Olhares sobre a Agenda Regulatória da ANS
Mercado de Saúde Suplementar Tabela 13 - Operadoras em atividade por porte, segundo modalidade (Brasil março/2012) Modalidade da operadora Total Sem beneficiários Pequeno porte (Até 20.000) Médio porte (20.000 a 100.000) Grande porte (Acima de 100.000) Total 1.607 236 953 312 106 Administradora de benefícios 84 84 - - - Autogestão 229 27 160 32 10 Cooperativa médica 330 8 165 120 37 Cooperativa odontológica 124 5 93 21 5 Filantropia 95 6 65 22 2 Medicina de grupo 427 47 260 90 30 Odontologia de grupo 305 59 208 24 14 Seguradora especializada em saúde 13-2 3 8 Fontes: CADOP/ANS/MS e SIB/ANS/MS 03/2012 Caderno de Informação da Saúde Suplementar Junho/2012
Mercado de Saúde Suplementar Total Op. Exclusiv. Op. Médico odontológica hospitalares s Operadorasem em atividade 1.607 1.178 429 Operadoras com beneficiários 1.371 1.006 365 Registros a partir de jan/2000 Total Registros Novos 805 Registros Cancelados 1.840 Março/2012 = 47.866.941 beneficiários de planos privados de saúde com ou sem odontologia 17.313.214 beneficiários de planos exclusivamente odontológicos Fontes: CADOP/ANS/MS e SIB/ANS/MS - 03/2012
Beneficiários Operadoras e Prestadores de Serviço Acesso Qualidade no atendimento Adequação à capacidade financeira Solvência Mercado estável Perspectiva de crescimento
Mercado de Saúde Suplementar Regulação Saneamento do mercado Regras claras Informação Segurança Regras iguais para Pequenas e Grandes Concentração de mercado
Mercado de Saúde Suplementar Beneficiário Paga muito pelo plano de saúde Prestador de Serviço Recebe pouco pelo serviço prestado OPS Despesa assistencial ascendente
Eixo 1 Modelo de Financiamento do Setor; Eixo 2 Garantia de Qualidade e Acesso Assistencial; Eixo 3 Modelo de Pagamento a Prestadores; Eixo 4 Assistência Farmacêutica; Eixo 5 Incentivo à Concorrência; Eixo 6 Garantia de Acesso a Informação; Eixo 7 Contratos Antigos; Eixo 8 Assistência ao Idoso; Eixo 9 Integração da Saúde Suplementar com o SUS
Eixo 1 Modelo de Financiamento do Setor Buscar alternativas de modelos de reajustes para planos individuais novos; Estudar a possibilidade de formatação de produtos de planos de saúde com alternativas mistas de mutualismo e capitalização; Analisar Nota Técnica Atuarial de produtos e Pacto Intergeracional (seis vezes entre a menor e a maior faixa etária).
Eixo 1 Modelo de Financiamento do Setor Expectativa quanto as fórmulas utilizadas para cálculo do reajuste: Regionalização Porte da Operadora Tipo de contratação / segmentação de produto / tipo de acomodação Planilha de Custos (grandes itens assistenciais) Frustração? Planos Coletivos com até 30 beneficiários
Eixo 2 Garantia de Qualidade e Acesso Assistencial Determinar prazos máximos para atendimento entre a autorização da operadora para exames e procedimentos e a efetiva realização; Definir critérios para análise de suficiência de rede; Efetuar a revisão do índice de desempenho da saúde suplementar (IDSS) do programa de qualificação de operadoras, principalmente no que se refere à dimensão satisfação do beneficiário; Implantar o programa de acreditação de operadoras de planos de saúde e o programa de qualificação dos prestadores de serviços que integram o mercado de saúde suplementar; Reavaliar os critérios de mecanismos de regulação estabelecidos pela resolução CONSU n o 8.
Eixo 2 Garantia de Qualidade e Acesso Assistencial Determinar prazos máximos para atendimento entre a autorização da operadora para exames e procedimentos e a efetiva realização; RN 259/11 Fixação de prazos máximos para atendimento: até 07 dias úteis Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia); até 14 dias úteis Consulta nas demais especialidades; até 3 dias úteis Exames - laboratórios de análises clínicas em regime ambulatorial; até 21 dias úteis Internação eletiva; atendimento imediato Urgência / Emergência (determinada pelo médico assistente).
Eixo 2 Garantia de Qualidade e Acesso Assistencial Determinar prazos máximos para atendimento entre a autorização da operadora para exames e procedimentos e a efetiva realização; Incerteza para o beneficiário (suspensões) Detecção de regiões sem estrutura
Eixo 2 Garantia de Qualidade e Acesso Assistencial Definir critérios para análise de suficiência de rede; Georreferenciamento, RN nº 285/2011, dispondo sobre a obrigatoriedade de divulgação das redes assistenciais das operadoras de planos privados de assistência à saúde nos seus Portais Corporativos na Internet.
Eixo 2 Garantia de Qualidade e Acesso Assistencial Definir critérios para análise de suficiência de rede; Obrigação segmentada por porte da Operadora Facilidade para o beneficiário Não definiu critério de suficiência de rede.
Eixo 2 Garantia de Qualidade e Acesso Assistencial Implantar o programa de acreditação de operadoras de planos de saúde e o programa de qualificação dos prestadores de serviços que integram o mercado de saúde suplementar; Resolução Normativa nº 277/2011 A administração, a estrutura e a operação dos serviços de saúde oferecidos, o desempenho da rede de profissionais e de estabelecimentos de saúde conveniados e o nível de satisfação dos beneficiários. Associação Brasileira de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde - CBA S.A. A4 Quality Services Auditoria e Certificação Ltda. APCER Brasil Certificação Ltda. Mais segurança para o beneficiário. Mais custos?
Eixo 2 Garantia de Qualidade e Acesso Assistencial Implantar o programa de acreditação de operadoras de planos de saúde e o programa de qualificação dos prestadores de serviços que integram o mercado de saúde suplementar; RN 267/2011 - instituiu o QUALISS Programa de Divulgação da Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar RN 275/2011 - Instituiu o Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS. Beneficiários: aumento de sua capacidade de escolha; Prestadores: fomento de iniciativas e estratégias de melhoria de desempenho; Operadoras: uma melhor qualificação de suas redes assistenciais.
Eixo 3 Modelo de Pagamento a Prestadores Estimular a adoção, pelo setor, de codificação única para procedimentos médicos Promover pacto setorial para a definição/criação de estímulos e mecanismos indutores para nova sistemática de remuneração dos hospitais, conforme previamente acordado.
Eixo 3 Modelo de Pagamento a Prestadores Promover pacto setorial para a definição/criação de estímulos e mecanismos indutores para nova sistemática de remuneração dos hospitais, conforme previamente acordado. Contratualização; Contratos Coletivos; Ampliar competências ANS Prestadores?
Eixo 5 Incentivo à Concorrência Aprofundar o relacionamento com o Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência (SDE do Ministério da Justiça, SEAE do Ministério da Fazenda e o CADE) para identificação de mercados concentrados, visando à adequação da regulamentação à necessidades específicas; Aprofundar o estudo para a análise do grau de concorrência em possíveis mercados relevantes Avançar no modelo de mobilidade com portabilidade de carências; Criar mecanismos de incentivo à comercialização de planos individuais.
Eixo 5 Incentivo à Concorrência Avançar no modelo de mobilidade com portabilidade de carências; RN 252/2011- Regras de portabilidade e de portabilidade especial de carências. Portabilidade para planos coletivos?
Obrigada iolanda@institutiagoraepqv.org.br