EMTN EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL Localização: sala 1120, andar térreo, ramal 8593. A EMTN é um grupo formal e obrigatoriamente formado por pelo menos um profissional de cada área, a saber: médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico. No HUSM, a EMTN foi criada oficialmente em 08/2001 para atender exigências legais e está vinculada à Direção Clínica. Membros: Coordenadora Técnico-administrativa: Enf. Anamarta Sbeghen Coordenadora Clínica: Dra. Beatriz Porto Enfermeira: Vânia Durgante Nutricionistas: Sabrina Vieira Loriene Feiden Hoff Camila Zimmermann Farmacêuticas: Cláudia Sala Andrade Solange Capri dos Reis Médico: Dr. Ivo Prolla Fonoaudióloga: Ana Valéria Vaucher Regulamentação da Terapia Nutricional: Portaria 272/MS/ANVISA de 08/04/1998 Regulamento Técnico para a Terapia de Nutrição Parenteral; RDC nº. 63 de 06/07/2000 Regulamento Técnico para a Terapia de Nutrição Enteral. Em 2005 foram criadas novas portarias para credenciamento e reembolso dos estabelecimentos de saúde que prestam assistência em TN junto ao SUS (Portarias 131, 135 e 343 do MS/ANVISA). Para o reembolso é imprescindível o preenchimento pelo médico e pelo nutricionista do formulário Banco de Dados dos Usuários de TN (Anexo 1). Prescrição da TN: Na internação (1º dia): 1) Se TGI funcionante - Nutrição Enteral (NE) 2) Se TGI não funcionante - Nutrição Parenteral (NP) 1) Nutrição Enteral: No HUSM as dietas são administradas por sistema fechado, em bomba de infusão, de forma contínua (durante 24h). No 1º dia (na internação) prescrever a via de acesso (Ex: Dieta por SNE, SNG, SOE, Gastrostomia ou Jejunostomia) e dieta padrão a 30 ml/h. Nas prescrições subseqüentes o volume e o tipo da dieta serão prescritos pelo nutricionista que acompanha o paciente de 2ª feira a sábado. A prescrição dietética é efetuada pelo nutricionista em formulário padrão encontrada no posto de enfermagem ou na prancheta do paciente. 2) Nutrição Parenteral: É preparada e liberada pelo Serviço de Farmácia. Para iniciar a NP, o médico responsável deve prescrever no formulário de prescrição médica e também preencher o
impresso HU 240 (Anexo 2), carbonado, legível, sem rasuras e identificado com o nome do paciente, tipo de solução, acesso central ou periférico, volume diário, assinatura e CRM. Após o 1º dia de NP, basta encaminhar a prescrição médica habitual do paciente incluindo a solução de NP com o volume a ser administrados, lipídios, vitaminas e oligoelementos à Farmácia para dispensação. Caso haja modificação na formulação da NP, enviar nova prescrição (HU 240) para o setor de Nutrição Parenteral (Farmácia). A solicitação deve ser encaminhada à Farmácia até as 11h, impreterivelmente, para que a solução seja preparada e administrada ao paciente no mesmo dia. Nas sextas-feiras, as soluções são preparadas conforme prescrição deste dia e também para o sábado e domingo. Abaixo segue orientação de prescrição inicial de NP: 2.1) Se paciente sem acesso central 2.1.1) Paciente eutrófico e sem catabolismo: NP A periférica: iniciar com 50ml/h por 12hs e aumentar 10ml/h a cada 8h até atingir o volume de NP desejado (em média 2000ml/d). Lipídio a 20%: 5ml/Kg/d para correr em 12hs, em veia periférica ou em Y com a NP, 3x/semana. 2.1.2) Paciente desnutrido agudo e/ou em catabolismo: NP A periférica: (idem 2.1.1) Lipídio a 20%: 5ml/Kg/d no 1º dia; 7,5ml/Kg/d no 2º dia e 10ml/Kg/d do 3º dia em diante, e diariamente, sempre infundindo em 24hs. Providenciar acesso central logo que possível. 2.2) Se paciente com acesso central 2.2.1) Paciente eutrófico e sem catabolismo: NP A central: iniciar com 50ml/h por 12hs e aumentar 10ml/h a cada 8hs até atingir o volume de NP desejado (em média 1500ml/d).
Lipídio a 20%: 5ml/kg/d para correr em 12hs em Y com a NP, 3x/ semana. 2.2.2) Paciente desnutrido agudo e/ou com catabolismo: NP A central: (idem 2.2.1), até atingir o volume de NP desejado (em média 2000ml/d). Lipídio a 20%: 5ml/Kg/d no 1º dia; 7,5ml/Kg/d no 2º dia e 10ml/Kg/d do 3º dia em diante, e diariamente, sempre infundindo em 24hs. NP H (hiperproteica - SG 50% 250 ml + Sol. AA 10% 750 ml): para pacientes em CTI, hipercatabólicos, nas primeiras 48 horas poderá ser indicada a 1000 ml/dia (42 ml/h), o que fornecerá 75g/d de proteínas, 125g/d de glicose e 800 calorias, sem adição de eletrólitos. Quando associada à NP A, o volume diário desta solução H poderá ser reduzido. Os pacientes submetidos à terapia nutricional parenteral devem ser monitorados conforme esquema do Anexo 3. OBSERVAÇÕES: 1) Para todos os casos, recomenda-se a prescrição de solução de vitaminas e oligoelementos via EV. Vitaminas e oligoelementos 1 ampola diluída em 250 ml de SF 0,9% EV em 1 hora. 2) O paciente com acesso venoso central deve receber a NP pela via distal do cateter, podendo o lipídio ser infundido pela mesma via. A via proximal deve ser utilizada para a
infusão das demais soluções e medicações. Também pode o lipídio ser infundido em acesso venoso periférico. 3) Caso o médico solicite sugestões e/ou orientações para prescrições da TN, deverá encaminhar pedido de parecer à EMTN com os seguintes dados: nome do paciente, sexo, idade, peso e altura, diagnósticos principais, situação de TGI (funcionante ou não) e presença ou não de cateter venoso central. 4) Lipídio em frasco de 500 ml, se infundido em acesso exclusivo, poderá ser mantido sob infusão por até 48 horas, protegido da luz. 5) Nas unidades UTI RN, UTI Pediátrica, Pediatria e CTMO é utilizada a NP Formulada, isto é, calculada individualmente conforme necessidade do paciente. Neste caso a prescrição no HU 240 deve ser encaminhada diariamente à Farmácia.
Anexo 1
Anexo 2 (HU 240)
Anexo 3 ESQUEMA DE MONITORIZAÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 1. FASE INICIAL Peso/Estatura HGT Hemograma Iono (Na, K, Ca, P, Mg, Cl) Creatinina/Uréia TGO/TGP/Gama GT Proteínas Totais/Albumina Triglicerídeos Glicemia Gasometria 2. FASE DE EVOLUÇÃO Controle Diário: HGT 2-3x/dia Iono (Na, K, Ca, P, Mg, Cl) Creatinina/Uréia Gasometria (conforme quadro clínico) Peso: Pediatria 2x/semana: Triglicerídeos TGO/TGP/Gama GT Peso: Adulto 3. FASE DE MANUTENÇÃO (paciente estável) 1x/dia: HGT 1x/semana: Albumina Proteínas Totais Triglicerídeos 2x/semana: Iono (Na, K, Ca, P, Mg, Cl) TGO/TGP/Gama GT Creatinina/Uréia Hemograma