NOVOS DESAFIOS DO SISTEMA DE SAÚDE Adalberto Campos Fernandes
O Contexto NOVOS DESAFIOS DO SISTEMA DE SAÚDE
O CONTEXTO OS OBJECTIVOS DAS POLÍTICAS DE SAÚDE O SISTEMA DE SAÚDE, OS MODELOS DE FINANCIAMENTO, O CONTROLO DA DESPESA O ACESSO E A EQUIDADE, A ESPECIFICIDADE DO BEM SAÚDE
Na saúde as condições de concorrência são imperfeitas; O consumidor não está adequadamente informado e não paga directamente o consome; Não há discriminação entre os prestadores; As características da prestação não são homogéneas; Concentra-se nos hospitais um forte poder de quasi-monopólio; Não existe tendência para o ajustamento dos preços; O Estado é frágil na regulação, na organização e no controlo. A complexidade do Sistema de Saúde: ( Peter Drucker ) é agravada pelos seguintes factores: Unidades com diferentes práticas, valores e culturas; - Assimetrias geográficas com implicações na resposta às necessidades; - Tendência para centralização e burocratização da gestão; - Baixos índices de motivação com implicações no desempenho e na responsabilização da gestão.
A Prestação de Cuidados de Saúde caracteriza-se por ser um processo, em permanente mudança, em consequência dos constantes avanços tecnológicos, das modificações sociais e políticas e dos constrangimentos económicos. O impacto económico global, da prestação de cuidados de saúde, tem sido condicionado por: Envelhecimento Incorporação de Novas Tecnologias Repartição dos Recursos por um número, cada vez, maior de Prestadores e de Consumidores A Dimensão Económica e Social da Saúde Health expenditure by function Current health expenditure by function of health care, 2005 Countries are ranked by medical services as a share of current expenditure on health
A Dinâmica da Despesa em Saúde O Crescimento da Despesa na Saúde é superior ao do Produto Interno Bruto CRESCIMENTO PERCENTUAL ANUAL REAL PER CAPITA ( 1990 2001 ) A manter-se o actual crescimento na despesa com a Saúde... Despesa em Medicamentos 1 Despesa em Saúde 2 Produto Interno Bruto ( Europa ) 4,3 4.3 3,2 3.2 2,1 2.1 A Despesa em Saúde: 8,4% do PIB em 2001 9,2% em 2010 10,3% em 2020 O Gasto Médio per capita em Saúde: 2070 Euros em 2003 2750 Euros em 2010 Total da Despesa em Saúde na Europa: 1 Média para 12 países Europeus 2 Excluindo Eslováquia e Turquia. Os valores de 2001 incluem dados de 2000 em relação ao Luxemburgo 3 Valores para 18 países Europeus 4 Excluindo Eslováquia e Turquia. Valores de 2000 relativos à Áustria e Bélgica e valores de 1999 relativos ao Luxemburgo Fonte: OCDE, McKinsey 640 biliões Euros em 2001 850 biliões Euros em 2010 1170 biliões Euros em 2020
% PIB Despesa Total em Saúde em % do PIB Despesa Total em % do PIB PORTUGAL PORTUGAL Bélgica Itália Suíça Alemanha Portugal Reino Unido França Espanha EUA Fonte: OCDE Health Data 2007
United States Norway Switzerland Luxembourg (2006)1 Canada Netherlands Austria France Belgium Germany Denmark Ireland Sweden Iceland Australia (2006/07) United Kingdom OECD Finland Greece Italy Spain Japan (2006) New Zealand2 Portugal (2006) Korea Czech Republic Slovak Republic Hungary Poland Mexico Turkey (2005) 1035 823 618 1688 1626 1555 1388 2150 4417 4162 3895 3837 3763 3601 3595 3588 3512 3424 3323 3319 3137 2992 2984 2840 2727 2686 2671 2581 2510 4763 7290 NOVOS DESAFIOS DO SISTEMA DE SAÚDE Despesa em Saúde per capita (pública/privada) 2007 7 000 6 000 Total Private expenditure on health Public expenditure on health 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 1. Despesa em saúde na população não coberta e não da população residente. 2. Despesa corrente em saúde Fonte: OECD Health Data, 2009.
A Dinâmica da Despesa em Saúde A Despesa em Saúde representa uma % crescente do PIB nos países da OCDE. Esta situação ocorre, num contexto em que a Despesa Privada, é cada vez mais importante e os sistemas de saúde vêem crescer os seus custos de forma exponencial Financing of health care Out-of-pocket and private health insurance spending as a share of total health expenditure, 2005 Health expenditure per capita Annual average growth rate in real health expenditure per capita, 1995-2005
Fraco Investimento em Promoção da Saúde Health expenditure in relation to gross domestic product (GDP). Total health expenditure as a share of GDP, 2005 Health expenditure by function. Share of public expenditure allocated to public health and prevention, 2005
O Impacte da Despesa em Medicamentos Pharmaceutical expenditure as a share of GDP 2005 Pharmaceutical expenditure Pharmaceutical expenditure per capita, 2005
Gerar poupanças adicionais na área do medicamento para reduzir os gastos públicos com medicamentos, para 1.25 por cento do PIB no final de 2012 e cerca de 1 por cento do PIB em 2013 (em conformidade com a média da UE); 3.53. Definir o preço máximo dos primeiros genéricos lançados no mercado em 60% do produto de marca com a substância activa similar. (3T 2011) 3.54. Rever o actual sistema de preços de referência com base em preços internacionais, alterando os países de referência para os três países da UE com os níveis de preço mais baixo ou os países com PIB per capita comparável. (4T 2011)
Prescrição e acompanhamento da receita 3.55. Tornar obrigatória a prescrição electrónica de medicamentos e de meios de diagnóstico abrangidos pelo reembolso, aos médicos, tanto do sector público como do sector privado. (3T 2011) 3.56. Melhorar o sistema de monitorização da prescrição de medicamentos e meios de diagnóstico e pôr em prática uma avaliação sistemática por médico individual em termos de volume e valor, face às directrizes de prescrição e as dos seus pares. Feedback deve ser fornecido para cada médico numa base regular (por exemplo, trimestral), em especial sobre prescrição de medicamentos mais caros e medicamentos mais utilizados, a partir de 4Tde 2011. A avaliação será feita através de uma unidade dedicada no âmbito do Ministério da Saúde como o Centro de Conferencia de Facturas. As sanções e penalidades serão previstas e aplicadas, no seguimento da avaliação. (3T 2011)
3.57. Induzir os médicos em todos os níveis do sistema, tanto públicos como privados, para prescreverem medicamentos genéricos, menos onerosos que os produtos disponíveis de marca. (3T 2011) 3.58. Estabelecer regras claras para a prescrição de medicamentos e a realização de exames complementares de diagnóstico (guidelines de prescrição para os médicos) com base em directrizes internacionais de prescrição. (4T 2011) 3.59. Remover todas as barreiras à entrada efectiva de medicamentos genéricos, nomeadamente através da redução dos obstáculos administrativos/legais, a fim de acelerar o reembolso da utilização de genéricos. (4T 2011)
Sector Farmacêutico 3.60. Efectivamente implementar a legislação existente que regula as farmácias. (4T 2011) 3.61. Mudança no cálculo da margem de lucro com base num preço regressivo e numa taxa fixa para as empresas grossistas e farmácias, com base na experiência de outros Estados-Membros. O novo sistema deve garantir uma redução nos gastos públicos com medicamentos e incentivar as vendas de produtos farmacêuticos mais baratos. O objectivo é que os lucros menores contribuirão, pelo menos em 50ME para a redução da despesa pública com a distribuição de medicamentos. (4T 2011) 3.62. Se o novo sistema de cálculo da margem de lucro não produzir as economias esperadas nos lucros de distribuição, introduzir uma contribuição na forma de um desconto (pay-back) que será calculado sobre o preço. O desconto vai reduzir o preço em pelo menos 3 pontos percentuais. O desconto será recolhido pelo Governo, numa base mensal através do Centro de Conferência de Facturas, preservando a rentabilidade das farmácias pequenas em áreas remotas com baixo volume de negócios. (1T 2012)
OS SISTEMA DE SAÚDE MANTÊM UM REGIME DE FINANCIAMENTO PREDOMINANTEMENTE PÚBLICO EM MÉDIA 73 % DOS CUIDADOS DE SAÚDE SÃO FINANCIADOS POR RECURSOS PÚBLICOS Financing of health care. Public share of total expenditure on health, 2005
Financiamento 3.49. Rever e aumentar as taxas moderadoras do SNS através de: uma revisão substancial das categorias de isenção existentes, incluindo uso mais rigoroso dos meios de teste, em colaboração com o Ministério do Trabalho e da Solidariedade Social; (3T 2011) Aumento das taxas moderadoras em determinados serviços, garantindo simultaneamente que a taxas moderadoras dos cuidados primários são inferiores aos de visitas ambulatórias a especialistas e inferiores aos atendimentos de emergência; (3T 2011) Legislar a indexação das taxas moderadoras do SNS à taxa de inflação. (4T 2011)
A Mudança NOVOS DESAFIOS DO SISTEMA DE SAÚDE
A Mudança Mudança no Padrão de Procura Mudança no Padrão Demográfico e de Longevidade Mudança nos Factores de Risco Novas Expectativas do Cidadão Repensar o Sistema de Saúde Mudança no Paradigma Assistencial Transformação do Conhecimento Técnico e Clínico Potencial do Capital Humano e Mercado de Trabalho Inovar a Gestão e Revitalizar o Capital Humano Mudança na Envolvente Social e Económica Exigências Económicas e Novos Sistemas de Financiamento Mercado Global de Inovação e Desenvolvimento Incorporar a Inovação e as Novas TI
Mortalidade Bruta e Mortalidade Infantil Tendência para redução progressiva da Taxa de Mortalidade Redução consistente da Taxa de Mortalidade Infantil Fonte: JA, M Ribeiro, APS
Evolução da Esperança Média de Vida 1950-2000 Fonte: WMTSS (2006) Relatório Técnico sobre a Sustentabilidade da Segurança Social
O SISTEMA DE SAÚDE EM TRANSIÇÃO NORUEGA Responsabilização dos Utentes e alargamento da sua liberdade de escolha ( livre escolha dos hospitais por parte dos Utentes ) SUÉCIA Aumento da Eficácia dos Hospitais Limitação dos Benefícios ( limitação do tipo de patologias coberto ) INGLATERRA Gestão da Informação sobre Utentes ( 8 biliões de libras investidos em tecnologias de informação ) HOLANDA Melhoria da Qualidade dos Cuidados Prestados PORTUGAL Controle da despesa com Fármacos ( genéricos, preços de referência para medicamentos de marca ) ALEMANHA Aumento da Competitividade ao nível dos Financiadores e Prestadores ( competição entre financiadores públicos ) Fonte: McKinsey
O SISTEMA DE SAÚDE EM TRANSIÇÃO OS SISTEMAS FINANCIADOS POR IMPOSTOS E OS SISTEMAS FINANCIADOS POR SEGUROS ESTÃO A CONVERGIR MAIOR EFICIÊNCIA NA GESTÃO DOS RECURSOS RACIONALIZAÇÃO DAS ESTRUTURAS E DOS PROCESSOS INTEGRAÇÃO DOS SISTEMAS DE INFORMAÇÃO COORDENAÇÃO DA PRESTAÇÃO DE CUIDADOS MELHORIA CONTÍNUA DA QUALIDADE COMPARAÇÕES NOS DIFERENTES NÍVEIS DE UTILIZAÇÃO CONDICIONANTES OS RESULTADOS DAS DIFERENTES REFORMAS INICIADAS NA EUROPA E EM PORTUGAL PERMANECEM INCERTOS AS NOVAS FORMAS DE FINANCIAMENTO E ORGANIZAÇÃO DOS SISTEMAS DE SAÚDE ESTÃO AINDA NUMA FASE DE CONSOLIDAÇÃO É PREVISÍVEL QUE SUBSISTA, NOS PRÓXIMOS ANOS, UMA TENDÊNCIA PARA A PERSISTÊNCIA DE SISTEMAS MISTOS COM FORTE COMPONENTE DE FINANCIAMENTO PÚBLICO
RISCO ASSOCIADO AO DESINVESTIMENTO NO SECTOR DA SAÚDE
Indice de Fecundidade 1960-2000 Fonte: WMTSS (2006) Relatório Técnico sobre a Sustentabilidade da Segurança Social
Indice de Dependência 1890-2001 Fonte: WMTSS (2006) Relatório Técnico sobre a Sustentabilidade da Segurança Social
Evolução Demográfica Portugal - População por faixa etária, sexo, em 2000 e 2050, em percentagem da população total em cada grupo 85+ 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 Homens Source: OECD Demographic and Labour Force database, (2007) Mulheres
Tendências Evolutivas NOVOS DESAFIOS DO SISTEMA DE SAÚDE
O SISTEMA DE SAÚDE EM TRANSIÇÃO SNS SECTOR SOCIAL E PRIVADO CONVENCIONADO SECTOR PRIVADO SUBSISTEMAS E REGIMES COMPLEMENTARES Cerca de 19 subsistemas 1,8 milhõesde pessoas BASE XII ( LEI 48/90 DE 4 AGOSTO ) O SISTEMA DE SAÚDE COMPREENDE: SNS - TODAS AS ENTIDADES PÚBLICAS QUE DESENVOLVEM ACTIVIDADES DE PROMOÇÃO, PREVENÇÃO E TRATAMENTO NA ÁREA DA SAÚDE - TODAS AS ENTIDADES PRIVADAS E TODOS OS PROFISSIONAIS LIVRES QUE ACORDEM COM O SNS A PRESTAÇÃO DE TODAS OU ALGUMAS DAQUELAS ACTIVIDADES SEGUROS DE SAÚDE 10 % POPULAÇÃO - FORA DO SISTEMA FICA O SECTOR PRIVADO NÃO CONVENCIONADO
3.50. Cortar substancialmente (dois terços globalmente) os benefícios fiscais para a saúde, incluindo os seguros privados. (3T 2011) 3.51. Para alcançar um modelo auto-sustentável para os regimes de saúde dos funcionários públicos, o custo orçamental global dos sistemas existentes ADSE, a ADM (Forças Armadas) e SAD (Serviços de Polícia) será reduzido em 30% em 2012 e em mais 20% em 2013, em todos os níveis da administração pública. Outras reduções a um ritmo semelhante seguir-se-ão nos anos subsequentes por forma a serem autofinanciados em 2016. Os custos orçamentais desses regimes será reduzido, diminuindo a contribuição patronal e ajustando a abrangência dos benefícios de saúde. (4T 2011) 3.52. Produzir um quadro orçamental de cuidados de saúde a médio prazo, abrangendo, pelo menos, 3 a 5 anos. (4T 2011)
A Busca da Eficiência Objectivos: Melhorar a eficiência e eficácia no sistema de saúde, induzindo um uso mais racional dos serviços e controlo dos gastos; Exemplo: Alemanha Biliões de Euros INTERVALO DE EFICIÊNCIA 13-25 % 166 2-6 13-27 4-5 2-3 125-145 VALOR TOTAL DAS INEFICIÊNCIAS 60 BILIÕES DE EUROS Estimativa conservadora: 10% Eficiência na Europa DESPESA TOTAL AMBULATÓRIO HOSPITALIZAÇÃO MEDICAMENTOS OUTROS DESPESA INEFICIÊNCIAS EFICIENTE Fonte: McKinsey
Compras e Procurement centralizados 3.63. Configurar o quadro legislativo e administrativo para um sistema de compras centralizado para a aquisição de produtos médicos do SNS (equipamentos, produtos farmacêuticos), através do recém-criado Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS), a fim de reduzir os custos através de acordos de preço-volume e combater o desperdício. (3T 2011) 3.64. Finalizar o sistema de codificação uniforme e um registo comum de dispositivos médicos desenvolvido pelo INFARMED e SPMS com base na experiência internacional. Actualizar regularmente o registo. 3.65. Tomar as medidas necessárias para aumentar a concorrência entre prestadores privados e reduzir em pelo menos 10 por cento o total da despesa (incluindo honorários) do SNS com prestadores privados que prestem serviços de diagnóstico e serviços terapêuticos ao SNS até ao final de 2011 e por 10% adicionais até ao final de 2012. (4T 2011)
3.66. Implementar a centralização de compras de dispositivos médicos através da recém-criada SPMS, utilizando o sistema de codificação uniforme de dispositivos médicos e produtos farmacêuticos. 3.67. Introduzir uma revisão regular (pelo menos a cada dois anos) dos honorários pagos aos prestadores privados com o objectivo de reduzir o custo dos serviços terapêuticos e de diagnostico mais maduros. (1T 2012) 3.68. Avaliar o cumprimento das regras de concorrência europeias da prestação de serviços no sector de saúde privada e garantir a concorrência crescente entre os prestadores privados. (1T 2012) Outros Serviços 3.81. Finalizar a instalação de um sistema electrónico de registos médicos dos utentes. (2T 2012) 3.82. Reduzir os custos de transporte de doentes num terço. (3T 2011)
O SISTEMA DE SAÚDE EM TRANSIÇÃO Modelos de Financiamento Novos Modelos de Organização e Prestação de Cuidados Clarificação das Áreas de Intervenção Provisão de Direitos e Regulação
O SISTEMA DE SAÚDE EM TRANSIÇÃO O PAPEL DO ESTADO GARANTIR O ACESSO AOS CUIDADOS DE SAÚDE A TODOS OS CIDADÃOS ASSEGURAR A EQUIDADE ATRAVÉS DE ADEQUADAS MEDIDAS DE REDISTRIBUIÇÃO SOCIAL PÚBLICO PRIVADO DEFINIÇÃO DE POLÍTICAS FINANCIAMENTO PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS REGULAÇÃO DA PRESTAÇÃO E DA QUALIDADE DOS SERVIÇOS
1 A TRANSFORMAÇÃO DA REDE HOSPITALAR - EPE, SPA, CENTROS HOSPITALARES, ULS, PPP S 2 A REFORMA DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS - USF S, ACE S 3 A REDE NACIONAL DE CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS 4 A COMBINAÇÃO PÚBLICO-PRIVADO SECTOR CONVENCIONADO, SUB-SISTEMAS 5 CAPITAÇÃO, PARTILHA DE RISCO, GESTÃO INTEGRADA DA DOENÇA, INTEGRAÇÃO DE CUIDADOS
Cuidados de saúde primários 3.69. O Governo prossegue com o reforço dos serviços de cuidados primários, de modo a reduzir ainda mais as visitas desnecessárias aos especialistas, as urgências e melhorar a coordenação de cuidados de saúde através de: Aumentar o número de USF (Unidades de Saúde Familiares) unidades contratantes com as autoridades regionais (ARS), utilizando uma combinação de pagamentos relacionados com os salários e o desempenho, tal como actualmente acontece. Deve-se assegurar que o novo sistema leva à redução de custos e a uma mais efectiva prestação; (3T 2011) Montar um mecanismo para garantir a presença de médicos de família em áreas onde sejam necessários para induzir uma distribuição mais uniforme dos médicos de família em todo o país. (4T 2011)
Cuidados de Saúde Hospitalares 3.70. Estabelecer um calendário vinculativo e ambicioso para pagar aos fornecedores nacionais com uma superior a 90 dias) e introduzir procedimentos de controle dos compromissos padronizado para todas as entidades para evitar o ressurgimento de contas em atraso. (3T 2011) 3.71. Fornecer uma descrição detalhada das medidas destinadas a alcançar uma redução de 200ME nos custos operacionais dos hospitais em 2012 (100MEem 2012, além de economia de mais de100me já em 2011), incluindo a redução no número de pessoal de gestão, como resultado da concentração e racionalização dos hospitais e dos centros de saúde. (3T 2011) 3.72. Continuar a publicação de guidelines clínicas e instaurar um sistema de auditoria da sua aplicação. (3T 2011) 3.73. Melhorar os critérios de selecção e adoptar medidas para garantir uma selecção mais transparente dos membros dos CA s dos hospitais. Os membros serão obrigados por lei a ser pessoas de reconhecida competência na gestão da saúde e administração em saúde. (4T 2011) 3.74. Estabelecer um sistema para comparar o desempenho hospitalar (benchmarking) com base num conjunto abrangente de indicadores e produzir relatórios periódicos anuais, o primeiro a ser publicado ao final de 2012. (1T 2012) 3.75. Assegurar a plena interoperabilidade de sistemas de TI nos hospitais, de modo a que a ACSS possa reunir informações em tempo real sobre as actividades hospitalares e elaborar relatórios mensais para o Ministério da Saúde e Ministério das Finanças. (1T 2012)
3.76. Continuar com a reorganização e racionalização da rede hospitalar por meio da especialização e concentração de serviços hospitalares e de emergência e gestão conjunta (com base no Decreto-Lei 30/2011) e operação conjunta dos hospitais. Estas melhorias vão proporcionar cortes adicionais nos custos de exploração em pelo menos 5 por cento em 2013. Um detalhado plano de acção será publicado até 30 de Novembro de 2012 e a sua aplicação é finalizada no primeiro trimestre de 2013. (2T 2012) 3.77. Deslocar alguns serviços ambulatórios dos hospitais para as USF. (2T 2012) 3.78. Actualizar anualmente o inventário de todos os médicos activos por especialidade, idade, região, centros de saúde e hospitalares, sector públicos privado de modo a se ser capaz de identificar os médicos activos e projectar as necessidades actuais e futuras em cada uma das categorias. (3T 2011) 3.79. Preparar relatórios periódicos anuais, o primeiro a ser publicado até ao final de Março de 2012, apresentando os planos para a distribuição de recursos humanos no período até 2014. O relatório especificará os planos para transferir funcionários qualificados e funcionários de apoio no âmbito do SNS. (3T 2011) 3.80. Introduzir regras para aumentar a mobilidade dos profissionais de saúde (incluindo médicos) dentro e entre regiões de saúde. Adoptar para todos os funcionários (incluindo médicos) regimes de tempo flexível, com o objectivo de reduzir em pelo menos 10% os gastos na compensação de horas extras em 2012 e outros 10% em 2013. Implementar um controlo mais rigoroso dos horários de trabalho e actividades do pessoal no hospital. (1T 2012)
O Papel dos Sistemas de Informação Diminuição do recurso a processos administrativos Menores custos de relacionamento Menor assimetria de informação Factor Crítico de Mudança Fonte de conhecimento e de suporte à decisão Informação de gestão credível, atempada e auditável Processo Clínico Electrónico
Um Novo Modelo de Sistema de Saúde Contratos de Gestão pluri-anuais Gestão descentralizada (CRI s e USF s) Gestão por objectivos e de responsabilização pelos resultados (autonomia e responsabilização, contratualização externa e interna, monitorização e publicação regular da informação) Envolvimento e a responsabilização da Gestão Intermédia Desenvolvimento dos profissionais apostando na qualificação profissional e no primado das carreiras de enquadramento e hierarquia técnico-científica Avaliação baseada em parâmetros objectivos. Incentivos de desempenho com discriminação positiva dos profissionais pela qualidade e eficiência Melhoria da qualidade e da eficiência operacional Nivelamento com as melhores práticas de gestão Racionalidade e optimização na gestão dos recursos sem comprometer a Equidade
Um Novo Modelo de Sistema de Saúde Universalidade, Equidade, Integração de Cuidados Transparência e Responsabilidade Social Envolvimento dos Profissionais Desenvolvimento dos Recursos Humanos Reengenharia de Processos Descentralização da Gestão Melhoria Contínua da Qualidade Gestão favorável à criação de um clima organizacional inovador e dinâmico Conciliar Políticas de Gestão com Desenvolvimento Pessoal Eficiência na Gestão dos Recursos - Melhoria Contínua da Qualidade SUSTENTABILIDADE
Muito Obrigado Adalberto Campos Fernandes