Radiologia do abdome 29/10/09 Milton Cavalcanti E4- Radiologia do abdome
INTRODUÇÃO O câncer de colo uterino é uma das maiores causas de morte entre mulheres, principalmente nos países em desenvolvimento. (2ª neoplasia feminina no Brasil) Picos de Incidência: - Ca in situ 25-40 anos - Ca invasor 48-55 anos Fatores de risco - Infecção pelo HPV 90% tumores - Baixo índice sócio-econômico - Início precoce atividade sexual - Nº parceiros na vida/parceiras do parceiro. - Multiparidade - Tabagismo Tipos histológicos -Carcinoma epidermóide(75-90%) -Adenocarcinoma(15-10%) 10%) - Mistos: Adenoescamoso Adenóide cístico -Tipos raros: Sarcomas Linfomas Melanomas Carcinóides Metástases
DIAGNÓSTICO Sintomatologia pobre em fase inicial retardo diagnóstico. Secreção amarelada, fétida, sangüinolenta, sangramento pós-coito, dor BV, anemia(sgto), dor lombar(ureteres), hematúria, alterações miccionais(bexiga), do hábito intestinal(reto), dor coluna lombar e bacia(pelve congelada) Tripé Diagnóstico: Citologia + Colposcopia + Histologia
ESTADIAMENTO A FIGO preconiza o estadiamento através do exame clínico ginecológico e exames básicos de imagem ou durante o ato operatório(cirurgião + patologista). - Porém nos casos mais avançados a abordagem terapêutica não é cirúrgica(iib em diante). - Não inclui importantes fatores prognósticos como volume tumoral, invasão estromal e acometimento linfonodal,não expressando a real extensão da doença A RM tem sido cada vez mais utilizada, pois nos estádios iniciais seu desempenho pode ser comparado aos achados intra-operatórios e nos estádios avançados se mostra superior em relação à avaliação clínica, porém seu alto custo limita seu uso em larga escala populacional. Vários trabalhos tem demonstrado boas acurácias da difusão na identificação tumoral e no estadiamento linfonodal.
Estadiamento Histerectomia Radioterapia Quimioterapia sensibilizante Cisplatina efeito radiossensibilizador potencializa resposta quando associada à radioterapia 5-fluoracil Hidroxiuréia
Halo hipointenso preservado Ib IIb Tumor hiperintenso interrompendo o halo hipointenso da interface do estroma cervical com o paramétrio
IIb Linfonodo IIIb Hidroureter Margens indistintas Envolvimento vascular
Pós quimioradioterapia
OBJETIVO Avaliar prospectivamente a capacidade da Difusão em monitorizar e predizer a resposta ao tratamento através do valor do coeficiente aparente de difusão(adc)
MATERIAL E MÉTODO Trabalho prospectivo N=17 (idade média:48,5 anos, variando de 25 a 69 anos) Estadiamento de Ib à IVb,submetidas à quimio(cisplatina) e radioterapia. Equipamento: 1.5 T (Twin Excite, GE Healthcare) - T2 + T2FS axial e sagital (TR/TE= 4000 ms/85 ms; echo-train length 17; matriz 320 x 224; band width 31.25 Hz/pixel; FOV 36 cm; number of excitations 2; espessura 6 mm; gap 1mm) - Difusão, b= 0 e 1000 (Eco planar imaging,tr/te=4000 ms/58.5 ms; matriz 128 x 128; FOV 36 cm; number of excitation 4; Espessura 6 mm; gap 1 mm; R factor 2; phase-encoding direction, anteroposterior)
MATERIAL E MÉTODO Dois radiologistas em consenso, mediam o maior diâmetro na sequência T2 e o valor ADC nas RM pré-tratamento,1 mês e 2 meses pós-tratamento (8 pacientes com 15dias) Resposta ao tratamento: - Completa(sem tumor residual em T2) - Parcial (redução < 70% em relação ao diâmetro pré-tto) - Estável - Progressiva(aumento de pelo menos 20%)
Antes da quimioradioterapia 15 dias 30 dias 60 dias
RESULTADOS Resposta completa(cr): 9 pacientes Resposta parcial(pr): 7 pacientes Doença estável: 1 paciente Doença progressiva: 0 Previsão da resposta terapêutica pré-tratamento Comparação do diâmetro médio e do ADC pré-tratamento entre os grupos com resposta completa(cr) e com resposta parcial(pr)
RESULTADOS Monitorização terapêutica Valor ADC para os grupos com resposta completa(cr), resposta parcial e doença estável(sd) após quimioradioterapia
RESULTADOS Avaliação precoce(15dias): 8 pacientes Comparação do valor ADC e do diâmetro tumoral
Discussão A avaliação da resposta terapêutica é feita tradicionalmente através da comparação baseada nas dimensões(macroscópico), sendo insensível para avaliar precocemente as mudanças após o início do tratamento. A difusão avalia o microambiente (celularidade e movimento das moléculas de água) que modifica-se mais precocemente que as dimensões tumorais. O ADC é inversamente proporcional ao resultado terapêutico. Tumores com ADC pré-tratamento elevado tem maior componente necrótico (hipóxicos, acidóticos, baixa perfusão), reduzindo a sua sensibilidade à quimioradioterapia. Um marcador confiável e precoce da resposta terapêutica teria um imenso valor clínico pois: - Reduziria a toxicidade/morbidade associada à um tratamento ineficaz; - Modificaria o esquema de tratamento para outro com mais potencial terapêutico; - Reduziria a resistência aos quimioterápicos e os gastos com tratamentos ineficazes.
CONCLUSÃO A correlação do ADC antes e durante a quimioradioterapia com os resultados terapêuticos fornece uma base para que a difusão seja usada para predizer e monitorizar a resposta ao tratamento.
ANÁLISE CRÍTICA Título: Diffusion-weighted imaging in predicting and monitoring the response of uterine cervical cancer to combined chemoradiation Tipo de Estudo: Prospectivo Pontos fracos: Amostra reduzida(apenas 1 paciente com doença estável e não teve pacientes com progressão da doença) Tempo de seguimento reduzido (não avaliou impacto na sobrevida) Apenas uma variante histológica Ausência de correlação com achados histológicos ou com achados do exame clínico Não deu parâmetros objetivos(limiar de ADC) Ponto Forte: Tenta encontrar um indicador precoce da resposta à quimioradioterapia. Imagens: Poucas imagens
n= 20 pacientes RM e exame clínico pré-tto, 2 semanas e 5 semanas. Conclusão: - A difusão tem potencial para fornecer um biomarcador da resposta ao tratamento do câncer avançado do colo do útero. - O uso do ADC oferece uma avaliação precoce e reprodutível de resposta do tumor, que pode vir a permitir o desenvolvimento de regimes individualizados.
Boa revisão Boas imagens