Tratamento de dose única ou hipofracionamento - O que é preciso saber? Leandro Rodrigues Fairbanks Físico Médico - Radioterapia Supervisor de Radioproteção CNEN FT-0367 Especialista em Radioterapia ABFM RT- 409/1589
Introdução à Radioterapia
Introdução ao Fracionamento França (1920-30); Irradiação de bolsa escrotal em carneiros: Dose única x Fracionada O fracionamento da dose produz melhor controle tumoral para um dado nível de toxicidade a tecidos normais do que uma simples dose única Radiobiology for the Radiologist - Eric J Hall.
Justificativa para Fracionamento 4Rs da Radiobiologia Reparo ao dano subletal Repopulação Proteção aos tecidos Normais Reoxigenação Redistribuição Maior Dano Tumoral
Fracionamento Convencional 1,8 a 2 Gy por dia em 3 a 5 semanas; Dose total : Tumor em tratamento; Tolerância dos tecidos adjacentes; 30 Gy a 80 Gy; Modelo estabelecido pela radiobiologia; 1. V.Cernea, N. Ghilezan. Radioter. Oncol. Med. 1995, 3:52-59. 2. Steel GG (London, Arnold; 2002). Basic Clinical Radiobiology; 14:145-157.
Tolerância Importância de preservar os tecidos normais; Tolerância: Dose total na qual a irradiação adicional irá aumentar significativamente a probabilidade de reação severa; Define qual dose cada órgão tolera ; Avalia a radiosensibilidade e a capacidade do reparo dos tecidos
Fração Ótima Teoria: biológica; Eventos biológicos determinam a radiosensibilidade. Prática: dependente da tecnologia; Por anos o fracionamento de 1,8-2Gy/dia é utilizado para a maioria dos tumores, mas nem sempre é ideal;
Hipofracionamento dose por fração e número de frações; # das células clonogênicas tumorais; Inibição do reparo células tumorais entre as frações; Superar resistência das células hipóxicas e em fase S; Células hipóxicas são mais radioresistentes; A fase da síntese no ciclo celular é a menos sensível a radiação;
Gilbert H. Fletcher Técnicas da época: 1D e 2D; Heterogeneidade de dose; Sem informação OAR;
2D X VMAT Redução significativa do volume de tecido normal irradiado com altas doses
Tomografia Computadorizada Localização volumétrica; Traqueia Medula Pulmão Direito Pulmão Esquerdo Tumor Coração Esôfago
Tomografia Computadorizada Número de Hounsfield (HU) Atenuação dos fótons através de diferentes tecidos é diferente. # Material ρ (g/cm 3 ) HU 1 Pulmão 0,26-719 2 Tecido Adiposo 0,92-122 3 Osso 1,85 1488 4 Titânio 4,42 4468 1 2 3 4
Sistema de Planejamento (TPS) Cálculo da distribuição de dose; Agilidade no planejamento;
CT Imagens Complementares
RMN Imagens Complementares
CT + RMN Imagens Complementares
CT Imagens Complementares
PET Imagens Complementares
CT + PET Imagens Complementares
CT + PET Imagens Complementares
IMRT dose em tecidos normais e 3D - CRT dose no tumor. Controle Tumoral Toxicidade = Ganho Clinico IMRT
IGRT Uso de diferentes técnicas de imagens, para determinar a localização do alvo com o paciente na posição de tratamento; MV e KV CBCT EXACTRAC
Tomografia Computadorizada 4D 3D + TEMPO; Movimento do alvo em relação ao ciclo ITV respiratório; ITV (Volume Alvo Interno): volume que engloba o CTV prevendo movimentação interna.
Gating
Tracking
Porque usar hipofracionamento Técnicas de tratamento avançadas; 3D, IMRT, VMAT; Técnicas de Radioterapia Guiada por Imagem (IGRT); kv, MV, CBCT, ExacTrac; TPS com algoritmos de cálculos precisos; AAA, Acuros, Monte Carlo; Evitar Pencil Beam;
Porque usar hipofracionamento Conveniência para o paciente; Paciente trabalha; Tem família; Expectativa de vida; Adaptar à economia; Menos tempo em máquina; SUS = + pacientes; Eficácia no tratamento;
Fluxograma Dose única e Hipofracionamento Radiocirurgia Hipofracionamento Moderado Emergências Craniana (SRS / SRT) Corpórea (SBRT) Antialgica Descompressão Hemostática
Radiocirurgia Craniana Opção para tratamento de tumores no SNC não invasiva; Dose única (SRS) ou Fracionada (SRT); gradiente além da lesão poupando tecidos vizinhos; Efeito biológico: destruição irreparável mas seletiva.
Radiocirurgia Craniana Múltiplos feixes focais não coplanares;
Radiocirurgia Craniana Campos pequenos: Cones (4mm a 50mm); mmlc (alta resolução);
Radiocirurgia Craniana Posicionamento estereotáxico: Precisão ± 1 mm: Frame; Máscaras;
Indicações SRS/SRT Lesões malignas: Metástases cerebrais; Gliomas; Astrocitomas; Glioblastomas; Lesões benignas: Malformações artério-venosas; Neurinoma do acústico; Meningiomas; Adenomas hipofisários; Lesões funcionais: Epilepsia; Neuralgia do trigêmeo;
Radiocirurgia Corpórea SBRT doses ablativas em poucas frações; conformação de dose; gradiente de dose; 5000 cgy 4000 cgy em 0,64 cm 3000 cgy/ em 0,32 cm 2500 cgy em 1,95 cm Gradiente médio de 15 Gy/cm
Indicações SBRT Pulmão Fígado Coluna Vertebral A prática do SBRT requer um alto nível de confiança na precisão de todo o processo do tratamento. Considerar a movimentação interna IGRT obrigatório!!!
Imobilização SBRT Os sistemas de IGRT reduz mas não exclui a necessidade de uma imobilização própria - TG101
Imobilização SBRT Realmente é necessário toda essa imobilização? Ben Slotman RapidArc; Rapidez; IGRT; Timmerman 3D; Demorado; IGRT; Antes e durante e depois;
Hipofracionamento de Mama
Hipofracionamento de Mama Para pacientes selecionados (ASTRO 2010): 50 anos; T1-2, N0; Cirurgia conservadora; Sem Boost; Radioterapia exclusiva; Mamas Pequenas;
Hipofracionamento de Próstata Referência Dose Total (Gy) # Fração Dose/Dia Kitamura et al.,2003 70 28 2,5 Kupelian et al.,2005 70 28 2,5 Soete et al.,2006 56 16 3,5 Junius et al.,2007 66 25 2,64 Martin et al.,2007 60 20 3 Macias et al.,2013 70,2 27 2,6 Pervez et al.,2010 68 25 2,7
Hipofracionamento de Próstata Grupo n Grupo de Risco Regime RTOG 0415 1067 Baixo 73,8/1,8 vs 70/2,5 NCIC 1204 Intermediário 78/2 vs 60/3 CHHiP 3216 Baixo / Intermediário 74/2 vs 57/3 vs 60/3
Hipofracionamento de Próstata ASTRO 2011 Dr. Allan Pollack Estudo randomizado (5anos); 76Gy/38 fr vs 70,2Gy/26 fr; IMRT; 307 pacientes; Seguimento 67 meses; Sem diferença significativa no controle bioquímico; Ambos tratamentos são eficazes.
Emergências Oncológicas Condição aguda causada pelo câncer, que necessita de intervenção rápida para evitar a morte ou lesão permanente grave;
Síndrome de Veia Cava Superior Dispneia; Dor; Disfagia; Tratamento 1 x 8 Gy; 5 x 4 Gy; 10 x 3Gy
Síndrome de Compressão Medular Dor; Hipersensibilidade; Tratamento: 1 x 8 Gy; 5 x 4 Gy; 10 x 3Gy;
Metástases Ósseas Dor; Tratamento: 1 x 8 Gy; 5 x 4 Gy; 10 x 3Gy;
Hemostática Deter hemorragias; Tratamento: 1 x 6 Gy; 1 x 8 Gy;
Fracionamento Sítios Fracionamento (n) Dose/Dia (Gy) 1 n Mama 25 2 4 % Mama Hipofracionada 16 2,65 6,25 % Metástase Óssea 10 3 10 % Radiocirurgia 1 20 100 %
Quem detecta erro na Radioterapia? www.rosis.info
Dosimetria Absoluta Garantir a calibração do equipamento;
Controles de Qualidade Garantir o correto funcionamento dos equipamentos;
Conferência do Isocentro Precisão isocentro
QA Específico por paciente Função Gamma (γ): Matriz planar; Dose absorvida: CI de volume pequeno;
Localização & Posicionamento Garantir a correta localização e posicionamento do paciente;
Sistema de Gerenciamento Uso de sistemas de gerenciamento (obrigatório CNEN );
Prescrição Médica Conferir a prescrição antes do tratamento;
Redundância Duplo Check; Médico Físico Técnicos / Tecnólogos Revisão em busca de erros sistemáticos e grosseiros;
Emergência Oncológicas Pouco tempo para agir: Geralmente plano 2D no próprio equipamento; Importante prezar pela segurança do paciente: Sistema de gerenciamento; Duplo check; Paciente pode estar com dor, não colaborativo; Dificuldades no posicionamento;
Considerações Finais Definir os benefícios para o paciente; Aplicada de forma moderada. Necessários equipamentos sofisticados; Requer alta precisão. Toda equipe bem treinada; Todo o processo deve ser bem discutido entre toda equipe. Mais tempo para planejamentos; Mais tempo para QA;
Obrigado! Leandro Rodrigues Fairbanks lefairbanks@yahoo.com.br leandrofairbanks@grupocoi.com.br