Anestesia no paciente transplantado cardiaco

Transcrição

1 Anestesia no paciente transplantado cardiaco Dr João Henrique Silva

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5 Insuficiência cardiaca refratária Miocardiopatia dilatada Defeitos congenitos Doença valvular Disfunção de transplante prévio

6 Mortalidade do transplantado cardiaco

7 Mais de 50% dos pacientes tem mais de 50 anos Pós imediato insuficiência renal e sangramento são comuns 5-8% requerem diálise no primeiro ano ou transplante renal após Infecção responsável por 20% dos óbitos precoce

8 Hipertensão 76% -90% Doença maligna 23% dos óbitos Diabete Epilepsia,convulsões Pre eclampsia Colelitiase,pancreatite e desordens g.intestinais

9 Rejeição O coração denervado Vasculopatia pos transplante cardiaco Arritmias Terapêutica imunossupressiva Problemas para anestesiar pacientes transplantados

10 40% tem episódio de rejeição aguda no 1 ano Após é decrescente Pode recorrer quando omitidas as drogas imunosupressantes em alguma internação para outros tratamentos Diagnóstico:bradicardia,fibrilação atrial,fadiga,febre,edema,dispnéia Biópsia negativa não exclui,quantidade de infiltrado correlaciona bem

11 Causa de 6% dos óbitos no primeiro mes 10% até 3 anos Biopsias Semanais em 1 ou 2 meses Mensais de 3 4 meses Sintomas: dispneia, ortopneia, sincope da disfunção VE Arritmias podem ser comuns

12 O atrio do receptor permanece inervado mas o impulso elétrico não atravessa a linha de sutura. A frequencia cardiaca é do doador Não tem resposta a estimulação vagal a frequencia é de Ecg: duas ondas P. Os receptores alfa e beta adrenérgicos estão intactos no coração doador. O coração denervado

13 Pre carga dependente. Tolera mal a hipotensão Responde as catecolaminas. Pode não responder a estimulos intubação, anestesia superficial e dor? O coração denervado: hemodinâmica

14 Droga Ação FC TA Atropina indireta - - Pancuronio indireta - - Fentanil indireta - - Efedrina Indireta e direta -/ -/ fenilefrina direta - Isoproterenol direta Norepinephrine direta Neostigmine indireta Verapamil direta -/ -/ -

15 Considerar hidratação,perda de sangue,volume e vasodilatação periférica para aumentar pré carga Anestesia geral? Anestesia regional? O coração denervado e anestesia

16 Não tem resposta hemodinamica a laringoscopia Não tem resposta a anestesia superficial e dor Cuidadosa titulação e monitorização da anestesia Hipotensão transoperatória requer: avaliação volemia,pré carga adequada e agentes simpaticomiméticos

17 Acelera a aterosclerose coronaria e periférica na rejeição cronica Evidencia no cateterismo cardíaco ou ecg 10-20% em 1 ano 50% em 5 anos isquemia miocardia silenciosa Vasculopatia do transplantado

18 Hiperplasia concentrica difusa da intima 7% em 1 ano, 32% aos 5 anos, 53% aos 10 anos Fatores de risco: Idade do doador, do receptor,masculino Associado com rejeição aguda mediada com anticorpos Pode progredir rapidamente

19 Pode ser assintomático,morte súbita,insuficiencia cardiaca progressiva. Alta mortalidade Diagnóstico: Angiografia coronaria ultrassom intravascular IVU Doppler stress com dobutamina, CT angiografia

20 Interação com anestésicos? P450 enzimas Barbituricos, fentanil, isofluorane Estudos animais sem significancia clinica Sem evidencias de alterações na prática Aumenta o risco de infecção Avaliar possibilidades pré operatória Técnicas totalmente assépticas Se adquire infecção altas morbi e mortalidade

21 Prednisolona Antagonismo da insulina Retenção de sodio e fluidos Cushing Suppressão do eixo adrenal hipotalamico-pituitario Osteoporose Ulcera gastrica Drogas Imunossuppressoras

22 Cyclosporina Suprime imunidade humoral e celula mediada Absorção intestinal imprevisivel,necessita monitorar nivel Nefrotoxicidade Evitar anestésicos excretados renais. Hipertensão Incidencia mais de 75% exige tratamento com bloquedores do calcio e inibidores da enzima de conversão, Drogas Imunossupressoras

23 Azathioprina antimetabolito antagoniza competitivamente bloqueadores neuromusculares Toxicidade hepatica Toxicidade medula óssea leva a leucopenia,trombocitopenia e anemia Drogas Imunossupressoras

24 Tolerancia ao exercício Doença coronariana (angina ausente) Grau de hipertensão Insuficiência renal? Marca passo permanente?

25 Avaliação pré anestésica Hemograma, ureia, creatinina, eletrolitos, função hepática, raio x, ecg, marca-passo? Revisão drogas suplementar corticóide e antibiótico Coagulação Equipe multidisciplinar do transplantado contactada, organizar logistica perioperatória Anestesia no Paciente transplantado cardiaco

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27 monitores standard ± linha arterial ou central conforme situação Assepsia rigorosa Monitorar relaxante muscular. Estimulador de nervo periférico Cyclosporina prolonga não-despolarizantes

28 Intubação oral,nasal risco de infecção Hiperplasia gengival ; sangramento na manipulação Dificuldade de iot :diabete,desordens linfoproliferativas (obstruções)mascara laringea ok Hiperventilação diminui o limiar a convulsão da ciclosporina

29 Rh negativo só deve receber rh negativo. Usar se possivel irradiado, filtração de leucócitos para evitar imunomodulação e doença do enxerto versus hospedeiro

30 Reinervação com o tempo pode ocorrer. Reinicia após 1 ano. Reinervação completa noticia se após anos

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32 Mais comum durante os primeiros 3-6 meses Perda do tonus vagal Aumento do nivel de catecolaminas circulantes Episodios de rejeição Doença isquemica coronaria secundária ao transplante Drogas anti arritmicas ou cardioversão podem ser usadas,mas efeito inotrópico negativo deve ser considerado. Arritmias

33 obrigado