39ª Jornada Paulista de Radiologia (JPR 2009) 30 de abril a 3 de maio de 2009 Aplicações Clínicas da Radioterapia Estereotática Corporal Eduardo Weltman Disciplina de Radioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Serviço de Radioterapia do Hospital Israelita Albert Einstein
Radioterapia Estereotática Corporal Radiocirurgia Extracrânio Conceitos básicos Aspectos técnicos Aplicações clínicas
Radioterapia Estereotática Intracraniana Radiocirurgia Radioterapia dirigida por um sistema de estereotaxia, aplicada a um volume intracraniano pequeno em uma única sessão. Lars Leksell Leksell L Acta Chir Scand 101:316-319, 1951
Radioterapia Estereotática Intracraniana Radiocirurgia Aceleradores Lineares Aceleradores de Partículas Gamma-Knife
n (número de extrapolação) Curvas de Sobrevida Dq (dose limiar) 1/ 1 Do (inclinação ombro) 1/Do (segunda inclinação) ndo: Dose para reduzir FS para e -1 Morte Celular Exponencial: FS = e D/ 1Do [1 (1 - e -D/nDo ) n ]
Radiossensibilidade Celular Fração de Sobrevida 1/Dq 1-0,1-0,01-1/D0 Curvas de Sobrevida 0,001 - I I I I I I I I 100 200 300 400 500 600 700 800 Dose cgy Parâmetros das Curvas de Sobrevida
Teoria dos Alvos e Modelo Linear Quadrático Single Hit - α Efeito por único evento Dano irrecuperável Independe do efeito oxigênio Importante em doses baixas (< α/β) X Multi-target target - β Efeito por acumulação de danos Pode ser recuperado Depende do efeito oxigênio Importante em doses altas (> α/β) Somatória dos Efeitos
Fracionamento Convencional: 1,8 Gy a 3 Gy por fração α / β A B Radiocirurgia: Fração única > 8 Gy Single Hit Multi-Target
Resposta Segundo α/β Fração de Sobrevida 1 - α/β Baixo 0,1-0,01-0,001 - α/β Alto I I I I I I I I 100 200 300 400 500 600 700 800 Dose cgy
Tabela de α/β Tecidos de Resposta Aguda α/β Tecidos de Resposta Tardia α/β Mucosa Jejunal 13 Gy Medula Espinal 1,6 5 Gy Mucosa Colônica 7 Gy Rim 0,5 5 Gy Epitélio Dérmico 10 Gy Pulmão 1,6 4,5 Gy Células Espermatogênicas 13 Gy Fígado 1,4 3,5 Gy Medula Óssea 9 Gy Pele Humana 1,6 4,5 Gy Malanócitos 6,5 Gy Cartilagem e Submucosa 1,0 4,9 Gy Tumores Fibrossarcoma de Rato 10 Gy Dérmico 2,5 + 1 Gy Tumores Humanos 6 25 Gy Bexiga 5,0 10 Gy Tumores Experimentais 10 35 Gy Ósseo 1,8 2,5 Gy
Radioterapia Estereotática Corporal = Radiocirurgia Extracrânio = Dose única ou poucas frações elevada a alvo extracraniano
Radioterapia Estereotática Corporal Técnica de radioterapia em que se tratam lesões extracranianas utilizando: Planejamento computadorizado Técnica conformada Poucas frações de tratamento Localização guiada por imagens Correções em tempo real
Radioterapia Estereotáxica Corporal Conceitos básicos Aspectos técnicos Aplicações práticas
Objetivo da Radioterapia Moderna Cura sem Seqüelas
Como? Precisão do Tratamento
IGRT TUBO RX Precisão: 0,4 mm TUBO RX
Registro e Fusão de Imagens IGRT 2D + 2D = 3D 3D em tempo real = 4D Raio-X 1 Precisão: 0,4 mm Raio-X + DRR DRR 1 (CT)
IGRT
Localização do Paciente Refletores Infravermelhos
Porque IGRT com Gating? Mais precisão: Menor risco de erro geográfico PTV Diminuição do volume de tecido são irradiado
Tratamento de Lesão Pulmonar sem Gating
Tratamento de Lesão Pulmonar com Gating
Tratamento de Lesão Pulmonar com Gating
Radioterapia em Câncer de Próstata Modified from American Cancer Society - Atlas 2002
Colocação de Clipes na Próstata DRR Radiografias Ortogonais Litzenberg DW et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 68(4):1199-1206, 2007
Movimentação Interna da Próstata Radiografias em Tempo Real Tomografias em Tempo Real
IGRT em Câncer de Próstata
Monitoração em Tempo Real da Próstata Alonso-Arrizabalaga S et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 69(3):936-943, 2007
Radioterapia Estereotáxica Corporal Conceitos básicos Aspectos técnicos Aplicações práticas
Radioterapia Estereotáxica Corporal Aplicações Clínicas Pulmão Fígado Próstata Coluna
Radiocirurgia em Câncer de Pulmão Indicações Histologia CNPC Estádios I e II T1 / T2 ( 5 cm) / T3 (>5 cm) - N0M0 T3 apenas para lesões na parede torácica Paciente clinicamente inoperável Bom estado geral (KPS 80%) Tumores distantes pelo menos 2 cm da árvore brônquica Sem radioterapia prévia Chang BK & Timmerman RD American J Clin Oncol 30:637-644, 2007
Radiocirurgia em Câncer de Pulmão Limitações Chang BK & Timmerman RD American J Clin Oncol 30:637-644, 2007
Radiocirurgia em Câncer de Pulmão Universidade de Indiana Estudo fase I de escalonamento de dose 49 pacientes estádio clínico I inoperáveis 3 x 8 Gy = 24 Gy => aumentos de 6 Gy / fração Complicações: 3 x 24 Gy = 72 Gy em pacientes com lesões T2 e > 5 cm MTD: 3 x 22 Gy = 66 Gy McGarry RC et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 63:1010-1015; 2005
Radiocirurgia em Câncer de Pulmão Universidade de Indiana Controle local: T1: 79% T2: 78,6% Recidiva local: 10/47 9 falhas: Dose 16 16Gy/fração Complicações: Bronquite, derrame pleural e pneumonite McGarry RC et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 63:1010-1015; 2005
Radiocirurgia em Câncer de Pulmão Estudo Japonês Multicêntrico 245 pacientes / CNPCP EC I Doses: 18-75 Gy no isocentro / 1-22 frações Seguimento mediano: 24 meses Complicações pulmonares Grau > 2: 2.4% Controle local: 86,5% (232 / 245) Sobrevida livre de doença em 5 anos: 78% Sobrevida global em 5 anos: 47% Onishi H et al Cancer 101:1623-1631, 2004
Radiocirurgia em Câncer de Pulmão Estudo Japonês Multicêntrico Onishi H et al Cancer 101:1623-1631, 2004
Radioterapia Estereotáxica Corporal Aplicações Clínicas Pulmão Fígado Próstata Coluna
Radiocirurgia em Metástases Hepáticas Critérios de Seleção Até três lesões: volume tratado / volume fígado Diâmetro máximo 5 cm Inoperável / Irressecável / Recusa cirurgia Índice de Karnofsky > 70 Função hepática preservada Doença extra-hepática controlada Chang BK & Timmerman RD American J Clin Oncol 30:637-644, 2007
Radiocirurgia em Metástases Hepáticas Fracionamentos / Resultados Karolinska 2 X 20 Gy (2 meses) BED = 120 Gy 3 X 15 Gy (semanal) BED = 112 Gy 10 Gy 10 112 Gy Controle local: 100% em 12 meses Hidelberg Dose única: de 14 Gy até 26 Gy > 20 Gy: Controle local: 81% em 2 anos < 20 Gy: Controle local: 50% (3/6)
Radiocirurgia em Metástases Hepáticas Fracionamentos / Resultados University of Wuersburg 3 X 10 Gy BED = 60 Gy 10 Controle local: 76% em 12 meses Colorado 3 X 7 Gy a 3 X 10 Gy Controle local: 47% Texas Science Center 3 X 12 Gy até 124 cm 3 BED = 79,2 Gy 6 X 6 Gy até 807 cm 3 BED = 57,6 Gy Controle local: 94% em 12 meses Gy 10 Gy 10
University of Wuersburg 3 X 10 Gy Wulf J et al. Acta Oncol 45:838-847, 2006
Abril 2001 a outubro 2004 69 pacientes / 174 lesões 60 pacientes avaliáveis Média 2,5 lesões / paciente (1 6) Lesões: 0,6 a 12,2 cm (M: 2,7 cm) Dose total: 30 Gy a 55 Gy Dose por fração: 2 Gy a 6 Gy Katz AW et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 67(3):793-798, 2007
Katz AW et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 67(3):793-798, 2007
Radioterapia Estereotáxica Corporal Aplicações Clínicas Pulmão Fígado Próstata Coluna
Radiobiologia do Câncer da Próstata α/β baixo: 1,2 a 3,1 Gy (2 Gy) Câncer de próstata baixo risco: 40 pacientes SBRT: = 33,5 Gy / 5 Fxs (5 X 6,7 Gy) Toxicidade aceitável Sobrevida livre de recidiva bioquímica Modelo matemático p/ 7,46 Gy X 5 em 5 anos: 95% Achado: 70% em 40 meses (Modelo: 80%) Fowler JF et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 56:1093-1104, 2004
Radioterapia Estereotáxica Corporal Aplicações Clínicas Pulmão Fígado Próstata Coluna
Resultados Clínicos em Coluna
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Resultados Clínicos em Vértebras
Obrigado! FMUSP HIAE eweltman@einstein.br