RECOMMENDATIONS FOR THE MANAGEMENT OF SUBSOLID PULMONARY NODULES RECOMENDAÇÕES NO MANEJO DO NÓDULO PULMONAR SUBSÓLIDO

Transcrição

1 RECOMMENDATIONS FOR THE MANAGEMENT OF SUBSOLID PULMONARY NODULES RECOMENDAÇÕES NO MANEJO DO NÓDULO PULMONAR SUBSÓLIDO UNITERMOS Letícia Beloto Leonardo Santiago Goularte Thiago Krieger Bento da Silva NODULO PULMONAR SUBSÓLIDO; TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX. KEYWORDS SUBSOLID PULMONARY NODULE; COMPUTED TOMOGRAPHY OF THE LUNGS. SUMÁRIO Importante subtipo de nódulo pulmonar devido à sua correlação com o adenocarcinoma pulmonar periférico, o nódulo pulmonar subsólido tem sido alvo de diversos estudos. Este capítulo discorrerá sobre as recomendações mais recentes a respeitodo manejo do nódulo pulmonar subsólido detectado na Tomografia Computadorizada de tórax. SUMMARY Important type of pulmonary nodule due to its correlation with peripheral adenocarcinoma of the lung, subsolid pulmonary nodule has been the subject of several studies. This chapter will discuss the most recents recomendations for the management of subsolid pulmonary nodule detected at Computed Tomography. INTRODUÇÃO O câncer de pulmão é a maior causa de morte por câncer nos Estados Unidos 6. O adenocarcinoma periférico é o tipo mais comum de neoplasia pulmonar, correspondendo a 30-35% das neoplasias primárias pulmonares, com sua frequência em ascensão¹. Nos Estados Unidos, apenas 15% dos casos de câncer de pulmão são diagnosticados como doença localizada. Esses pacientes

2 geralmente são assintomáticos, com o achado inicial sendo de um nódulo pulmonar periférico ao exame de imagem 7. Um nódulo é denifido como uma opacidade distinta, arrendondada ou oval, de 10 a 30mm de diâmetro. Quando menor do que 1cm de diâmetro, pode ser chamado de nódulo pulmonar pequeno 3. Ele pode ser único (nódulo pulmonar solitário) ou múltiplo, e pode ser dividido em sólido ou subsólido. Os nódulos subsólidos são fragmentados em dois outros grupos: o nódulo puramente em vidro fosco e o nódulo parcialmente sólido 4. Os nódulos subsólidos fazem parte do grupo de nódulos pulmonares indeterminados e são conhecidos por, frequentemente, representarem o espectro histológico do adenocarcinoma periférico². Por esse motivo, a interpretação e o manejo desses nódulos constituem conhecimentos necessários à prática médica. Os diagnósticos diferenciais dentre os nódulos subsólidos são amplos e incluem causas benignas e malignas. Estes nódulos podem ser infecciosos, inflamatórios, hemorrágicos ou malignos, destacando-se o adenocarcinoma periférico de pulmão neste último espectro 4. Tabela 1: Diagnósticos diferenciais do nódulo pulmonar subsólido. Tipo Malignos Benignos Condição Adenocarcinoma pulmonar periférico (incluindo as lesões pré-invasivas, a hiperplasia adenomatosa atípica e o adenocarcinoma in situ) Metástase pulmonar (melanoma, carcinoma de células renais, adenocarcinoma pancreático, câncer de mama, neoplasia do trato gastrointestinal). Desordens linfoproliferativas Pneumonia organizada Pneumonia eosinofílica Fibrose nodular focal Endometriose torácica Hemorragia focal Adaptado da referência número 4.

3 Figura 1 - nódulo pulmonar puramente em vidro-fosco (seta) Figura 2 - nódulo pulmonar parcialmente sólido (seta) Manejo do Nódulo Pulmonar Subsólido Nesse capítulo, serão relembradas as novas recomendações para o manejo do nódulo pulmonar subsólido, designadas pela Fleischner Society em A Fleischner Society é uma sociedade internacional e multidisciplicar da área da Radiologia Torácica, considerada referência científica para o diagnóstico e tratamento de doenças dessa área 5. Um dado importante a ser citado é que, nas recomendações mais recentes, mesmo que os tabagistas apresentem uma maior probabilidade de desenvolver câncer de pulmão quando comparados ao não tabagistas, há dados insuficientes para definir o uso de manejos diferentes baseados somente na história de tabagismo. Considerações similares são tidas em relação a fatores de risco, incluindo história familiar de neoplasia e exposição a agentes potencialmente carcinogênicos. Assim, indivíduos com história pessoal de uso do tabaco não são considerados diferentes dos ex-tabagistas ou dos que nunca fumaram, em relação ao manejo de nódulo pulmonar subsólido¹, principalmente considerando que há um aumento na incidência de adenocarcinomas em pacientes jovens e não fumantes 4. Nódulo pulmonar solitário puramente em vidro fosco Um nódulo solitário puramente em vidro fosco com 5mm de diâmetro ou menos não necessita de acompanhamento tomográfico. O acompanhamento rotineiro com tomografia, nesse caso, poderia resultar em numerosos estudos inconclusivos e excesso de exposição à radiação. Além disso, a história de uma neoplasia extra-torácica não necessariamente altera essa recomendação, já que

4 nódulos solitários em vidro fosco raramente são metastáticos. Uma observação a ser feita é sobre a necessidade de realização de uma Tomografia Computadorizada em cortes finos (com espessura igual ou inferior a 2mm), para confirmação de que a lesão é realmente um nódulo com padrão puramente em vidro-fosco¹. Já um nódulo maior de 5mm inicialmente requer a realização de Tomografia Computadorizada de Tórax em um período de 3 meses, seguida por acompanhamento tomográfico anual por, no mínimo, 3 anos, caso as imagens permaneçam inalteradas durante esse período. Essas lesões geralmente são benignas ou representam focos isolados de hiperplasia adenomatosa atípica, adenocarcinoma in situ ou adenocarcinoma minimanente invasivo. A diferenciação entre elas é possível apenas por ressecção cirúrgica e avaliação histológica. Como nódulos em vidro-fosco inalterados durante o acompanhamento tendem a ser benignos em mais do que 20% dos casos, um acompanhamento tomográfico é importante para detectar mudanças súbitas no aspecto da lesão, além de evitar procedimentos cirúrgicos desnecessários e excesso de diagnóstico em casos onde não se encontram mudanças ao longo dos 3 anos¹. Figura 3 - Demonstração da importância do seguimento em nódulo puramente em vidro-fosco benigno (seta superior). As imagens A e B foram tiradas em um mesmo momento; C e D, referem-se às imagens tomográficas 3 meses após A e B, e evidenciam o desaparecimento quase que completo da lesão. Ainda, em C percebe-se novo foco de nódulo puramente em vidro-fosco (seta inferior), o que é consistente com um padrão inflamatório inespecífico.

5 FONTE: referência número 1. Nódulo pulmonar solitário parcialmente sólido O nódulo pulmonar solitário parcialmente sólido, especialmente aquele cuja parte sólida é maior do que 5mm de diâmetro, deve ser considerado de natureza maligna até que se prove o contrário. Quanto maior a parte sólida, maior a probabilidade de adenocarcinoma invasivo. Nestes casos, recomenda-se a ressecção cirúrgica da lesão para posterior avaliação histopatológica. Biópsia por agulha fina não é recomendada, a não ser que a opção cirúrgica não seja viável¹. Para nódulo solitário cuja porção sólida excede 8-10mm, é recomendada avaliação posterior com PET-CT antes da ressecção cirúrgica e antes de novos procedimentos invasivos, para orientação diagnóstica e estadiamento¹. Quando a parte sólida é menor do que 5mm de diâmetro, essa lesão, se neoplásica, geralmente é um adenocarcinoma in situ ou adenocarcinoma minimanente invasivo. Pode-se considerar um manejo conservador, semelhante ao proposto para o nódulo puramente em vidro-fosco (maior do que 5mm), de acordo com o contexto clínico, embora tenha sido demonstrado que a ressecção completa desse tipo de lesão determina a cura do paciente¹. Figura 4: Nódulo parcialmente sólido com componente sólido <5mm (seta). A lesão foi acompanhada de modo conservador com a realização de TC de tórax anualmente, sem mudança em seu padrão. FONTE: referência número 1.

6 Figura 5 - Fluxograma 1. Múltiplos nódulos subsólidos Nódulos puramente em vidro-fosco, múltiplos, bem definidos, medindo 5mm de diâmetro ou menos, devem ser manejados de modo conservador, com acompanhamento tomográfico em 2 e 4 anos. Devem ser considerados como diagnósticos diferenciais, por exemplo, Bronquite Crônica em tabagistas. Nódulos puramente em vidro-fosco, múltiplos, bem definidos, medindo 5mm de diâmetro ou mais, sem a presença de uma lesão dominante, devem ser acompanhados inicialmente com TC de tórax em 3 meses, seguida por TC de tórax anual por, no mínimo, 3 anos, mesmo em pacientes tabagistas. Não há indicação de PET-CT, principalmente para lesões onde não exista componente sólido <8mm, e não há a necessidade de realização de biópsia transbrônquica¹. Quando existem múltiplos nódulos puramente em vidro-fosco, porém pode-se identificar uma lesão dominante, esta determina o manejo. Após um controle tomográfico em 3 meses para comprovar a persistência da lesão, devese realizar uma abordagem diagnóstica mais agressiva, com vistas a diferenciar entre neoplasia primária do pulmão, lesões pré-malignas e metástases de neoplasias extra-pulmonares¹. Se a lesão dominante apresentar uma parte sólida maior do que 5mm, ou for maior do que 10mm, apresentar contornos espiculados, ou, até mesmo, apresentar componente sólido menor do que 5mm, mas que apresentou mudança em um controle tomográfico, esta deve ser interpretada como uma lesão com alto grau de suspeição para malignidade. Quando a lesão dominante tiver um componente sólido maior do que 8-10mm, pode-se recomendar a realização do PET-CT. Quando a cirurgia for indicada, pode-se realizar a ressecção do segmento ou toracoscopia cirúrgica assistida por

7 vídeo. uando houver a confirmação de neoplasia pulmonar após a análise histológica do segmento ressecado, deve-se seguir o acompanhamento por, pelo menos, 3 anos, para diagnóstico precoce caso novas lesões neoplásicas apareçam¹. Figura 6 - Múltiplos nódulos subsólidos com uma lesão dominante. A-D, as imagens tomográficas foram obtidas sem intervalo de tempo e mostram diversas lesões em ambos os pulmões. A lesão no lobo médio, mostrada em A, é maior e mais complexa do que as outras. O diagnóstico foi de adenocarcinoma invasivo à histologia. FONTE: referência número 1. Figura 7 Fluxograma 2.

8 DISCUSSÃO Considerando a prevalência do adenocarcinoma periférico no espectro da neoplasia pulmonar e considerando, também, a importante relação que esse possui com o nódulo pulmonar subsólido, é de suma importância o conhecimento médico sobre o manejo desse tipo de nódulo pulmonar. O uso da imagem para predizer o padrão invasivo do adenocarcinoma de pulmão tem sido alvo de diversas pesquisas. Alguns estudos tem sugerido que o tamanho da porção sólida do nódulo à TC de tórax pode ser mais importante no prognóstico da lesão do que o tamanho da lesão em si 7. Além disso, a respeito da possibilidade do excesso de diagnóstico, mesmo que esse assunto permaneça controverso, Carter D et al mostraram que em uma comparação entre cânceres que foram identificados em Tomografias de tórax realizadas ocasionalmente versus aqueles identificados em estudos de rastreamento, estes últimos corresponderam a um número maior de cânceres de nódulos subsólidos, predominantemente adenocarcinomas 8. A obtenção de outros dados sobre a evolução dos nódulos subsólidos permanece um importante tema para pesquisas futuras, inclusive sobre possíveis divergências entre a progressão do nódulo pulmonar subsólido solitário e de múltiplos nódulos subsólidos. Novas recomendações sobre o manejo do nódulo pulmonar subsólido emergirão à medida que informações adicionais forem obtidas em novas pesquisas¹. REFERÊNCIAS 1. Naidish DP, Bankier AA, MacMahon H, et al. Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a Statement from the Fleischner Society. Radiology Jan;266(1): Godoy MC, Naidich DP. Subsolid pulmonary nodules and the spectrum of peripheral adenocarcinomas of the lung: recommended interim guidelines for assessment and management. Radiology Dec;253(3): Brant WE, Helms AA. Fundamentos de radiologia: diagnóstico por imagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Truong MT, Ko JP, Rossi SE, et al. Update in the evaluation of the solitary pulmonary nodule. Radiographics Oct;34(6): Fleischner Society. Society for Thoracic Imaging and Diagnosis [Site na Internet] [citado 2015 Mar 23]. Disponível em: 6. American Cancer Society [Site na Internet]. c2015 [citado 2015 Mar 23]. Disponível em: 7. Liao JH, Amin VB, Kadoch MA, et al. Subsolid pulmonary nodules: CT-pathologic correlation using the 2011 IASLC/ATS/ERS classification. Clin Imaging May-Jun;39(3): Carter D, Vazquez M, Flieder DB, et al. Comparison of pathologic findings of baseline and annual repeat cancers diagnosed on CT screening. Lung Cancer May;56(2):193-9.