cárdio-respiratóriarespiratória

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1 Suporte Avançado de Vida Parada Cardiorrespiratória (PCR) Tratamento da parada cárdio-respiratóriarespiratória Drogas Vasoativas Estado de ineficiência do coração, onde há débito cardíaco inadequado para manter a vida e ausência de troca gasosa entre o paciente e a atmosfera. Obs: Pode haver atividade elétrica e movimento cardíaco, mas não há perfusão tecidual Parada Cardiorrespiratória (PCR) Quatro ritmos podem levar a parada: Fibrilação ventricular Taquicardia Ventricular sem pulso Atividade Elétrica sem Pulso Assistolia O tratamento destes ritmos requer ambos suporte básico de vida e suporte avançado de vida RITMOS POTENCIALMENTE FATAIS Fibrilação Ventricular (FV): Fase inicial Fibrilação Ventricular (FV): Fase tardia RITMOS POTENCIALMENTE FATAIS Assistolia Taquicardia Ventricular sem pulso (TVSP) Causas Reversíveis 6 Hs Hipovolemia Hipóxia Íon do Hidrogênio (Acidose) Hiper/hipocalemia Hipotermia Hipoglicemia 6 Ts Tóxicos Tamponamento Cardíaco Tensão no tórax (Pneumotórax hipertensivo) Trombose coração (SCA) Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Trauma 1

2 Princípios para o atendimento SAV O princípio do Suporte Avançado de Vida (ACLS), baseia-se num excelente atendimento no Suporte Básico de Vida (BLS) Pronta identificação da PCR, alta qualidade nas medidas de ressuscitação e providenciar em poucos minutos do colapso o desfibrilador Utilização de Drogas As manobras de ressuscitação e a desfibrilação são prioritários no início do manejo As drogas, neste momento, são secundárias, pois são utilizadas de acordo com o protocolo do ritmo que gerou a PCR Após estas medidas providencia-se acesso venoso e via aérea avançada Vias de Acesso para Infusão das Drogas Central Não é necessária em muitas reanimações O tempo para a droga chegar circulação é menor Periférica Não requer interrupção das manobras Diluir em 20 ml de soro e fazer FLUSH (elevar o membro por 10 a 20 segundos) Intra óssea Endotraqueal Intra Óssea A disponibilidade da droga é similar ao acesso venoso central É efetiva para a reposição de fluidos, liberação da droga e coleta de sangue para exame Se não houver possibilidade de conseguir acesso venoso pode ser utilizada. Endotraqueal As drogas que podem ser administradas são: Lidocaína, epinefrina, atropina, naloxone e vasopressina Os níveis no sangue são menores do que quando administrado por via venosa Menor taxa de recuperação do ritmo As doses são incertas Sugere-se doses 2 a 2 e meia vezes maior do que as utilizadas por via venosa e diluídas em solução salina 0,9% 5 a 10 ml Alguns Princípios Importantes BOLUS Administração IV em tempo menor a 1 minuto INFUSÃO RÁPIDA Administração IV realizada entre 1 a 30 minutos INFUSÃO LENTA Administração IV realizada entre 30 e 60 minutos INFUSÃO CONTÍNUA Administração IV realizada em tempo superior a 60 minutos ininterruptamente. INFUSÃO INTERMITENTE Administração IV realizada em tempo superior a 60 minutos não contínua 2

3 Suporte avançado de vida rápido Posicionamento da equipe Algoritmos Drogas mais utilizadas Liberação de vias aéreas definitiva (materiais e técnicas) Monitorização cardíaca Tríade do ACLS Intubação Monitorização Acesso venoso Fibrilação Ventricular Taquicardia Ventricular Sem Pulso Ritmo Determinado Seqüência de Atendimento FV / TV sem pulso 85% das mortes súbitas são por FV / TV Fármacos utilizados na PCR por FV/TV sem pulso Medicamento Epinefrina Vasopressina Amiodarona Lidocaína Sulfato de Magnésio Dose Inicial Dose Suplementar 1 mg IV/IO 1 mg IV/IO a cada 3-5 min. 40 UI IV/IO Sem suplementação 300 mg IV/IO 150 mg IV/IO 1-1,51,5 mg/kg IV 0,5-0,75 0,75 mg/kg IV 1 a 2 g Sem suplementação FV/TV Lembretes Considerar hipomagnesemia ou Torsades de Pointes Sulfato de Magnésio 1-2 g diluídos em 10 ml de soro glicosado IV Dose máxima de lidocaína 3 mg kg de peso Sempre que a arritmia é revertida após infusão de um determinado antiarrítmico, este será iniciado como manutenção Fonte: TIMERMAM; GONZALES; RAMIRES,

4 Ritmo Determinado Atividade Elétrica Sem Pulso Ritmo pode ser normal, bradicárdico, ou taquicárdico Deveria normalmente estar associado a um pulso Condição Hipóxia Hipovolemia AESP e Características do ECG 6 H Característica do ECG Freqüência alta Complexo QRS estreito, freqüência rápida Indícios de História e Exame Físico Cianose, problemas de vias aéreas, condição dos gases sangüíneos História clínica,veias do pescoço plana, mucosas secas Condição Hidrogênio, ion (acidose) Hipotermia AESP e Características do ECG 6 H Característica do ECG Complexo QRS de amplitude baixa Aparecimento de Ondas J Indícios de História e Exame Físico História de diabetes melitus, acidose preexistente que responde a bicarbonato, insuficiência renal História de exposição ao frio Hiper ou Hipocalemia Hipercalemia (onda T alta e pontiaguda, onda P menor, QRS largo) Hipocalemia (onda T plana, onda U proeminente, QRS largo QT longo) Hipercalemia história de Insuficiência renal, diabetes melitus, diálise recente, fístulas de diálise, medicações. Hipocalemia perda anormal de potássio, uso de diuréticos Hipoglicemia Traçado variado Diabetes em uso de medicações, infecções e sepsis Condição Toxidade (intoxicações por fármacos tricíclicos, digoxina, ᵦ-bloqueadores, bloqueadores do canal de cálcio Tamponamento Cardíaco AESP e Características do ECG 6 T Característica do ECG Diversos efeitos no ECG, QT predominantemente prolongado Complexo QRS estreito, freqüência cardíaca rápida Indícios de História e Exame Físico Bradicardia, histórico de ingestão, frascos vazio no local, avaliação das pupilas e neurológica História, não há pulso com RCP, distensão das veias Condição Trombose Coronariana - SCA Tromboembolismo pulmonar (TEP) AESP e Características do ECG 6 T Característica do ECG ECG de 12 derivações anormal: ondas Q, alterações no segmento ST, ondas T invertidas Complexo estreito, freqüência rápida Indícios de História e Exame Físico História, ECG, enzimas História, não sente o pulso com RCP, veias do pescoço dilatadas Tensão de Tórax (Pneumotóras Hipertensivo) Complexo QRS estreito, freqüência lenta (hipóxia) História, não há pulso com RCP, distensão das veias do pescoço, sons respiratórios assimétricos, dificuldade para ventilar o paciente Trauma Variado, com taquicardia(hipovolemia) ou bradicardia (hipóxia, trauma cerebral) História e exame clínico 4

5 Atividade Elétrica Sem Pulso Tratamento Etiologia Hipovolemia Hipóxia Hipercalemia Hipotermia Hidrogênio (acidose) Tensão no tórax (pneumotórax) Tóxicos (intoxicações) Tamponamento pericárdico Tromboembolismo pulmonar Trombose coronária (IAM) Tratamento Fluidos Ventilar com O 2 100% Bicarbonato Reaquecimento Bicarbonato Descompressão Bicarbonato/Antag Pericardiocentese Trombólise Reperfusão Intervenções Terapêuticas Específicas Epinefrina - 1 mg cada 3 a 5 minutos - Considerar doses alternativas Vasopressina 40 U IV/IO no lugar da primeira ou segunda adrenalina Prova de volume ml - Hipovolemia - causa mais freqüente de AESP Atropina - 1 mg (se bradicardia) - Dose máxima cumulativa - 0,03 a 0,04 mg/kg AESP - Pontos Fundamentais Não se deixar enganar pelo ritmo - PCR - massagear e ventilar - epinefrina cada 3 a 5 min - atropina se ritmo bradicárdico Assistolia Determinar a causa - 6 Hs e 6 Ts Volume enquanto se determina a causa Reavaliar após cada intervenção Ritmo Determinado Causa da Parada Representa a total ausência de atividade elétrica ventricular FV pode simular assistolia Sempre verifique o ritmo em 2 derivações Determine a causa de assistolia 5 Hs e 1 T. Tratamento tem impacto menor do que na AESP. Assistolia Hipóxia Hipercalemia Hipocalemia Hipotermia Hidrogênio (acidose) Tóxicos (intoxicações) 5

6 Sequência de Atendimento Assistolia DROGAS VASOATIVAS As drogas vasoativas tem ações sobre os parâmetros que regulam o D.C D.C = V.S x F.C Efeitos dos agentes simpaticominéticos na regulação do D.C Pré-Carga (vol. diast. final - sobrecarga de volume) DC = V.S x F.C Isoprenalina, Dopamina e Epinefrina Contratilidade (função do miocárdio) Pré-carga Contralidade Pós-carga Pós-carga (fatores que se opõem ao esvaziamento ventricular - sobrecarga de pressão) F. C = nº sist. / diast./min Volume Circulante Diuréticos Vasodilatadores Dopamina Dobutamina Isoprenalina Epinefrina Levosimedan Pr. Arterial sistêmica e Pulmonar Norepinefrina Epinefrina Milrinone Óxido Nítrico Levosimedan Nitrop. Na + Nitratos Ações Cardiovasculares dos Fármacos durante e após a RCP Tem como objetivos, assegurar: Retorno venoso Ritmo, freqüência e contratilidade cardíaca Equilíbrio entre Resistência Vascular Sistêmica, Pulmonar e da Pressão Arterial Sistêmica Distribuição do fluxo sanguíneo SIRS (Sínd. Resposta Inflamat. Sist.) = vasoplegia Melhorar disfunção ventricular Principais agentes inotrópicos e vasoativos 1) Inotrópicos e Vasopressores a) Adrenérgicos Catecolaminas: Adrenalina, Noradrenalina, Dopamina, Dobutamina, Isoproterenol Não-catecolaminas: Metaraminol, Efedrina, Fenilefrina b) Não adrenérgicos: Xantinas, Glucagon, Digitálicos, Cálcio, Glicose-Potássio-Insulina, Amrinone, Milrinone, Hormônio Tireoidiano 6

7 Receptores? Vasodilatadores São glicoproteínas que se localizam na superfície da célula efetora dando uma resposta São estimulados pelas catecolaminas adrenérgicas β1 1 = F.C e contratilidade cardíaca β2 2 = Broncodilatação, vasodilatação coronariana e de músculo esquelético α = Bronconstrição,vasoconstrição de pele, mucosas e coronárias γ = Vasodilatação esplâncnica e renal Os vasodilatadores não melhoram a função cardíaca por efeito inotrópico direto, mas sim pela ação nas resistências e nas capacitâncias do leito vascular, diminuindo a pós-carga e aumentando o débito cardíaco VASODILATADORES Nitroprussiato Desde 1950 Nitroglicerina Desde 1867 FC PA RVS - PD 2VE DC Venodilatadores (nitratos e nitroglicerinas) 2. Arteriolodilatadores (hidralazinas e nitroprussiato Na + ) RVP DROGAS UTILIZADAS NA REANIMAÇÃO CARDIO RESPIRATÓRIA 3. Ação mista (nitroprussiato Na + e nitroglicerina) ADRENALINA - Ação: Vasocontrição sistêmica - Melhora o fluxo cerebral e coronariano - Maior chance de restauração da circulação espontânea - 1mg EV a cada 3 a 5 min ATROPINA - Melhora a resistência vascular sistêmica (PA) - Reverte a depressão da FC (bradicardia) - 1mg EV repetida até 3 mg no máximo VASOPRESSINA - Hormônio antidiurético - Substitui a 1a. ou 2a. dose de adrenalina - Ação: Vasocontrição sistêmica - Dose Única: 40 mg EV (prosseguir com adrenalina) AMIODARONA : - Antiarrítmico - Em bolus - Dose inicial: 300mg EV - Pode ser repetida após 15 min mg 7

8 LIDOCAÍNA: - Menor ação do foco elétrico alterado - Diminui o limiar de desfibrilação do coração - Só usado se o coração resiste com FV - Em bolus - 1 a 1,5 mg/kg EV - Pode ser repetida até 300mg em 1 hora. BICARBONATO DE SÓDIO - Somente se confirmada: - acidose metabólica - hipercalemia ou - intoxicação por tricíclicos e fenobarbital -Ventilação adequada compressões torácicas adequadas limitam o acúmulo de CO2 na PCR de curta duração! Desfibrilação = 60 seg após cada administração de medicação! Se confirmada hipocalcemia e hipomagnesemia: Gluconato de Cálcio (aumenta a força de contração do coração) Sulfato de Magnésio Sulfato de Magnésio (se < favorece arritmias) 8