PROCESSO-CONSULTA CFM 41/13 PARECER CFM 34/13 INTERESSADO:

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1 PROCESSO-CONSULTA CFM nº 41/13 PARECER CFM nº 34/13 INTERESSADO: Universidade Federal do Paraná Centro Colaborador em Alimentação e Nutrição Cecan-Sul ASSUNTO: Competência do médico referente à nutrição enteral e parenteral domiciliar RELATOR: Cons. Cacilda Pedrosa de Oliveira EMENTA: A nutrição enteral e parenteral domiciliar são modalidades de terapia nutricional mundialmente aceitas, cujos objetivos são ofertar os nutrientes necessários à manutenção da vida e à recuperação nutricional de pacientes fora do ambiente hospitalar, via enteral e parenteral. As atribuições do médico na nutrição enteral domiciliar (NED) e nutrição parenteral domiciliar (NPD), como integrante da equipe multiprofissional, similarmente ao determinado no âmbito hospitalar, são as de coordenador e responsável técnico, responsável pela indicação e por fazer a prescrição médica da terapia nutricional. No caso da NPD, o médico deve ainda proceder e garantir o acesso venoso central. DA CONSULTA A partir de solicitação da Universidade Federal do Paraná para emissão de opinião sobre a competência do médico referente à nutrição enteral e parenteral domiciliar, faço as seguintes observações: RELATÓRIO

2 Sobre a nutrição enteral e parenteral domiciliar O suporte nutricional domiciliar, via enteral e parenteral, é uma modalidade de terapia nutricional mundialmente aceita. A nutrição enteral domiciliar (NED), a exemplo do que ocorre no ambiente hospitalar, deve manter os objetivos de ofertar, via enteral, os nutrientes necessários à manutenção da vida e à recuperação nutricional de pacientes com diversas enfermidades, visando a oferta de nutrientes tanto qualitativa quanto quantitativamente adequada (1-3). A terapia de nutrição parenteral (TNP) é indicada para pacientes com falência de absorção do trato gastrointestinal (TGI). Desta forma, é considerada medida vital para os pacientes com falência irreversível da absorção do TGI no ambiente hospitalar. A fim de manter a qualidade de vida e promover a reabilitação, a modalidade domiciliar vem frequentemente sendo usada para esses pacientes a longo prazo (4). A nutrição parenteral domiciliar (NPD) objetiva oferecer aos pacientes capazes de receber esta terapia fora do ambiente hospitalar os nutrientes necessários para manter a vida, que não podem ser ofertados via enteral (5,6). Os profissionais necessários para compor uma equipe de nutrição enteral domiciliar devem formar um time multiprofissional, este é reconhecido no âmbito hospitalar como equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN), grupo formal e obrigatoriamente constituído por médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico, podendo ainda incluir profissionais de outras categorias, habilitados e com treinamento específico para a prática da terapia nutricional (1,3,10). O coordenador clínico da equipe de NED deve ser médico e atuar na área de terapia nutricional, tal qual é previsto para a EMTN (10). Na condição de integrante da equipe de NED as atribuições do médico estão 2

3 bem definidas, similarmente ao determinado no âmbito hospitalar (RCD 63/Anvisa 2000), como sendo o responsável pela indicação da nutrição enteral e prescrição médica da terapia nutricional. A nutricionista será responsável pela prescrição dietética da nutrição enteral. As funções dos demais profissionais, como enfermeiro e farmacêutico, estão definidas no anexo I da RCD 63/Anvisa 2000 (10). A equipe mínima de profissionais necessários para prover a NPD deve ser multiprofissional e composta por um médico (coordenador e responsável técnico), uma nutricionista, uma enfermeira e um farmacêutico. Outros profissionais podem ser acrescidos conforme a necessidade e abrangência do Serviço de Nutrição Parenteral Domiciliar, tais como fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos, dentre outros (7,8). A função de cada membro da equipe de nutrição parenteral hospitalar está bem definida na Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998 (D.O.U. de 23/4/98). Os profissionais que participam da equipe de nutrição parenteral domiciliar (ENPD) devem ser especialistas em nutrição parenteral e ter treinamento específico em nutrição parenteral domiciliar (6-8). As funções precípuas a serem desenvolvidas pelas equipes de NPD devem incluir a implementação de processos e protocolos de atendimento para minimizar complicações graves como sepse, trombose, complicações hepáticas, ósseas e mesmo a morte. A ENPD deve ainda manter um prontuário do paciente com todas as prescrições, evoluções e monitoramento necessárias à terapia, assegurando a qualidade e segurança do tratamento (7,8). Sugere-se, portanto, que as atribuições dos membros da ENPD sejam mantidas à verossimilhança da terapia nutricional parenteral hospitalar. Extraímos as atribuições dos membros da EMNP hospitalar, conforme descritas na Portaria nº 272/MS-SNVS/1998 (Anexo I) (9). Atribuições do médico da ENPD: 1. Coordenar e ser o responsável técnico pela ENPD; 2. Indicar e prescrever a NPD; 3

4 3. Estabelecer o acesso intravenoso central, para a administração da NP; 4. Proceder o acesso intravenoso central, assegurando sua correta localização; 5. Orientar o paciente, os familiares ou o responsável legal quanto aos riscos e benefícios do procedimento; 6. Participar do desenvolvimento técnico-científico relacionado ao procedimento; 7. Garantir os registros da evolução e dos procedimentos médicos. Atribuições do farmacêutico da ENPD: 1. Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, os produtos necessários ao preparo da NP; 2. Qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos produtos seja acompanhada de certificado de análise emitido pelo fabricante; 3. Avaliar a formulação da prescrição médica quanto à adequação, concentração e compatibilidade físico-química dos seus componentes, e dosagem de administração; 4. Utilizar técnicas preestabelecidas de preparação da nutrição parenteral que assegurem: compatibilidade físico-química, esterilidade, apirogenicidade e ausência de partículas. As demais atribuições dos farmacêuticos constam na referida resolução e se referem ao preparo, armazenamento e segurança da solução de nutrição parenteral (9). Atribuições do enfermeiro da ENPD: 1. Orientar o paciente, a família ou o responsável legal quanto à utilização e controle da TN; 2. Preparar o paciente, o material e o local para a inserção do cateter intravenoso; 3. Prescrever os cuidados de enfermagem na TN; 4. Proceder ou assegurar a punção venosa periférica, incluindo a inserção periférica central (PICC); 4

5 5. Assegurar a manutenção das vias de administração. As demais atribuições dos enfermeiros estão relacionadas na referida resolução e se referem à administração e segurança da nutrição parenteral (9). Atribuições do nutricionista da ENPD: 1. Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional e a evolução de cada paciente, até a alta nutricional estabelecida pela EMTN; 2. Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas na avaliação do estado nutricional do paciente; 3. Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em TN, independente da via de administração; 4. Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à evolução nutricional do paciente; 5. Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização dos seus colaboradores. Este é o parecer, SMJ. Brasília-DF, 29 de novembro de 2013 CACILDA PEDROSA DE OLIVEIRA Conselheira relatora 5

6 Referências bibliográficas 1. Van Aanholt DPJ et al. Projeto Diretrizes AMB/CFM, julho/2011. Terapia nutricional domiciliar. 2. Burch N E. Gut, April Vol 60, Suppl I. 3. ESPEN. Guidelines on adult enteral nutrition. Clinical Nutrition 2006; 25: ESPEN. Guidelines for adult parenteral nutrition. Clinical Nutrition 2009; 28: Kochevar M. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 31:441-8, M. Staun et al. Clinical Nutrition 28 (2009) Schneider PJ. Nutrition in Clinical Practice 21:62-7, February American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Standards for Home Nutrition Support. Nutrition In Clinical Practice 14: , June Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998 (D.O.U. de 23/4/98). 10. Resolução da Diretoria Colegiada - RCD n 63, de 6 de julho de