Abordagem do Choque Disciplina de Terapia Intensiva Ricardo Coelho Reis
CONCEITO Hipóxia tecidual secundária ao desequilíbrio na relação entre oferta e consumo de oxigênio OU a incapacidade celular na utilização deste.
Fisiopatologia - Choque Oferta / Transporte de O 2 Consumo de O 2 Sist. Cardiovascular Sist. Respiratório Sangue Órgãos / Tecidos
Fisiopatologia - Choque Oferta de Oxigênio (DO 2 ) Conteúdo arterial de Oxigênio CaO 2 = 1,34 x Hb x SaO 2 + (0,0031 x PaO 2 ) Débito cardíaco DC = FC x VS DO 2 = CaO 2 x DC x 10 (N >1000ml/min)
Fisiopatologia - Choque Causas de choque por DO 2 Hipovolêmico Cardiogênico Obstrutivo (tamponamento, pneumotórax, embolia pulmonar) Hipoxemia (SDRA)
Fisiopatologia - Choque Consumo de Oxigênio (VO 2 ) Conteúdo venoso de Oxigênio CvO 2 = 1,34 x Hb x SvO 2 + (0,0031 x PvO 2 ) VO 2 = DO 2 (a-v) x DC x 10 N:200-260ml/O 2 /min
Fisiopatologia - Choque Taxa de Extração de Oxigênio (TEO 2 ) Conteúdo venoso de Oxigênio CvO 2 = 1,34 x Hb x SvO 2 + (0,0031 x PvO 2 ) TEO 2 = CaO 2 CvO 2 / CaO 2 N: 22-30% EO 2 = VO 2 / DO 2
Fisiopatologia - Choque Causas de choque por VO 2 Séptico Anafilático Neurogênico Insuficiência Adrenal Aguda Insuficiência Hepática
Fisiopatologia - Choque VO 2 ponto crítico Dependência patológica (choque distributivo, SDRA) Lactato CO 2 ph Dependência Fisiológica (choque hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo, anemia) DO 2 * Adaptado de Nelson DP e cols. J Appl Physiol; 63:4,1987.
Diagnóstico - Choque Clínico Hipotensão: PAS < 90mmHg ou PAM < 60mmHg ou 40mmHg na PAS base. * Hipovolemia: hipotensão postural ( 10mmHg) Hipoperfusão tecidual - Pele: palidez, enchimento capilar - SNC: agitação, confusão, letargia, torpor - Coração: angina - Pulmões: cianose - Rins: oligúria ( < 0,5ml/Kg/h) - Global:
Diagnóstico - Choque Laboratorial - Hipoperfusão tecidual - Coração: ECG - Pulmões: gasometria arterial - Estômago: tonometria gástrica PCO 2 gap = PCO 2 gástrico PaCO 2 - Global: gasometria arterial lactato SvO 2 N: < 10mmHg
Diagnóstico - Choque Lactato Normal: até 2mMol/l Causas de hiperlactatemia - hipóxia tecidual - inibição piruvato desidrogenase - disfunção hepática - alcalose intracelular Fases tardias do choque distributivo: pode estar normal a despeito de disfunção orgânica.
Diagnóstico - Choque Saturação Venosa Mista de Oxigênio (SvO 2 ) Normal: 65-75% Local: artéria pulmonar (ideal), átrio direito. SvO 2 : DO 2 SvO 2 : sem precisão. VO 2?
Monitorização - Choque Pressão Arterial Não invasiva Invasiva: cateterização radial Pressão Venosa Central Cateterização da Artéria pulmonar Swan-Ganz
PVC Prova de Volume Linha guia PVCcmH 2 O PCP Infusão Início < 8 < 10 200ml/10min < 12 < 14 100ml/10min > 12 > 14 50ml/10min Durante infusão > 5 > 7 Pare Após 10 min < 2 < 3 Continue 2-5 3-7 Espere 10min > 5 > 7 Pare Após esperar 10 min > 2 > 3 Pare < 2 < 3 Repetir * Adaptado de Weil MH, Henning RJ: Anesthesiology 58:14, 1979
Cateter de Swan-Ganz Dr. Jeremy Swan
Cateter de Swan-Ganz
Curvas de pressão Swan-Ganz
Diagnóstico Diferencial Variável Normal Hipovolêmico Cardiogênico Obstrutivo Séptico PAM 80-100 FC 60-100 PVC 0-9 - PCP 0-12 - IC 2,8-4 IRVS 1600-2400 IRVP 200-400 - SvO 2 65-75 N -
Tratamento - Choque Ressuscitação volêmica inicial em TODOS. Cardiogênico: Dobuta > Dopa/Nora > Nipride Hipovolêmico: cristalóide > colóide Obstrutivo: tamponamento/ptx: drenagem embolia pulmonar: anticoagulação, trombolíticos hipertensão pulmonar: NO,prostaciclina Séptico: Nora ATB > Dobuta > Proteína C Neurogênico / Anafilático: Nora antihistamínicos
Drogas Vasoativas Droga Dose α Receptores β1 β2 D Efeito Efeitos colaterais Dopamina < 3 + Perfusão renal perfusão TGI TSH,prolactina 3-10 + + DC, contratilidade Resposta a hipóxia 10-15 ++ PA, RVS, RVP Nora 0,05 -? ++ + PA, RVS, RVP Vasoconstricção periférica Adrenalina < 0,05 ++ + RVS, DC perfusão TGI lactato > 4 ++ RVS, RVP Dobuta < 10 + ++ ++ contratilidade Hipotensão se hipovolemia > 10 ++ ++ Contratilidade, RVS
Drogas Vasoativas Drogas não adrenérgicas Vasopressina: potencializa catecolaminas. RVS. fluxo esplâncnico Dopa Levosimedan: DC, DO 2 e VO 2 Corticoides: de escolha na Insuf. adrenal aguda expressão de receptores adrenérgicos Azul de metileno: depressão miocárdica