualmente, o exame padrão-ouro na avaliação da glândula tireóide, devido o avanço tecnológico dos equipamentos com sondas de alta freqüência. A maioria desses achados são nódulos benignos. O objetivo desse exame é selecionar os nódulos que têm maior risco de malignidade, através de achados preditivos ultra-sonográficos, como conteúdo sólido, hipoecogenicidade, margens irregulares, microcalcificações, halo periférico ausente ou descontínuo, padrões de fluxo ao estudo com Doppler e o diâmetro antero-posterior maior que o transverso, para a punção aspirativa por agulha fina (PAAF). Anatomia A tireóide tem a forma de H, localizada no compartimento infra-hióide, próximo da quinta a sétima vértebra cervical, na região antero-posterior do pescoço. É constituída por dois lobos elipsóides unidos por segmento horizontal, denominado de istmo, situados ao longo das regiões laterais da traquéia. Entre 10% a 30% dos casos há a presença de um terceiro lobo (lobo piramidal), que é oriundo do istmo e se projeta superiormente na linha média ou levemente à esquerda, sempre anteriormente à cartilagem tireoidiana. É revestida por uma cápsula fibrosa, aderida à glândula e uma bainha originada da lâmina prétraqueal da fáscia profunda. A sustentação da tireóide é feita por traves fibrosas, provenientes das fáscias cervicais, mantendo unida à cartilagem cricóide, à borda inferior da cartilagem tireóide e aos primeiros anéis da traquéia. Normalmente, o lobo direito apresenta um volume pouco maior que o esquerdo. As dimensões aproximadas no indivíduo adulto normal é de 4 a 5cm, longitudinalmente, 2 a 3 cm antero-posterior e 1 a 1,5cm transversalmente. O volume estimado pelo ultrasom varia entre 6 a 16 cm3, com cada lobo pesando, aproximadamente, 4g. Anteriormente a glândula, nós temos os músculos infra-hióides (esternocleidohióideo, esternotireóideo e omohióideo) e lateralmente, o músculo esternocleidomastóideo, que é o maior músculo do pescoço. É um órgão muito vascularizado, com as artérias e veias tireoidianas que são os principais vasos da região infra-hióidea, que irriga a glândula tireóide, sendo a artéria tireoidiana superior originária do primeiro ramo da carótida externa e penetra no pólo superior tireoidiano e, a artéria tireoidiana inferior se origina do tronco tireocervical e penetra no pólo inferior tireoidiano. A cada lobo, nós encontramos uma artéria superior e inferior e, em algumas pessoas, encontramos uma terceira artéria chamada ima, que é oriunda do arco aórtico ou do tronco braquiocefálico, que passa na frente da traquéia, até a região do istmo. A inervação da tireóide se faz pelo tronco simpático cervical e através do gânglio cervical superior, e do primeiro e segundo nervos cardíacos 1, 2. Tipos de tumores da tireóide Na glândula da tireóide ocorrem, comumente, vários tipos de nódulos, que através de exames ultrasonográficos complementado ao exame citológico, realizado pela punção aspirativa por agulha fina (PAAF), poder-se-á determinar se ele é maligno ou benigno. Atualmente, devido os avanços tecnológicos da ultrasonografia, poderemos detectar nódulos de até 1mm 2, 3. Os nódulos hiperplásicos ou adenomatosos ou colóide são, geralmente, benignos, originam-se nos ácinos, formando micronódulos com grupamentos de folículos e vesículas com material colóide. Esses nódulos são encontrados em 80% a 85% dos casos 1, 2. Os Adenomas representam 5% a 10% dos nódulos tireoidianos, sendo mais freqüentes no sexo feminino. Eles são divididos histologicamente em adenomas foliculares (trabecular-embrionário, tubular, microfolicular-fetal, normofolicular ou simples, macrofolicular) e adenomas não foliculares (oxifilico ou de células de Hürthle). Os adenomas foliculares são compostos por um agregado de folículos e representam neoplasia tireoidiana benigna mais comuns 4. São de aspecto sólido homogêneo, com fina cápsula envoltória, e às vezes com áreas de hemorragia, fibrose e degeneração cística 5. Os adenomas não foliculares, ou de células de Hürthle, são células originárias do epitélio folicular, apresentam maior incidência de carcinoma, com disseminação metastática por via linfática, Apesar de ser raro, poderá ter caráter agressivo, invadindo estruturas vizinhas. São freqüentemente vistos no bócio multinodular, tireoidite crônica e tireoidite de Hashimoto. As neoplasias de células de Hürthle podem ser subdivididas em adenomas ou carcinoma das células de Hürthle. O critério que define ou não o caráter maligno

147 baseia-se nos mesmos sinais descritos para o adenoma/carcinoma folicular. Os tumores malignos são classificados como tumores do epitélio folicular, carcinoma medular (das células C), linfomas e metástases. Os tumores do epitélio folicular são os carcinomas diferenciados (papilíferos e foliculares), carcinomas pouco diferenciados, carcinomas indiferenciados ou anaplásicos. Carcinoma diferenciado papilífero é o tumor mais freqüente, com excelente prognóstico. De modo geral, é detectado, clinicamente, através da palpação e seu tamanho, na maioria das vezes, é acima de 10 mm. Contudo, em 22% a 36% dos pacientes, foram encontrados nódulos em necropsia, com tamanho inferiores a 10mm, chamados de microcarcinoma papilífero, que não tiveram conhecimento desta patologia da tireóide em vida. Pode acometer indivíduos em qualquer idade, porém é muito mais freqüente em pessoas jovens, com pico de incidência em torno dos 40 anos. As mulheres são três vezes mais acometidas do que os homens 6, 7. O carcinoma diferenciado folicular é o segundo tipo mais comum de câncer da tireóide, representando 5% a 20% de todos os nódulos tireoidianos. Sua prevalência é mais elevada em mulheres e, com incidência em pessoas com mais de 50 anos de idade, podendo originar-se de um adenoma preexistente. Pode apresentar dois grupos histológicos: minimamente invasivo e francamente invasivo. Essa diferenciação é importante, porque afeta o prognóstico do paciente. Os dois tipos histológicos apresentam propensão para disseminação hematogênica (osso, pulmão, fígado e cérebro). As metástases para linfonodos são extremante raras 1, 2. Carcinoma medular é um tumor neuroendócrino, representa 5% dos tumores malignos da tireóide, sendo originário das células parafoliculares (células C) produtoras de calcitonina. Possui um grau de malignidade intermediária entre os carcinomas diferenciados e indiferenciados. São sólidos, não encapsulados, com micro e macrocalcificações. Raramente dão metástase à distância, mas quando presentes irão acometer os pulmões, fígado e ossos e outros órgãos e tendo como sinal de alerta, quando dão metástase, a presença de calcificações no seu interior. Já, o acometimento para os linfonodos cervicais são comuns. Tem duas formas de apresentação que são: a esporádica e familiar. Sendo a mais comum a esporádica, com 75% dos casos. A forma esporádica ocorre por volta da 5ª a 6ª década de vida e a familiar na 3ª década de vida 2, 8. Carcinoma indiferenciado ou anaplásico tem origem nas células foliculares e provavelmente ocorre pela transformação maligna de uma doença benigna como bócio e adenoma. É de incidência rara, representa menos de 5% dos tumores malignos da tireóide e com sobrevida de 3 a 6 meses após o diagnóstico. É tipicamente uma doença que acomete pacientes idosos, predominantemente do sexo feminino. Tem pior prognóstico, com taxa de mortalidade superior a 95%, com metástase para linfonodos regionais, para o espaço subclavicular e a distância, mais comumente envolvendo os pulmões, ossos e fígado 9, 10. Linfomas são raros, com incidência variando em torno de 4% dos tumores tireoidianos malignos, acometendo mais os pacientes idosos e do sexo feminino. Sendo muito mais freqüente o tipo não- Hodgkin. Sua origem se deve a mutações genéticas e, geralmente, tem associação com tireoidite de Hashimoto 5, 11. Nódulos metastáticos: as metástases para a glândula tireóide são raras, ocorrendo, geralmente, em fases avançadas da doença e por via hematogênica (mais comum) ou linfáticas. Os tumores primários mais comuns são os melanomas (39%), de mama (21%) e o carcinoma de células renais (10%) 1, 2. Características ultra-sonográficas e aspectos ao Doppler de benignidade e malignidade Entre os métodos de diagnóstico para investigação de nódulos da tireóide, como tomografia computadorizada, ressonância magnética, a ultrasonografia é de alta sensibilidade (95%), sendo considerado o método mais eficaz, chegando a ser até melhor que o próprio exame físico (Figura 1). A glândula tireóide apresenta ecogenicidade homogênea, sendo mais ecogênica que os músculos adjacentes ao exame ultra-sonográfico 8. As características que podem corresponder à benignidade ultra-sonográfica são a ecotextura isoecogênica ou hiperecogênica, contornos regulares, presença de halo hipoecóico completo e macrocalcificações. Já, as de malignidades são de textura hipoecogênicas, contornos irregulares, microcalcificações e ausência de halo 12. Esses achados ultra-sonográficos, para malignidade, só são altamente preditivos, quando há associação desses sinais, simultaneamente. A ausência de halo com a presença de microcalcificações foi considerada, segundo de los

148 13 Santos, a associação mais importante das características ultra-sonográficas para malignidade, com sensibilidade de 26,6% e especificidade de 93,2% 14, 15. Já, Shimura e cols, fazendo análise de 10 características ultra-sonográficas, verificaram que o formato, os contornos e a ecogenicidade foram que melhor fizeram a diferenciação entre carcinomas papilíferos e os nódulos benignos da tireóide 16. Os nódulos foram classificados ecograficamente os nódulos em: Grau I; Grau II; Grau III e Grau IV, baseando-se conforme as características das lesões, como: conteúdo (sólidos, císticos, ou mistos); ecogenicidade (isoecóico, hipoecóico e hiperecóico); contornos (regulares ou irregulares); macrocalcificações e microcalcificações 15, 17, como mostrado na Tabela 1. Tabela 1 Classificação através da ultra-sonografia modo B quanto ao grau de benignidade e malignidade dos nódulos Grau I Benigno Formações cisticas Grau II Benigno Nódulos de textura mista ou sólida, hiper ou isoecóica, de contornos definidos, calcificações grosseiras tipo casca de ovo. Grau III Indeterminado Nódulo cística com vegetações sólida parietal e/ou nódulo de textura sólida hipoecóica. Grau IV Suspeita de malignidade Nódulo de textura sólida hipoecóida com micro-calcificações e/ou contornos irregulares. O Doppler colorido da tireóide nos dá o padrão de vascularização dos nódulos que pode ser periférico, central ou periférico e central. Através do mapeamento com Doppler colorido, foram propostos quatro padrões de fluxo nos nódulos tireoidianos. Essa classificação foi modificada 18, pois os novos equipamentos apresentarem identificação de fluxos vasculares com baixas velocidades e maior sensibilidade, criando-se 5 padrões (Tabela 2). O nódulo apresentando fluxo, predominantemente, periférico tem maior probabilidade de benignidade. Já, o nódulo com fluxo, predominantemente, central tem maior probabilidade de malignidade 19. Tabela 2 Classificação do padrão de vascularização dos nódulos tireoidianos 18. Classificação Padrão I Padrão II Padrão III Padrão IV Padrão V Tipo de vascularização Nódulo sem vascularização Vascularização periférica apenas Vascularização periférica igual ou maior que a central Vascularização central maior que a periférica Apenas vascularização central Características ultra-sonográficas e aspectos ao Doppler dos tumores malignos da tireóide mais freqüentes: Os tumores da tireóide são relativamente freqüentes. Recentemente, dados estatísticos confirmam que a neoplasia maligna representa aproximadamente 5% a 10% dos nódulos diagnosticados 20, 21. A somatória de algumas características ultrasonográficas como hipoecogenicidade, microcalcificação, ausência de halo, contornos irregulares e presença de vascularização central abundante ao

149 Doppler colorido, orientando-nos a classificá-la para ser submetida a punção aspirativa com agulha fina (PAAF), principalmente, em uma tireóide multinodular. Entretanto, devemos lembrar que os carcinomas bem diferenciados, às vezes, não apresentam estas características ultra-sonográficas de malignidade 22, 23. Dentre os nódulos malignos mais freqüentes da tireóide, temos carcinoma diferenciado papilífero; carcinoma diferenciado folicular; carcinoma indiferenciado ou anaplásico; carcinoma medular (das células C); e linfomas. Figura 1 Imagens de ultra-sonografia de tireoíde mostrando um nódulo de características benignas (acima) de um nódulo com características malignas (abaixo). O carcinoma diferenciado papilífero é um tumor sólido, podendo apresentar áreas císticas, sendo (em 15% a 20% dos casos,) predominantemente, hipoecóico, apresentando-se raramente hiperecogênico 11. Normalmente, apresenta margem com limites irregulares ou microlobuladas e mal definidos, com microcalcificações internas, halo periférico ausente ou incompleto. O mapeamento ao Doppler colorido apresenta vascularização rica, predominantemente, interna com altos índices de resistência vascular 20, 24, 25. No carcinoma diferenciado folicular, as características ultra-sonográficas não têm muita utilidade para diferenciação de lesão benigna de maligna devido à histologia apresentar alguns graus de dificuldade. São tumores sólidos, normalmente isoecogênico em 60% ou hipoecogênico 40%, com halo periférico anecóico e fino, de margens regulares ou discretamente lobuladas, não se observa microcalcificações típicas. O mapeamento com Doppler color apresenta vascularização periférica e central, com predominância da central, com padrão caótico e com altos índices de resistência vascular 11, 25. O carcinoma indiferenciado ou anaplásico apresentase como uma massa sólida, volumosa, heterogênea e predominantemente hipoecogênica, com presença de microcalcificações, de limites imprecisos e irregulares, acometendo um dos lobos e/ou istmo, invadindo as adjacências da tireóide. Apresenta também áreas císticas no interior da lesão por necrose em 78% dos casos. Ao mapeamento por Doppler color, o nódulo apresenta-se, predominantemente, avascularizado. Na maioria das vezes, esses tumores não são avaliados adequadamente pela ultra-sonografia, pela sua agressiva invasão local e pelo seu tamanho. Assim, é necessária uma avaliação por tomografia computadorizada ou ressonância magnética para verificar a extensão da lesão 1. O carcinoma medular (das células C) tem seu aspecto ecográfico semelhante ao do carcinoma papilífero. É hipoecóico, pode ser único ou múltiplo, sendo os múltiplos mais comuns na forma familiar, com margens irregulares. As microcalcificações são muito freqüentes (80% a 90%), tanto no interior do nódulo como nos linfonodos metastáticos e até em metástases hepáticas. Ao mapeamento com Doppler colorido, apresentam hipervascularização no interior do nódulo com predomínio dos vasos central sobre os periféricos 8. O Linfoma pode manifestar-se como lesões focais ou difusas no interior da glândula, de consistência endurecida e predominantemente hipoecóico, acompanhado por numerosos linfonodos aumentados de tamanho e hipoecogênicos, sem hilo. Ao mapeamento por Doppler color é inespecífico, podendo ser avascular, hipo ou hipervascularizado. Os linfomas focais muitas vezes exibem um aspecto pseudocístico com reforço acústico posterior e, praticamente, sem vascularização detectável. Já, o linfomatoso difuso exibe padrão heterogêneo e tem como diagnóstico diferencial o carcinoma anaplásico 11. Considerações finais: Os critérios de punção em nódulos sólidos da tireóide devem representar para o país, em relação ao custo/beneficio, a melhor maneira de alcançar o máximo possível da população que apresenta problemas na tireóide, pois os nódulos tireoidianos são achados comuns na população, principalmente quando se usa métodos de imagens. Dados estatísticos nos mostram que a neoplasia maligna é relativamente rara na população. Por esse motivo, devemos procurar selecionar os nódulos de maior

150 probabilidade de malignidade, através de exame ultrasonográfico e Doppler colorido, que são métodos simples e de baixo custo, apresentando boa correlação com os aspectos macroscópicos para, através das características preditivas de malignidade, para serem submetidos à punção aspirativa por agulha fina (PAAF), evitando assim, que se realizem exames desnecessários. Referências 1. Souza LR, Nicola Hd, Szenfeld J. Ultra-sonografia de órgãos e estruturas superficiais. 1 ed. São Paulo Editora Roca Ltda; 2007. 2. Desser TS, Kamaya A. Ultrasound of thyroid nodules. Neuroimaging Clin N Am 2008; 18(3): 463-478, vii. 3. Tessler FN, Tublin ME. Thyroid sonography: current applications and future directions. AJR Am J Roentgenol 1999; 173(2): 437-443. 4. De Nicola H, Szejnfeld J, Logullo AF, Wolosker AM, Souza LR, Chiferi V, Jr. Flow pattern and vascular resistive index as predictors of malignancy risk in thyroid follicular neoplasms. J Ultrasound Med 2005; 24(7): 897-904. 5. Gardner RE, Tuttle RM, Burman KD, Haddady S, Truman C, Sparling YH, et al. Prognostic importance of vascular invasion in papillary thyroid carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126(3): 309-312. 6. Harach HR, Franssila KO, Wasenius VM. Occult papillary carcinoma of the thyroid. A "normal" finding in Finland. A systematic autopsy study. Cancer 1985; 56(3): 531-538. 7. DeGroot LJ, Kaplan EL, McCormick M, Straus FH. Natural history, treatment, and course of papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71(2): 414-424. 8. Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, Cibas ES, Clark OH, Coleman BG, et al. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Radiology 2005; 237(3): 794-800. 9. Wiseman SM, Loree TR, Hicks WL, Jr., Rigual NR, Winston JS, Tan D, et al. Anaplastic thyroid cancer evolved from papillary carcinoma: demonstration of anaplastic transformation by means of the inter-simple sequence repeat polymerase chain reaction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129(1): 96-100. 10. Carvalho GA, Graf H. [Anaplastic thyroid carcinoma]. Arq Bras Endocrinol Metabol 2005; 49(5): 719-724. 11. Hoang JK, Lee WK, Lee M, Johnson D, Farrell S. US Features of thyroid malignancy: pearls and pitfalls. Radiographics 2007; 27(3): 847-860; discussion 861-845. 12. Leenhardt L, Tramalloni J, Aurengo H, Delbot T, Guillausseau C, Aurengo A. [Echography of thyroid nodules. The echography specialist facing the clinician's requirements]. Presse Med 1994; 23(30): 1389-1392. 13. de los Santos ET, Keyhani-Rofagha S, Cunningham JJ, Mazzaferri EL. Cystic thyroid nodules. The dilemma of malignant lesions. Arch Intern Med 1990; 150(7): 1422-1427. 14. Rago T, Vitti P, Chiovato L, Mazzeo S, De Liperi A, Miccoli P, et al. Role of conventional ultrasonography and color flowdoppler sonography in predicting malignancy in 'cold' thyroid nodules. Eur J Endocrinol 1998; 138(1): 41-46. 15. Tomimori EK, Bisi H, Medeiros-Neto G, Camargo RY. [Ultrasonographic evaluation of thyroid nodules: comparison with cytologic and histologic diagnosis]. Arq Bras Endocrinol Metabol 2004; 48(1): 105-113. 16. Shimura H, Haraguchi K, Hiejima Y, Fukunari N, Fujimoto Y, Katagiri M, et al. Distinct diagnostic criteria for ultrasonographic examination of papillary thyroid carcinoma: a multicenter study. Thyroid 2005; 15(3): 251-258. 17. Yokozawa T, Fukata S, Kuma K, Matsuzuka F, Kobayashi A, Hirai K, et al. Thyroid cancer detected by ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy. World J Surg 1996; 20(7): 848-853; discussion 853. 18. Chammas MC, Gerhard R, de Oliveira IR, Widman A, de Barros N, Durazzo M, et al. Thyroid nodules: evaluation with power Doppler and duplex Doppler ultrasound. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132(6): 874-882. 19. Camargo RY, Tomimori EK. [Usefulness of ultrasound in the diagnosis and management of well-differentiated thyroid carcinoma]. Arq Bras Endocrinol Metabol 2007; 51(5): 783-792. 20. McCaffrey TV. Evaluation of the thyroid nodule. Cancer Control 2000; 7(3): 223-228. 21. Rifat SF, Ruffin MTt. Management of thyroid nodules. Am Fam Physician 1994; 50(4): 785-790. 22. Jun P, Chow LC, Jeffrey RB. The sonographic features of papillary thyroid carcinomas: pictorial essay. Ultrasound Q 2005; 21(1): 39-45. 23. Camargo RY, Tomimori EK, Knobel M, Medeiros-Neto G. Preoperative assessment of thyroid nodules: role of ultrasonography and fine needle aspiration biopsy followed by cytology. Clinics 2007; 62(4): 411-418. 24. Rosario PW, Vasconcelos FP, Cardoso LD, Lauria MW, Rezende LL, Padrao EL, et al. Managing thyroid cancer without thyroxine withdrawal. Arq Bras Endocrinol Metabol 2006; 50(1): 91-96. 25. do Rosario PW, Borges MA, Alves MF, Purisch S, Padrao EL, Rezende LL, et al. [Follow-up of high-risk patients with differentiated thyroid cancer without persistent disease after initial therapy]. Arq Bras Endocrinol Metabol 2006; 50(5): 909-913.