Falência Hepática na UTI V PÓS-SCCM

Falência Hepática na UTI V PÓS-SCCM

Etiologias comuns e fisiopatologia da falência hepática na UTI PAMELA LIPSETT, MD

Considerações Na falência aguda a identificação se baseia principalmente na presença de INR superior a 1,5 e de encefalopatia sem presença de doença hepática prévia A evolução predominante é o aparecimento em 1 a 2 semanas - porém pode ocorrer em até 6 meses após o insulto A divisão entre a forma aguda e crônica é feito de acordo com o desenvolvimento dos sintomas antes do aparecimento da encefalopatia 3

4

Considerações 5 A Falência Hepática Aguda se relaciona com o uso de drogas em 58% dos casos A toxicidade pelo acetaminofen tem aumentado nos últimos 20 anos tanto pelo uso intencional quanto o não intencional Na ingesta intencional do acetaminofen o tratamento efetivo em 4 horas do evento tem resultado em poucos casos de evolução para FHA Em pacientes que desenvolvem FHA com ingesta não intencional, 38% deles fizeram uso de outras drogas concomitantemente

Considerações Há associação significante dos níveis de ALT (TGP) e bilirrubinas com o prognóstico A obesidade é fator agravante na FHA Quanto à mortalidade pacientes com FHA, a presença de encefalopatia graus 3 e 4 ou a presença de coma se relacionam com incidência maior Nos pacientes com falência hepática crônica, a função hepática prévia e o número de insultos são fatores prognósticos 6

Considerações 7 Quando 80% da função hepática está presente e o insulto é único, 60% dos pacientes se recuperam, enquanto que nesta mesma condição inicial um segundo insulto aumenta consideravelmente a mortalidade Outras associações com maior mortalidade observadas foram a presença de falência de múltiplos órgãos e internação prévia recente Em pacientes que tem quadro de descompensação hepática prévia a incapacidade de ser transplantado leva o indivíduo à morte A infecção é evento precipitante importante destas descompensações

Fisiopatologia Se relacionam com desfecho SIRS Ventilação mecânica Níveis de albumina Taxas de Tempo de Atividade de Protrombina 8

Hepatite Hipóxica 9 Etiologia principal é a presença de choque séptico Leva a alta mortalidade AST eleva no primeiro dia mais que os demais marcadores e define mais adequadamente a sobrevida Atingem valores de ph mais baixos que os pacientes de outras doenças e tem queda da hemoglobina superior àquela esperada nas situações que acometem frequentemente pacientes críticos Apresentam ainda aumento da IL-6 e aumento dos ácidos biliares (cerca de 8 vezes mais que o aumento da bilirrubina, devido à inibição do mecanismo de feedback)

Mortalidade Menor mortalidade associada a menor necessidade de terapia de suporte Maior mortalidade tem-se relacionado com o desenvolvimento de insuficiência renal aguda (IRA) Níveis séricos de AST (TGO) superiores a 1000 U/L se relacionam com pior prognóstico 10

Conclusões Identificar os pacientes com ALF através dos níveis elevados de INR e a presença de alterações mentais; a etiologia mais comum é o uso de acetaminofen; a doença possui fatores desencadeantes; a hepatite hipóxica se associa comumente com a sepse e tem mortalidade de 80%. 11

Tratamento das complicações comuns da FHA MERVYN SINGER, MD

Considerações iniciais A falência hepática é pouco frequente mas catastrófica Geralmente tem uma evolução diferente em pacientes compensados e descompensados, sendo a mortalidade muito superior no último 13 Nos pacientes com cirrose, as causas mais encontradas seriam o álcool, a esteatose e a hepatite Quanto ao prognóstico destes pacientes, a graduação de Child-Pugh, presença de sangramento e ascite estão relacionados com maior mortalidade

Infecção Complicações 14 A infecção aumenta a susceptibilidade do cirrótico às doenças e eleva a mortalidade destes em 4 vezes As principais infecções encontradas são a peritonite bacteriana espontânea (PBE), a infecção do trato urinário e a translocação bacteriana

PBE Complicações Quando associada à insuficiência renal aguda (IRA), apresenta 77% de mortalidade Esta mesma condição, sem a presença de IRA, teria mortalidade de cerca de 5% A PBE traz um risco de mortalidade de 20% a cada ano 15

Síndrome Hepatorrenal Complicações Ocorre o aumento da sensibilidade aos vasoconstrictores Estreita relação entre a mortalidade e a presença de ascite refratária e hiponatremia Sangramento 16 Mesmo em pacientes sabidamente cirróticos, outras causas de sangramento podem estar presentes A endoscopia precoce é uma grande arma para a terapêutica

Sangramento ABC Tratamento Reposição de hemoglobina para manter os níveis em torno de 8 g/dl Tratar infecção - quinolona ou ceftriaxona Usar terlipressina - segunda opção somatostatina, octreotide ou vasopressina com nitroglicerina Sangramento não controlado, tamponamento por balão TIPS em casos selecionados Uso da sonda nasogástrica após 24 horas 17 Uso profilático de beta bloqueadores

Encefalopatia Não é causa de morte Tratamento Uso de antibióticos não absorvíveis reduz risco Importante tratar a causa precipitante Alimentar o paciente com fórmulas estandard, incluindo proteínas, altas taxas de caloria e fibras Uso de lactulose e enemas 18 Considerar mecanismo de ação, biodisponibilidade, farmacodinâmica e farmacocinética das drogas a serem usadas nestes pacientes

Tratamento Correção da coagulopatia Reposição de albumina Diagnóstico do aparecimento de miocardiopatias e conduta específica Manuseio do lactato Controle e correção das alterações de eletrólitos Controle da ascite Reposição de tiamina. Uso de corticoide foi associado a melhora da sobrevida 19

Transplante Hepático É um ponto controverso Tratamento Pacientes cirróticos devem se manter por 6 meses em abstinência para poderem ser aceitos para transplante A morte ocorre em 30% dos pacientes em um período de 2 meses 20 O transplante hepático é o que traz melhor sobrevida - cerca de 70%

Considerações metabólicas em pacientes críticos com insuficiência hepática LEWIS KAPLAN, MD

Considerações 22 A FHA tem relação com a amônia e a acidose metabólica A acidose metabólica decorre da redução do clearance de lactato acompanhada da presença de ácidos fixos (orgânicos) As alterações de hidrogênio que ocorrem na doença hepática tem relação com a água corporal, proteínas e CO 2 As alterações de hidrogênio e as decorrentes destas se relacionam com alterações da neutralidade elétrica e com o ânion gap Medicamentos e a ventilação mecânica, entre outros fatores, influenciam neste balanço As alterações metabólicas decorrem de alterações do "strong Ion", da albumina e do "strong ion" gap

Considerações A encefalopatia seria resultado de um Shunt portossistêmico associado à falência hepática No stress oxidativo e nitrosativo ocorre ativação da oxidação NADPH O edema cerebral seria um estado hiperosmótico, com aumento de volume e lise dos astrócitos Recomendou fortemente evitar a hiponatremia. A hipotermia terapêutica atuaria como protetor neural atuando na osmolaridade cerebral, metabolismo da glicose e oxigênio, entre outros 23

Considerações Na síndrome hepatorrenal ocorre vasodilatação esplâncnica, diminuição volume, hiperdinamia, diminuição tônus arteriolar, vasoconstricção extraesplâncnica e aumento da liberação de RAAS, SNS e AVP não osmótico Na FHA a autoregulação está diminuida O uso de terapia substitutiva renal, pode ser mal tolerada nos pacientes portadores de FHA, quando da presença de instabilidade hemodinâmica 24

Considerações A síndrome hepatopulmonar incluiria a vasodilatação pulmonar intravascular e ausência de shunt A transfusão não é um evento benigno, possui muitos riscos para o paciente e deve ser bem avaliada A alimentação deve levar em consideração a perda proteica Não há vantagem individual entre os aminoácidos ofertados Utilizar as recomendações da ESPEN Concluiu reforçando a importância de se manusear a acidose e alcalose nestes pacientes 25

Considerações sobre dose de drogas na falência hepática TYREE KISER, MD

Considerações 27 No transporte e metabolismo hepático há três vias de passagem das drogas pelo fígado para o seu metabolismo Há as vias que utilizam o CYP450 e as que não, estas com liberação direta pela bile Existe variabilidade na função do hepatócito quando de diferentes graus de gravidade da disfunção hepática A fase 1 do metabolismo hepático está afetada precocemente (oxidação, redução e hidrólise), enquanto a fase 2 é afetada mais tardiamente

Considerações A eficiência e efetividade de remoção de drogas depende do clearance restritivo e o não restritivo As drogas podem ser de baixa, intermediária e alta extração As drogas de baixa extração tem alta afinidade proteica Biodisponibilidade da droga é a fração desta que escapa da extração e metabolização 28

Considerações A doença hepática leva a alterações na extração das drogas A colestase diminui a eliminação de drogas A concentração de drogas é mais elevada nos pacientes Child-Pugh B e C 29 Os pacientes críticos normalmente tem alterações de fluxo sanguíneo, colestase e alteração na função hepática, relacionadas com a liberação de citocinas inflamatórias

Abordagem Prática Entender as limitações da avaliação da função hepática Estimar a magnitude da redução da dose da droga baseado na gravidade da disfunção hepática, propriedades de extração da droga, vias de metabolismo responsáveis pelo clearance da droga Escolha da droga mais eficaz e segura, que tenha menor possibilidade de ser afetada pelo grau de disfunção hepática 30

Conclusões Como principal conclusão dar dose normal na primeira utilização e diminuir as doses de manutenção; monitorar os níveis sanguíneos da droga sempre que possível; escolher a droga mais eficiente que não afete hepatócitos; estimar a redução da droga necessária; entender as limitações de avaliar a redução da função hepática; usar sempre as evidências quando possível. 31