Semiologia Médica Semiologia do Sistema Osteoarticular Introdução Prof. Kozak - O exame de uma articulação se inicia pela inspeção. Nela, deve-se pesquisar: - Aumento de volume das juntas. Sempre comparar os dois lados. Na inspeção, somente falamos em aumento de volume. Depois da palpação que podemos diferenciar o tipo de aumento de volume (como, por exemplo, entre calo de escrita e aumento de juntas); - Atrofia muscular. Será que existe atrofia da musculatura associada à junta? É comum encontrar em pacientes com artrite reumatoide, por exemplo, atrofia de músculos interósseos. Isso se dá devido à baixa movimentação daquela articulação em virtude da dor; - Deformidades. Procurar desvios, subluxação, luxações, contraturas e anquiloses (fusão das articulações). Essas deformidades podem acontecer por distúrbios ósseos ou de tecidos moles. Os desvios podem ser medial (deformidade em valgo ou valgismo; aproximação da linha média) ou lateral (deformidade em varo ou varismo; afastamento da linha média). Em meninos, é mais comum ter varismo. Em meninas, é mais comum ter valgismo. Às vezes, o varismo e o valgismo são constitucionais (relacionados à baixa idade e ao desenvolvimento, desaparecendo depois), e não deformidades. - Depois, realiza-se a movimentação da articulação para avaliar: - Amplitude de movimento; - Presença ou não de dor; - Estabilidade da junta. Durante o movimento, a junta tem de manter o eixo de movimento estável. A junta instável sai do lugar durante o movimento; - Realiza-se a movimentação ativa e passiva do segmento para avaliar a articulação. - Palpação vem em seguida. Inicialmente ela é superficial e, depois, mais profunda. Serve para:
- Pesquisar aumento de temperatura: 1) Verificar nas adjacências para ver se o calor realmente está vindo da junta. 2) Utilizar o dorso da mão. 3) Palpar nas áreas onde há mais sinóvia se projetando. Ex: não palpar sobre a patela, mas sobre as regiões laterais dos joelhos. - Discriminar causa do aumento de volume: cístico (conteúdo líquido), elástico, fibroelástico, pétreo. - Presença ou não de dor à compressão. Feita com a compressão do local. Consideramos que a dor é anormal quando acontece em pressão inferior a 4kg de pressão. Geralmente, essa pressão é alcançada quando o leito ungueal fica pálido. Pessoas sadias podem ter desconforto à palpação de certas regiões. Tem de se observar duas coisas: - Quando aperta, dói no lugar? Isso é ponto doloroso. - Quando aperta, dói em outro lugar? Isso é ponto gatilho. Isso é indicativo de disfunção do córtex sensitivo. Ou seja, esse paciente tem distúrbio da nocicepção. - Crepitações. Crepitações patológicas provêm do desgaste da cartilagem. Para percebê-las, o movimento tem de ser passivo, fazendo a amplitude completa do movimento. Crepitações finas (constantes, baixa amplitude e baixa frequência) são sempre patológicas. - Resumindo o exame articular: Inspeção o Aumento de volume o Deformidades o Atrofia muscular Movimentação o Amplitude o Dor à movimentação o Estabilidade da junta Palpação o Temperatura o Consistência do aumento de volume o Dor à compressão o Crepitação
- A consistência mais molinha do aumento de volume articular corresponde a um cisto, com o chamado sinal da bochecha. Ou seja, aperta de um lado, o líquido vai para o outro. - A consistência fibroelástica se assemelha à daquelas borrachas brancas. - São causas de aumento do volume articular: - Derrame articular: possui consistência cística; - Proliferação sinovial: consistência fibroelástica; - Edema: marca do sinal do cacifo, causado geralmente por uma inflamação próxima da articulação (periartrite). Ex: se há sinal do cacifo em um joelho, por exemplo, isso é sinal de que o tecido em volta da articulação está edemaciado em virtude de uma periartrite. - Proeminências ósseas (como os osteófitos); - Coxim gorduroso; - Tumores e depósitos (como os tofos gotosos observados na gota e os nódulos subcutâneos da artrite reumatoide). - Em uma doença sinovial difusa, o paciente apresenta dor difusa à compressão, bem como dor à movimentação global, ativa e passiva. - Já quando há dor por lesão em estrutura específica: - a dor é localizada à compressão; - aparece durante a movimentação ativa da articulação contra resistência. Ex: dor no joelho quando o paciente tenta estender a perna e o examinador força contra esse movimento, fazendo flexão. - dor à movimentação passiva com estiramento ou compressão da estrutura. Manobras específicas - Lesões em tendão do bíceps (cabeças curta e longa): - dor na face anterior do ombro durante flexão do antebraço; - dor à pronação do antebraço.
- Manguito rotador: como um todo, realiza a abdução do braço e sua rotação externa. O músculo supraespinhal faz a rotação interna do braço. - dor na região subacromial na abdução ou rotação externa do braço contra resistência; - dor à rotação interna do braço; - dor à abdução do braço (por pinçamento do tendão do supraespinhal). - Cotovelo: músculos inseridos no epicôndilo lateral realizam a extensão do punho. Já os do epicôndilo medial fazem a flexão do punho. - Músculos extensores: dor no epicôndilo lateral à extensão forçada do punho contra resistência; - Músculos flexores: dor no epicôndilo medial à flexão forçada do punho contra resistência. - Punho: na tabaqueira anatômica, há os tendões que fazem extensão (longo e curto) e abdução (longo) do polegar. A tendinite da tabaqueira é chamada de tendinite de DeQuervain, vista pela manobra de Finkelstein: - dor na base do polegar à oposição do polegar + flexão do 2º ao 5º dedo sobre o polegar + adução passiva do punho pelo examinador. Quando há síndrome do túnel do carpo, há duas manobras para verificar a dor: - percussão de Tinel: dor no território de inervação do mediano durante percussão na topografia desse nervo no punho; - teste de Phalen: parestesia no território de inervação do mediano durante flexão do punho em posição de prece invertida por 1 minuto. - Quadril: não há dor à compressão ou palpação facilmente por ser uma junta mais profunda. Na doença difusa dessa articulação, há manobras para sensibilizar e detectar a dor: - Manobra de FABER (flexão, abdução e external rotation) na articulação do quadril. Se o paciente sentir dor, dizemos que há sinal de Patrick. - Joelho: - Teste para tendão patelar: dor à extensão do joelho contra resistência.
- Teste para meniscos: os meniscos estão entre os côndilos lateral e medial da tíbia e do fêmur no joelho. O joelho não é uma dobradiça pura: permite certo grau de rotação medial e lateral. O estresse medial ou lateral do joelho força os meniscos. Então, a manobra teste consiste em fazer a rotação passiva da perna em diferentes graus de extensão, colocando os dedos sobre a topografia dos meniscos. - dor no menisco lateral por rotação interna da perna; - dor no menisco medial por rotação externa da perna. Outras forma de examinar são: - fletir a articulação do joelho, com diversos graus de flexão; - fletir a articulação do joelho sob pressão com o paciente em decúbito ventral. - Teste para os ligamentos cruzados: o rompimento dos cruzados gera a instabilidade da flexão. - É realizada a flexão do joelho, com a análise da movimentação da tuberosidade da tíbia e ver se há sinal da gaveta: - Se ela for para trás, há lesão do ligamento cruzado posterior. - Se ela for para frente, há lesão no ligamento cruzado anterior. Ver: http://www.youtube.com/watch?v=jpdcft2dhhw Observação: Sinal: presente ou ausente. Manobra: pode até ser positiva. Articulações sinoviais (diartroses) Prof. Kozak - Relembrando anatomia. Quais são os tipos de articulações no organismo? Fibrosas o Sutura o Sindesmose
o Gonfose Cartilaginosas o Sincondrose o Sínfise Sinoviais (diartroses) o Plana. Ex: entre os ossos do metacarpo. o Gínglimo. Ex: cotovelo. o Trocóide. Ex: articulação rádio-ulnar. o Elíptica. Ex: punho. o Selar. Ex: 1ª articulação metacarpofalângica. o Esferoide. Ex: ombro. - Ver: http://www.icb.ufmg.br/mor/anatoenf/sistema_articular.htm - As articulações sinoviais são as mais passíveis de lesão. - A articulação sinovial possui: - cápsula articular; - cartilagem articular; - membrana sinovial; - líquido sinovial; - ligamentos; - bursas sinoviais: bolsas de sinóvia que facilitam o deslizamento dos tendões e ligamentos, protegendo-os; - músculos e tendões externos à articulação. Os tendões se inserem em região óssea proeminente, formando uma área de fibrocartilagem chamada de entese; - meniscos (não em todas); - pele e subcutâneo (região que pode estar inflamada, causando a periartrite). Cartilagem hialina - Possui muita água (60% ou mais), fibras de colágeno e proteoglicanos em sua matriz. Ela reveste a superfície articular dos ossos. Forma superfície lisa que não gera calor, não gera atrito, permite deformação e dura anos e anos. - Mas o que são os proteoglicanos? - São moléculas que atuam como molas no tecido cartilaginoso.
- Absorvem água, com comportamento de esponja. - São formados por uma molécula central (gigante!) de ácido hialurônico ligada a vários agrecans (que se assemelham a pinheiros). - Cada agrecan é formado por uma proteína central (eixo) e várias moléculas de glicosaminoglicanas inseridas, formando os galhos do pinheiro. - As glicosaminoglicanas são polissacarídeos. - O colágeno presente na cartilagem é do tipo II (principalmente), que se agrega em formato de fibrilas de sustentação. É elástico e confere resistência ao tecido. - As fibras presentes na cartilagem não estão dispostas de maneira aleatória. O colágeno é distribuído mais abundantemente próximo à superfície óssea, perpendicular a ela. Mais acima, na zona de transição, encontra-se em disposição oblíqua. Na superfície (já próximo da cartilagem articular), o colágeno está paralelo a ela. Isso forma uma espécie de mola de amortecimento da cartilagem. - Os condrócitos (5% do tecido cartilaginoso) são células vivas e apresentam baixo metabolismo. Esse tecido não é vascularizado. - A nutrição da cartilagem se dá através do líquido sinovial, sendo necessária a utilização (compressão mecânica) da cartilagem para a entrada e saída de líquido e renovação dos fluidos. - A cartilagem não se regenera por não ter vasos sanguíneos. - Contudo, a vantagem de não ter vaso sanguíneo consiste em não apresentar isquemia à falta de movimentação. - Com o passar dos anos, a cartilagem se degenera. As fibras e os proteoglicanos vão desaparecendo. Mas isso não se constitui em doença. - O processo inicial de degeneração é indolor. Mas à medida que o processo avança, os tecidos próximos à cartilagem (como o osso subcondral e os tecidos moles pericondrais) passam a sofrer maior carga mecânica. Com isso, surge uma dor relacionada com o movimento e de alívio ao repouso. - Os condrócitos até tentam se proliferar e produzir mais colágeno, mas esse processo já não é mais efetivo. - O acometimento da cartilagem articular pode ser difuso ou acontecer em partes dela.
- Quando o osso se sente sob pressão, o seu tecido vai se fortalecendo como resposta. Ou seja, na região subcondral, há maior produção de osso. Essa região fica esclerótica (mais endurecida), além de se formarem os esporões ósseos (palpáveis, visíveis ou não). - Posteriormente, começam a aparecer microcistos (cavitações) no interior do osso. - Quando há manifestação clínica, passa a ser doença. Essa situação é chamada de artrite, artrose, osteoartrite, osteoartrose ou degeneração osteoarticular. - Pode ser que acometa indivíduos jovens também. - Resumindo: - redução do espaço articular; - esclerose do osso subcondral; - pseudo-cistos; - esporões ósseos (ou osteófitos); - crepitações (pela irregularidade da superfície articular). - A crepitação é vista ao exame físico. - A crepitação fina (de alta frequência) é sempre patológica. Ela é percebida no movimento passivo da articulação. - A crepitação grosseira é mais comum. Aparece com movimento ativo, possui alta amplitude e pode ser encontrada em pessoas sadias ou doentes. É causada pelo passar de tendões em proeminências ósseas. - Algumas mulheres podem apresentar 2 crepitações comuns: uma pela passagem da fáscia lata no trocânter maior e outra por hiperpressão patelar passando em proeminência óssea.
- O estalido não está relacionado com doença. Ele é causado por movimentação rápida da articulação, com formação de câmaras de diferentes pressões. Assim, de um lado, o líquido sinovial está submetido a grande pressão e, do outro, há apenas vácuo. Dessa forma, há o ruído de passagem do líquido sinovial do lado de maior para o de menor pressão. - Na verdade, os osteófitos são proliferações osteocartilaginosas. - Os osteófitos podem ser palpáveis. Em geral, apresentam-se duros e imóveis, mais comumente no dorso das articulações. Há dois epônimos importantes para osteófitos: - Heberden: osteófito na interfalange distal; - Bouchard: osteófito na interfalange proximal. - Na coluna, os osteófitos são comumente chamados de bicos de papagaio. - Geralmente, as mulheres que são acometidas por osteófitos (90%). - 100% das pessoas têm sinais de degeneração da cartilagem aos 70 anos, mas só 50% delas apresentam a doença. - Se a doença vier antes dos 70 anos, isso se dá pela presença de componente genético. - As mulheres fazem mais condropatias em mãos e joelhos. Os homens fazem mais condropatia no quadril. - Com relação à coluna, as artroses aparecem em ambos os sexos. - Sinóvia tem vaso e inflama. Os processos inflamatórios são chamados de sinovites. - A sinóvia é estrutura muito elástica. - Causas de inflamação: infecção, trauma, processos imunopatológicos (como deposição de imunocomplexos), etc. - Na artrite reumatoide (AR), há inflamação crônica da sinóvia, com proliferação de linfócitos no tecido sinovial. A sinóvia também pode se proliferar em resposta à inflamação e formar tecido de consistência fibroelástica.
- Portanto, na AR, verifica-se aumento de volume das juntas com proliferação fibroelástica, também chamada de Pannus. - Nas sinovites, a dor vem também à noite (por se tratar de uma dor inflamatória). Se a sinovite for muito intensa, o paciente pode ter um processo de rigidez da articulação: é a rigidez matinal. Isso acontece porque a sinóvia edemaciada preenche a cápsula articular, causando dor e rigidez. - Essa proliferação sinovial pode resultar em deformidades: pode romper tendões e ligamentos e romper a cápsula articular, com deformidade da articulação. - Na AR, há ativação de osteoclasto e promoção da porosidade óssea. A cartilagem também se degenera. - Resumindo: - Inflamação crônica da sinóvia, com proliferação sinovial (Pannus); - Dor mesmo ao repouso; - Rigidez matinal; - Deformidades articulares; - Porosidade óssea e degeneração da cartilagem. - São deformidades encontradas na AR: - Desvio ulnar e fibular dos dedos, devido à inserção mais forte dos músculos interósseos pelo seu tendão ulnar. O tendão radial é mais frágil e mais próximo da sinóvia, sendo mais facilmente rompido. - Flexão de IFD e hiperextensão da IFP, formando o dedo em pescoço de Cisne; ou hiperextensão da IFD e flexão da IFP, formando o dedo em casa de botão. - Ao RX, há redução do espaço articular, porose dos ossos e erosão óssea marginal pela sinóvia.
- Tendões e ligamentos são feitos de tecido conjuntivo denso modelado com colágeno tipo I. Em geral, eles não inflamam. É muito raro! Por isso, não podemos falar tão frequentemente em tendinites, mas sim em tendinopatias ou tendinoses por rompimento dos tendões. - A dor é localizada e relacionada com o movimento contra resistência, pinçado ou comprimido. - Existem também as ligamentopatias, com as mesmas características. - O paciente pode até ter certa à rigidez matinal, mas ele apresenta melhora da dor à movimentação. Coluna Vertebral Prof. Kozak - As dores relacionadas com a coluna vertebral, geralmente, aparecem na história da doença atual como um relato de dor à movimentação. - Na inspeção estática, pode ser observada maior contratura muscular unilateral, escoliose, cifose, etc. - Na inspeção dinâmica, observamos redução da amplitude do movimento e a presença de dor à movimentação. - Durante a flexão do tronco, temos de observar se o paciente desfaz a lordose. Nesses pacientes, a lordose continua. - Devemos também realizar a flexão lateral e a extensão do tronco para ver se há dor. - Existe uma forma objetiva de verificar a amplitude de movimento da coluna: - Teste de Schober: - Paciente ereto; palpa-se a crista ilíaca; - Marca-se 5cm abaixo e 10cm acima; - Pede-se para o paciente fletir o tronco o máximo que puder, sem dobrar os joelhos.
- Mede-se a distância entre os dois pontos; - A variação entre as distâncias pré e pós deve ser maior ou igual a 5cm. - Ver: http://www.youtube.com/watch?v=b9rafb5bwrq - Quais são as estruturas da coluna que podem promover dor? - Articulação zigoapofisária (entre os processos articulares das vértebras); - Disco intervertebral; - Corpo vertebral; - Nervos emergindo da coluna; - Ligamentos. Lumbago - Trata-se de lombalgia aguda traumática por sobrecarga mecânica e que evolui para cura independentemente de tratamento. Não dura mais de 7 dias. - Ocorre porque a sobrecarga mecânica estira os ligamentos da coluna (provável fator mais importante) e causa entorse nas articulações zigoapofisárias. - Na história, o paciente se queixa de lombalgia aguda relacionada com o movimento, sendo que a dor desaparece no repouso ao se adotar uma posição antálgica. - Ao exame físico, há mais dor quando da extensão da coluna do que na flexão, devido ao impacto exercido sobre a faceta articular (articulação zigoapofisária).
- Obesidade, sendentarismo, ocupação (profissão), gestação, escoliose (a escoliose em si não dói, mas faz com que as forças sejam má destribuídas, facilitando o lumbago) e artrose podem favorecer o surgimento do lumbago. - Resumindo: - Dor à movimentação; - Intensificada na extensão da coluna; - Melhora com repouso em posição antálgica; - Não dura mais de 7 dias; Dor de origem discal - Aos 30 anos, 40% dos indivíduos apresentam discos intervertebrais degenerados. - O disco degenerado em si pode provocar dor (dor discal) ou comprimir as raízes nervosas e gerar dor. - A dor discal ocorre por defeito no disco intervertebral e, consequentemente, má articulação entre as vértebras; - O pinçamento do nervo pode levar a uma síndrome radicular sensitiva, com dor no dermátomo da raiz pinçada. - Quando há herniação de disco, é o núcleo pulposo que sai do interior do disco e acaba comprimindo estruturas por estar fora de seu local original. Essa é a hérnia verdadeira. - Contudo, existem outros tipos de hérnia também. Em algumas delas, pode haver apenas a protrusão do disco intervertebral, sem extrusão do núcleo pulposo.
- A síndrome radicular sensitiva tem: - Dor de padrão neuropático: choque, dormência e queimação. Acontece também à noite; - Dor segue a região do dermátomo, sendo em faixa, bem localizada. Quando afeta as raízes lombares, a dor passa do joelho pra baixo. - As raízes mais comumente acometidas são as lombares. - É importante lembrar que as hérnias pegam as raízes que saem abaixo do disco intervertebral acometido. Então (exemplos): - Hérnia de disco IV L4-L5 pega a raiz de L5; - Hérnia de disco IV L5-S1 pega a raiz de S1. - Existem situações que podem desencadear essa dor: - Flexão do tronco: por haver maior compressão radicular; - Posição sentada; - Manobra de Valsalva (espirro, tosse, defecação); - Manobra de Lasègue: eleva a perna estendida entre 30 e 40, reproduzindo a dor do nervo isquiático. Maneira de sensibilizar a manobra: - Dorsiflexão do pé (e do hálux): Teste de Braggards. - Ver: http://www.youtube.com/watch?v=nwsqwsqfgh4 Sinal de Lasègue decúbito dorsal, perna em completa extensão, faz-se a flexão da coxa sobre a bacia. A partir de certo grau, dor no trajeto do ciático. Pode-se fazer também a dorsiflexão do pé e do hálux, com a mesma resposta. A presença do sinal indica processos radiculares lombossacros, hérnia discal L5 e S1, neuralgia ciática, bem como pode aparecer nas leptomeningites, significando comprometimento meníngeo. - As compressões de raízes nervosas dão déficits sensitivos mais precoces. O comprometimento motor vem cronicamente.
- Resumindo: - Dor de padrão neuropático (que pode vir à noite); - Dor no dermátomo (em faixa); - Piora na posição sentada; - Piora com Valsalva; - Piora com flexão do tronco. Síndrome da estenose do canal vertebral - Até L1, há medula espinhal dentro do canal vertebral. Abaixo de L2, há somente cauda equina. - Essa síndrome pode ser congênita ou adquirida. É condição congênita: - Acondroplasia: indivíduo acondroplásico tem canal muito estreito. - São condições crônicas: - Espondilolistese: deslizamento de vértebra uma sobre a outra, estreitando o canal. - Artrose: trata-se de uma doença que resulta da combinação entre fatores congênitos e adquiridos. Nela, verifica-se a presença de hipertrofia do ligamento amarelo, presença de esporões ósseos. - O mais comum é a compressão ocorrer na porção lombar baixa, comprimindo a cauda equina (raízes dentro do saco dural). - A dor, portanto, vem de compressão de várias raízes, sendo difusa e bilateral. É uma lombalgia com extensão para períneo e para os dois membros inferiores. - A dor é pior quando o paciente está em pé, devido à presença da lordose. - Esse paciente pode apresentar claudicação intermitente de padrão neurogênico. Ou seja: - adota a postura de esquiador (para diminuir a lordose) ou se senta para diminuir a dor. Além disso, a dor costuma ser mais proximal nos membros; - na claudicação intermitente arterial, basta parar o movimento para melhorar a dor. Além disso, a dor costuma ser mais distal nos membros.
- Além disso, por pegar os nervos lombares, pode ter disfunção autonômica também associada no quadro: - disfunção erétil; - incontinência urinária; - incontinência fecal. - Disfunção autonômica é sinal de gravidade e fator de indicação cirúrgica. - Resumindo: - Lombalgia com extensão para períneo e membros inferiores; - Piora quando está em pé; - Claudicação intermitente neuropática; - Pode haver disfunção autonômica. Lombalgias inflamatórias - Na anamnese, o paciente relata: - dor durante a madrugada; - persiste durante o repouso; - é uma dor crônica; - com rigidez matinal, que, se durar mais que 30 minutos, já é significativa. - Causas: - fratura osteoporótica grave; - infecção óssea do corpo vertebral por tuberculose (mal de Pott); - fratura osteoporótica da vértebra (acunhamento do corpo vertebral); - metástases ósseas (líticas ou osteoblásticas); - tumores ósseos (mieloma múltiplo); - espondiloartrites (doenças que causam espondilite, ou seja, inflamação de coluna).
- Doenças como psoríase, doença de Crohn e retocolite ulcerativa podem cursar com espondiloartrites. Há também a espondilite anquilosante. - Os pacientes com espondilite anquilosante, geralmente, apresentam fusão de vértebras em flexão da coluna. Além disso, apresentam flexão dos joelhos (postura de esquiador).