Anatomia Radiológica do Abdome. Universidade Federal Fluminense 11 de novembro, 2009

Anatomia Radiológica do Abdome Universidade Federal Fluminense 11 de novembro, 2009

Anatomia Médico-Cirúrgica Departamento de morfologia Integrantes Bruna Renata Muniz Vieira Carolina Cunto Athayde Daniela da Silva Alves Eurípedes Fernanda Fernandes Fonseca Paulo Maíra Rangel Marcelle Christine Soares Souza Maria Graziela Cavalliere

Abdome simples Esta radiografia é feita sem nenhum meio de contraste introduzido artificialmente. Por isso é necessário preparo do paciente previamente. O paciente deve tomar laxativo na véspera do exame.

Técnicas e incidências AP em decúbito dorsal Incidências complementares: - AP em ortostática - Decúbito lateral esquerdo com raios horizontais - Decúbito dorsal com raios horizontais

AP em decúbito dorsal

decúbito dorsal com raios horizontais

decúbito lateral com raios horizontais Incidência de Laurell

decúbito lateral com raios horizontais

AP em ortostática

A posição deitada permite radiografias nítidas e mais bem contrastadas que a posição de pé, assim, elas serão escolhidas para a pesquisa de calcificações, litíase e análise dos contornos de uma massa abdominal. A posição de pé informa sobre o movimento dos líquidos e dos gases e a eventual existência de níveis hidroaéreos e de gás em cavidade peritoneal livre (pneumoperitoneo).

Apenas as radiografias com raios horizontais e filme vertical podem evidenciar os níveis hidroaéreos. Decúbito dorsal com raios horizontais

Radioanatomia normal

O continente O esqueleto, constituído pela coluna, as últimas costelas e a bacia.

As paredes musculares, particularmente os psoas os bordos laterais do psoas são retilíneos são bem visíveis nas radiografias em decúbito dorsal desvio desta linha ou seu apagamento devem sugerir afecção retroperitoneal.

O diafragma, cuja projeção aparece nas radiografias como duas cúpulas, direita e esquerda a cúpula direita faz corpo com a opacidade hepática a cúpula esquerda cavalga as claridades gasosas da cavidade gástrica e do ângulo cólico esquerdo

O conteúdo As vísceras retroperitoneais Rins Pâncreas As vísceras intraperitoneais Fígado Baço Estômago Intestino delgado Cólon

Radiografia do Abdome. O que procurar?

Gás no estômago Gás em poucas alças delgadas Gás no reto ou sigmóide ortostática 1. Distribuição gasosa

2. Descrever se existe calcificação patologica, sua localização e forma. Calcificação abdominal em forma de rim na vesícula biliar

3. Verificar se existe a presença de gás extraluminal Enfisema gástrico

4. Procurar sinais de massa abdominal ou pélvica Pseudocisto pancreático

ESTÔMAGO

Técnica radiológica: bário sulcos entre pregas Formas variadas: horizontal vertical cascata Relação com estruturas adjacentes: esplenomegalia hepatomegalia aumento do corpo do pâncreas/ hipertrofia da pâncreas cabeça do

Estômago contrastado com sulfato de bário

Nicho em parede sã ou em adição em parede infiltrada ou de subtração em parede vegetante Pregueado A orientação do relevo pode ser alterada em torno das úlceras, uma vez que sua cicatrização ou evolução fibrótica traciona a mucosa adjacente. Gastrites hipertróficas aumentam a espessura das pregas, enquanto gastrites atróficas a diminuem, deixando o relevo liso.

Seriografia digestiva demonstrando área de acúmulo de contraste na pequena curvatura, medindo 3 3 cm, projetandose para fora da parede gástrica, com pregas distorcidas e irregulares ao redor da lesão.

Lesões Gástricas Helicobater pylori Agente causal da gastrite crônica e causa primária da úlcera péptica gástrica e duodenal. Úlcera cratera ulcerosa projetada para além da parede gástrica, emoldurada por um halo de edema regular na sua borda (linha de Hampton) para onde as pregas se estendem. úlceras não-complicadas (pequena curvatura, piloro, antro) úlceras complicadas (pneumoperitônio)

Úlcera crônica Úlcera perfurada

Úlcera gástrica

Fibrose Neoplasias Carcinoma: deformações características ao órgão que dependem da localização tumoral. Estágio inicial X estágio avançado cratera neoplásica úlcera neoplásica X úlcera péptica câncer vegetante neoplasias altas neoplasias mediogástricas

Neoplasia gástrica

Outros tumores gástricos sarcomas: Elementos conjuntivos, musculares, linfáticos ou musculares das paredes do órgão. Cápsula - crescimento expansivo; imagem semelhante a pólipo. tuberculose: Apresenta-se como uma gastrite ulcerosa, podendo invadir as paredes musculares ou provocar ulcerações do relevo similares a infiltrações neoplásicas. Esquistossomose

Critério evolutivo úlcera calosa X câncer ulceriforme esquirro X uma gastrite hipertrófica estenosante benigna X estenose ulcerosa Observar história clínica!!!

Duodeno

Anatomia

Incidências Oblíqua Anterior Direita -Posição ortostática: paredes do bulbo paralelas -Decúbito dorsal: bulbo cheio Oblíqua Posterior Esquerda -Decúbito ventral: bulbo distendido

Anomalias Congênitas Falhas na tubulização Restos congênitos Pâncreas anular Divertículos

Doenças Inflamatórias Ag. Extrínsecos(ácido, sulfato ferroso) Doença de Crohn Enteropatia do glúten(espru)

Doença de Crohn Espru - úlceras, nodularidade, estreitamento da luz - megaduodeno, alargamento das pregas da mucosa

Doença Ulcerosa Péptica Hipertrofia e alargamento das pregas Erosão Linha de Hampton Folha de trevo ou Borboleta

Deformidade Extrínseca

Intestino Delgado

Radiografia Simples

Radiografia Simples No Raio X não contrastado é possível observar alterações como distensão de alças, nível hidroaéreo e sinais de obstrução.

Intestino Delgado x Grosso Intestino Grosso periférico (moldura) haustrações não se estendem de parede a parede Intestino Delgado central válvulas / pregas estendem-se de parade a parede diâmetro máximo de 2,5cm

Radiografia Normal

RADIOGRAFIA DO ABDOME Distribuição de gás normal: Na maioria dos adultos não visualizamos ar no delgado Na criança normalmente há imagem correspondendo à presença de gás em todo intestino delgado

Distribuição Gasosa Normal estômago: sempre intestino delgado: duas ou três alças não distendidas diâmetro normal: 2,5cm intestino grosso: no reto ou sigmóide: quase sempre

Gás em poucas alças delgadas ortostática Distribuição gasosa normal

Níveis de Líquidos Normais Estômago sempre (exceto em posição supina) Intestino delgado duas ou três alças possivelmente Intestino grosso normalmente sem

Sempre: nível hidroaéreo no estômago alguns níveis hidroaéreos no intestino delgado Radiografia de Abdome em ortostática

Distribuição Gasosa Anormal Íleo funcional localizado (alça sentinela) íleo adinâmico generalizado Obstrução mecânica alta (intestino delgado) Baixa (intestino grosso)

Processo Obstrutivo (Intestino Delgado) alças em "arco de ferradura" INRAD-HCFMUSP

processo obstrutivo de jejuno proximal ortostática INRAD-HCFMUSP

processo obstrutivo de alça ileal alças em "arco de ferradura" INRAD-HCFMUSP

processo obstrutivo de alça ileal alças em "arco de ferradura" ortostática INRAD-HCFMUSP

OBSTRUÇÃO MECÂNICA DO INTESTINO DELGADO Quadro Clínico: dor abdominal, distensão abdominal e vômito. Devem ser solicitadas: radiografia de abdome em posição ortostática, em decúbito dorsal (simples) e do tórax (em ortostática). Causas: hérnias, neoplasia, cálculos biliares.

OBSTRUÇÃO MECÂNICA DO INTESTINO DELGADO À radiografia: Alças intestinais distendidas e com níveis hidroaéreos. Alças de delgado localizam-se centralmente, aparecem suas pregas típicas, aspecto em empilhamento de moedas.

Obstrução Mecânica do Delgado Achados principais intestino delgado dilatado alças com peristalse : pregas coniventes pouco gás no cólon, especialmente no reto dilatação desproporcionada do intestino delgado

Obstrução Mecânica do Delgado Causas Aderências Hérnia* Volvo Íleo Biliar* Intussuscepção *podem ser reconhecidas na radiografia

Obstrução mecânica de delgado

Obstrução do Delgado

Distensão (delgado) O íleo biliar é uma obstrução mecânica do trato gastrointestinal, decorrente da impactação de um ou mais cálculos biliares na luz intestinal. Cálculo bilear Íleo biliar

ÍLEO PARALÍTICO Presença de distensão abdominal tanto de intestino delgado como do cólon, às vezes só de cólon. Nível líquido é insignificante, diferente da obstrução mecânica. Não se detecta um ponto de obstrução.

Íleo Localizado Achados Principais Persistência de uma ou duas alças dilatadas do intestino delgado ou grosso (alça sentinela) Gás no reto ou sigmóide

Supina Alças sentinelas Prona

Íleo Difuso Achados Principais distensão gasosa do intestino delgado, cólons e reto níveis hidroaéreos somente pacientes no pós-operatório tem íleo difuso

Supino Íleo Adinâmico Generalizado ortostática

Trânsito no Intestino Delgado

Trânsito no Intestino Delgado O preparo é o mesmo usado para o paciente submetido à SEED. O paciente, após jejum de doze horas, ingere o meio de contraste (sulfato de bário) e radiografias são feitas periodicamente (normalmente a cada 30 minutos), acompanhando a progressão do bário desde o duodeno até a válvula íleo cecal. O tempo do trânsito no intestino delgado é extremamente variável e dura, em condições normais, de 3 a 8 horas. São feitas radiografias panorâmicas, com compressão, tentando-se individualizar as alças o máximo possível. É um exame que requer muita atenção

Trânsito no Intestino Delgado O exame só termina quando o íleo terminal e o fundo do ceco são estudados minuciosamente Em condições normais o íleo terminal tem um aspecto de bico de passarinho O jejuno pode ser diferenciado do íleo pelo tipo de pregueado mucoso pregas transversais (pregas coniventes ou de Kerning) no jejuno, enquanto o íleo apresenta pregas longitudinais, sendo estas mais tubulares.

Trânsito no Intestino Delgado O exame contrastado é utilizado principalmente para observar obstruções, fístulas, estenoses. Por exemplo, em uma obstrução o contraste não irá progredir. Nas estenoses ele o fará, porém com dificuldade. Nas fístulas, por exemplo após anastomoses de alças, o contraste pode extravazar para a cavidade abdominal.

Enteróclise Nessa técnica, é colocado um tubo nasointestinal cuja ponta fica na altura da junção duodenojejunal e bário é infundido à razão de cerca de 100ml/minuto, sendo essa velocidade muito superior à do esvaziamento gástrico Há a superposição do estômago sobre o intestino delgado e existe um controle completo do fluxo do bário durante o exame Metilcelulose pode ser infundida após o bário, para obter um efeito de duplo contraste Desvantagem O trânsito intestinal e a enteróclise apresentam sensibilidades comparáveis para os distúrbios comuns. A enteróclise permite melhor visualização das lesões focais e dos processos que levam à obstrução parcial do intestino delgado (aderências, por exemplo).

Incidências - Localizada do jejuno - Localizada do íleo - Localizada do íleo terminal e ceco - Panorâmica

Lesões Fundamentais do Intestino Delgado Estenose: Tumores e lesões inflamatórias Parede irregular: tumor infiltrante Lesões inflamatórias Dilatações Sinais da Síndrome da má absorção: floculação e pregas espessadas Fístulas: áreas de escape de contraste

Estrogiloidíase

Tuberculose intestinal íleo-cecal

Paracoccidioidomicose intestinal

Fístula no intestino delgado

O volvo jejuno ileal é definido como uma torção do intestino delgado sobre si mesmo ao longo do eixo longitudinal dos vasos mesentéricos superiores. Esta torção pode ser decorrente de alguma brida (adquirida ou congênita) ou de má rotação intestinal.

Pâncreas

O pâncreas normal não pode ser visibilizado nas radiografias simples do abdome. As explorações pancreáticas utilizam varias técnicas mas que na maioria das vezes são insuficientes. Exame útil no achado de calcificações pancreáticas (pancreatite crônica) e de gás nos abscessos pancreáticos.

A síndrome tumoral pancreática pode repercutir, de acordo com seu ponto de origem e o seu volume, sobre as vias biliares, o estomago, o duodeno e o colon transverso. O diagnostico do tumor de pâncreas é fácil quando ele é volumoso devido a sua expansão sobre órgãos adjacentes. Um tumor pequeno pode escapar aos numerosos métodos diagnósticos.

Recursos de diagnostico melhorando com a CPRE (colangiopancreatografia endoscópica retrógrada). Usada para estudar os ductos da vesícula biliar, pâncreas e fígado.

Anomalias congênitas Pâncreas anular Sinal da dupla Bolha. Radiografia em supinaçao do abdômen demonstra um estômago dilatado (S) duodeno proximal (D) também dilatado. Não há gás no intestino distal ao duodeno dilatado. Isso é chamado de sinal de "bolha dupla" e geralmente indica a presença de atresia duodenal.

Pancreatite Aguda (sinais indiretos e inespecíficos) Colón distendido decúbito dorsal horizontal ortostática

Alça de Sentinela. A radiografia anteroposterior mostra dilataçao focal de uma alça do intestino delgado na parte esquerda e superior do abdomen (seta), representando um ileo localizado causado por inflamaçao peripancreática em um menino de 2 anos de idade com pancreatite traumatica abusiva.

Fígado e Baço

Fígado Melhor visualizado na US, TC e RM. Abdome simples: Permite visualizar os contornos do fígado, sua relação com a flexura cólica direita, Abdome simples: É possível visualizar gás anormal, calcificações, hepatomegalia. Fígado: sua borda inferior do lobo direito contrasta com a gordura pericólica e omental adjacente

Aspecto normal AP em decúbito dorsal

Aspecto normal Decúbito lateral com raios horizontais

Hepatomegalia

Cisto hidático

Corpos metálicos em fígado/baço

Ar entre o fígado e o diafragma (seta azul)

Decúbito lateral mostrando ar crescente ao redor do fígado.

Sinal da borda do fígado ausente. Intossuscepção.

Sinal de Chilaiditi: Interposição hepato-diafragmática do colo.

Esplenoportografia

Baço 10 a 12 cm de comprimento, seu contorno pode ou não ser visto. Os achados mais facilmente visualizados são a esplenomegalia e os cistos calcificados (exemplo: cisto equinocócico).

Aumento do baço

Hepatomegalia e esplenomegalia

Vias Biliares

Incidências Póstero-Anterior(PA)

Oblíquo Anterior Esquerda(OAE)

Decúbito lateral direito(pa)

Radiografia Simples Exame útil no achado de 1.Calcificações 2.Litíases 3.Aerobilia Gás na árvore biliar

Raio X de uma vesícula biliar Colelítiase

Opacificação das vias biliares Contraste iodado Pode ser injetado por via direta ou indireta. Direta: punsão do fígado ou com auxílio de uma sonda nas vias biliares. Indireta: colecistografia oral e colangiografia venosa;

Vias biliares intra-hepáticas Nota-se dilatação da via biliar intra-hepática com obstrução ao nível da junção da vesícula com o colédoco.

Colangiografia

Opacificações pré e pósoperatórias Colangiografia pelo dreno de Kher. Nota-se diminuição de calibre dos ductos intra-hepáticos e boa passagem do contraste pelo hepatocolédoco.

Abdome Agudo

Pneumoperitônio Posição ortostática - ar sob cúpulas diafragmáticas - lado esquerdo: 2 bolsas Decúbito lateral esquerdo com raios horizontais Distribuição do ar depende da doença Retropneumoperitônio -m. psoas maior

Líquido no abdome Líquido x Ar nas alças intestinais - faixas com forma triangular Ascite - bordas borradas - rede/malha - intestino delgado no centro Cisto Volume

Anatomia Radiológica do Abdome Aparelho urinário rins, ureteres, bexiga urinária e uretra

A radiografia não é a técnica mais adequada para o estudo das estruturas do aparelho urinário; a principal é a ultra-sonografia e, em segundo lugar, a tomografia computadorizada.

Anatomia Radiológica do Abdome Técnicas Radiografia simples do abdome sem preparo Urografia excretora Pielografia retrógrada Angiografia Renal Cistografia miccional Bexiga Cistografia retrógrada

Anatomia Radiológica do Abdome Radiografia Simples Faz parte e precede todos os exames contrastados do sistema urinário. De modo geral não há necessidade de qualquer preparo prévio. Paciente em decúbito dorsal. Radiografia panorâmica (pólo superior do rim - sínfise púbica).

Anatomia Radiológica do Abdome Radiografia Simples Revela as sombras renais e permite avaliar o tamanho, a forma e a posição dos rins. Os ureteres não podem ser definidos, mas os cálculos radiopacos podem ser detectados ao longo do curso do ureter. Identificação de calcificações na topografia do sistema urinário.

Anatomia Radiológica do Abdome Litíase ureteral

Anatomia Radiológica do Abdome

Anatomia Radiológica do Abdome Urografia Excretora Proporciona informações anatômicas essenciais e demonstra a função de todo o trato urinário. Possibilita a avaliação do tamanho, eixo, contorno e simetria dos rins, do seu funcionamento e também a detecção de malformações, cálculos ou obstruções nas vias urinárias.

Anatomia Radiológica do Abdome Urografia Excretora Exige injeção intravenosa de contraste radiopaco. Radiografias seriadas são, então, obtidas durante 15 a 25 minutos, à medida que o contraste é excretado pelos rins, para a visualização dos sistemas coletores renais, ureteres e bexiga.

Anatomia Radiológica do Abdome Urografia Excretora principais indicações: 1- massa abdominal ou pélvica 2- cálculos renais ou ureterais 3- traumatismo renal 4- dor no flanco 5- hematúria ou sangue na urina 6- hipertensão 7- insuficiência renal 8- infecções do trato urinário

Anatomia Radiológica do Abdome Urografia Excretora preparação do paciente: Jejum absoluto de 8 a 10 horas antes do exame. Realizar limpeza intestinal por via oral (laxante) e por via retal.

Anatomia Radiológica do Abdome Urografia Excretora - Contraste Iodetos orgânicos (radiopacidade depende do teor de iodo). Iônicos Não-iônicos praticamente isosmolares com o sangue, sendo bem tolerados (menores taxas de reação total). Reações adversas: urticária, prurido, náuseas e vômitos

Anatomia Radiológica do Abdome Resultados normais Secreção sincrônica e simétrica Produto de contraste aparece ao nível dos pequenos cálices 3 min após início da injeção intravenosa

Anatomia Radiológica do Abdome Dilatação Pielocalicial (obstrução do Ureter pelo cálculo)

Megacalicose Afeta pouco a morfologia externa do rim; porém, os cálices são mais numerosos e mais largos, assim como os infundíbulos são mais curtos e largos. Encontra-se presente unilateral em 80% dos casos e predomina no sexo masculino. Não é uma doença obstrutiva e não necessita de tratamento cirúrgico, como a estenose de junção pielo-ureteral.

Megaureter É um termo genérico para caracterizar um ureter muito dilatado, em sua totalidade ou parcialmente. Vários sinônimos, como: ureter dilatado, hidroureter, etc... O megaureter tem sido classificado em 3 tipos, dependendo de sua dilatação: Tipo I Tipo II Tipo III

Anatomia Radiológica do Abdome Pielografia Retrógrada Indicada quando não se obtém estudo satisfatório do sistema uretero-pielo-calicinal nas urografias; ou em paciente com história prévia de reação grave ao contraste (iodo). Cistoscopia e cateterização são procedimentos necessários para esse exame. O paciente é colocado em posição de litotomia modificada, o que exige que as pernas sejam colocadas em estribos. As desvantagens são todas inerentes a uma cistoscopia: espasmo do ureter e pelve renal causado por irritação pelo cateter; trauma e infecção.

Anatomia Radiológica do Abdome Pielografia Retrógrada Fornece uma visualização incomparável do ureter e do sistema coletor nos pacientes cuja função renal se encontra comprometida. Proporciona melhor visualização de pequenas falhas de enchimento pelo material de contraste da pelve renal e dos ureteres. Apresenta melhor imagem radiográfica devido à concentração e quantidade de contraste injetado e menor risco de reação ao contraste.

Anatomia Radiológica do Abdome Angiografia Renal Trata-se de um exame usado para o estudo da perfusão renal, sendo indicado em casos de suspeita de estenose renal. Esse exame indica a localização e o número de artérias renais, podendo definir os vasos lombares anormais nos pacientes com tumor metastático.

Anatomia Radiológica do Abdome Angiografia renal direita evidencia lesão sangrante no pólo superior decorrente de trauma; Antes e depois da embolização seletiva.

Anatomia Radiológica do Abdome Angiografia Renal Direita em paciente com tumor sangrante de rim (angiomiolipoma); antes e depois da embolização.

Anatomia Radiológica do Abdome Fig. 2 - Angiografia renal esquerda seletiva evidenciando grande fistula arteriovenosa (seta), notando-se a veia renal contrastada ao fundo (A). Realizado cateterismo superseletivo para liberação de três molas de GianturcoWaIlace (B). Na angiografia de controle pós-procedimento observamos a oclusão definitiva do vaso sanguíneo tratado (C), com preservação do restante do parênquima renal. V: veia renal

Anatomia Radiológica do Abdome Lesão arredondada, hipovascularizada, em região mesorrenal do rim direito

Referências Radiografia Básica Paulo de Almeida Toledo livraria Atheneu, 1978 Manual de Diagnóstico Radiológico J. P. Monnier Masson, 1981 Interpretação Radiológica John H. Juhl, Andrew B. Crummy, Janet E. Kuhlman Guanabara Koogan, 2000 7ª ed. Radiologia do Aparelho Digestivo, A.R. MArgulis e H.J. Burhenne. Site do Departamento de Radiologia da USP: http://www.hcnet.usp.br/inrad/departamento/graduacao/mdr608.htm, acessado em 13 de outubro de 2009.