RADIOLOGIA DO ABDOME 2 ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO

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1 RADIOLOGIA DO ABDOME 2 ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO FEMPAR 5º Periodo Prof. Lucas Gennaro

2 INTRODUÇÃO: Síndrome caracterizada por dor abdominal de inicio súbito, que necessita de intervenção médica (clínica ou cirúrgica) de urgência. Representa uma das síndromes clínicas mais comuns na prática diária, correspondendo a cerca de 5 10 % dos atendimentos em serviços de urgência de emergência, exigindo abordagem rápida e precisa. O diagnóstico etiológico é de extrema importância, pois o atraso na identificação e tratamento, piora o prognóstico, aumentando a morbidade e mortalidade. Diagnósticos diferenciais incluem uma variedade de doenças.

3 DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO: De acordo com a localização da dor e sintomas associados

4 DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO: Com base achados clínicos e laboratoriais, devemos decidir se exames de imagem são necessários para confirmar a suspeita diagnóstica e decidir o tratamento O tipo de exame solicitado depende exclusivamente da suspeita clínica. De acordo com a etiologia, o abdome agudo é classificado em: - Inflamatório - Perfurativo - Obstrutivo - Vascular / Hemorrágico - Ginecológico

5 CLASSIFICAÇÃO: (varia conforme autores diferentes) INFLAMATÓRIO PERFURATIVO OBSTRUTIVO VASCULAR / HEMORRÁGICO Apendicite Ulcera péptica Invaginação Isquemia mesentérica DIP GINECOLOGICO Diverticulite Diverticulo colônico Tumor Infarto omental Torção ovariana Colecistite Tumor Bridas / Volvo Rotura de AAA Gestação ectópica Pancreatite DII Hernia Coagulopatias Cisto hemorrágico

6 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM: Não existe consenso sobre a melhor abordagem. 1) Radiologia convencional Comumente utilizado na avaliação inicial (baixo custo e amplamente disponível.) Baixa sensibilidade para a maioria das causa de dor abdominal Especialmente útil em 3 situações: - Obstrução intestinal - Perfuração de viscera oca - Ingestão de corpo estranho.

7 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM: Não existe consenso sobre a melhor abordagem. 2) Ultrassonografia Baixo custo, ausência de radiação, possibilidade de realização a beira do leito. Importante papel na avaliação das vias biliares, aparelho urinário, emergências ginecológicas e apendicite. Distensão abdominal / obesidade / experiência do médico radiologista são fatores limitantes. Otimiza e racionaliza o uso da TC

8 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM: Não existe consenso sobre a melhor abordagem. 3) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Método que apresenta a maior acurácia para identificação da causa de dor abdominal (sensibilidade / especificidade de 95%) Maior sensibilidade que radiologia convencional na determinação da presença, nível e causa dos quadros obstrutivos. Uso de TC sem contraste tem sido proposto como método alternativo à radiologia simples para avaliação inicial de pacientes com quadro de abdome agudo. Não esquecer de pesar risco/benefício de acordo com a suspeita clínica (radiação ionizante e uso de contraste iodado)

9 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM: Não existe consenso sobre a melhor abordagem. 4) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: Alternativa em situações que US foi inconclusiva e TC deve ser evitada - GESTANTES / CRIANÇAS Acurácia semelhante a TC para abdome agudo inflamatório. Alto custo e baixa disponibilidade Maior tempo de exame

10 INCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO (ROTINA DE ABDOME AGUDO RAA) A rotina radiológica é composta pelas seguintes incidências: radiografia de tórax em PA ortostática, AP de abdome em decúbito dorsal e AP de abdome em posição ortostática.

11 INCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO (ROTINA DE ABDOME AGUDO RAA) Por que é feita radiografia de tórax? - Determinar doenças do tórax que podem cursar com dor abdominal e simular quadro de abdome agudo (ex: pneumonia de lobos inferiores, pneumotórax, dissecção de aorta) - Algumas afecções abdominais podem cursar com complicações pulmonares (ex: derrame pleural em pacientes com pancreatite aguda) - Pneumoperitônio pode ser observado no contorno inferior do diafragma na incidência em PA de tórax (paciente deve permanecer em ortostase previamente ao exame para que o gás ocupe a região subdiafragmática).

12 INCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO (ROTINA DE ABDOME AGUDO RAA) Por que é feita radiografia de tórax? - Determinar doenças do tórax que podem cursar com dor abdominal e simular quadro de abdome agudo

13 INCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO (ROTINA DE ABDOME AGUDO RAA) Por que é feita radiografia de tórax? - Algumas afecções abdominais podem cursar com complicações pulmonares

14 INCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO (ROTINA DE ABDOME AGUDO RAA) Por que é feita radiografia de tórax? - Pneumoperitônio pode ser observado no contorno inferior do diafragma na incidência em PA de tórax (paciente deve permanecer em ortostase previamente ao exame para que o gás ocupe a região subdiafragmática).

15 INCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO (ROTINA DE ABDOME AGUDO RAA) Incidências complementares: - Pacientes debilitados ou incapazes de ficar sentado ou em pé, pode ser realizada radiografia de tórax em AP (decúbito dorsal) e exame de abdome em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais (DLERH) incidência que também pode demonstrar peumoperitônio inclusive em casos duvidosos.

16 INCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO (ROTINA DE ABDOME AGUDO RAA) Sinais que devem ser buscados nas radiografias quando da suspeita de abdome agudo: - Pneumoperitônio ou sinal do crescente: traduz rotura de víscera oca (em casos duvidosos e com forte suspeita, realizar incidência complementar DLERH)

17 INCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO (ROTINA DE ABDOME AGUDO RAA) Sinais que devem ser buscados nas radiografias quando da suspeita de abdome agudo: - Apagamento / Velamento da borda externa do psoas e lojas renais : traduz acometimento do retroperitônio

18 INCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO (ROTINA DE ABDOME AGUDO RAA) Sinais que devem ser buscados nas radiografias quando da suspeita de abdome agudo: - Ausência de gás na ampola retal / presença de níveis líquidos / distensão de alças intestinais: traduz obstrução

19 INCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO (ROTINA DE ABDOME AGUDO RAA) Sinais que devem ser buscados nas radiografias quando da suspeita de abdome agudo: - Alça sentinela: alça que se encontra fixa, edemaciada e distendida.

20 INCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO (ROTINA DE ABDOME AGUDO RAA) Sinais que devem ser buscados nas radiografias quando da suspeita de abdome agudo: - Volvo ou sinal do grão de café: ocorre secundariamente à torção de alça sobre o próprio eixo.

21 INCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO (ROTINA DE ABDOME AGUDO RAA) Sinais que devem ser buscados nas radiografias quando da suspeita de abdome agudo: - Sinal de Riegler: ocorre pela presença de ar entre alças no caso de perfuração intestinal

22 INCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO ABDOME AGUDO (ROTINA DE ABDOME AGUDO RAA) Sinais que devem ser buscados nas radiografias quando da suspeita de abdome agudo: - Retropneumoperitônio: ar no espaço retroperitoneal (pode destacar bem o rim e o psoas)

23 CASOS CLÍNICOS:

24 CASO 1 : ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO # ID: 55 ANOS. MASCULINO # QP: DOR ABDOMINAL # HMA: DOR ABDOMINAL DE FORTE INTENSIDADE, LOCALIZADA NA REGIÃO EPIGÁSTRICA, COM INÍCIO HÁ 12 HORAS APÓS JANTAR, ASSOCIADA A VÔMITOS E SUDORESE. # HMP: HAS # EF: REG. TAQUIPNEICO, ESCLERAS ICTÉRICAS +/IV, AFEBRIL. ABDOME DISTENDIDO, COM DOR DIFUSA A PALPAÇÃO, SEM SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL. MV DIMINUIDO EM BASE ESQUERDA. # HD:? # CONDUTA:?

25 CASO 1 : # LABORATÓRIO: - Hemáceas: / mm³ Hb: 14, 8 g/dl Hct (VG): 45 % CHCM: 33,0 g/dl RDW: 12% - Leucócitos Global : / mm³ Neutrófilos 88% (10.200/ mm³) Bastões 2% Linfócitos 5% Monócitos 4% Eosinófilos 1% - Plaquetas : / mm³ Parcial de urina: VHS: 60 mm/h PCR: 15mg/dL Bilirrubinas totais: BD: 1,5 mg/dl BI: 0,30 mg/dl Lipase: 180 U/L Amilase: 800 U/L ALT (TGP): 25 AST (TGO): 20

26 CASO 1: # DISCUSSÃO ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO O diagnóstico de pancreatite aguda é geralmente baseado nos sintoma clínicos e na elevação acima de três vezes o valor normal dos níveis séricos de amilase e lipase (que podem ser normais em até 10 % dos pacientes com pancreatite aguda). Como etiologia destacam-se duas condições: origem biliar (obstrução da papila duodenal por cálculo) ou não biliar (álcool, hipertrigliceridemia, hipercalcemia, trauma, auto-imune...). Diagnóstico diferencial inclui isquemia mesentérica, úlcera gástrica ou duodenal perfurada, cólica biliar. Clinicamente pode se apresentar sob a forma edematosa (cerca de 80-90% dos casos) ou associada a necrose. Exames de imagem são realizados com o intuito de detectar cálculos biliares, obstrução biliar, confirmação diagnóstica quando a situação clínica não está clara e avaliação das complicações. US O exame ultrassonográfico deve ser realizado inicialmente em todos os pacientes com pancreatite aguda para detectar cálculos na vesícula biliar ou no colédoco (pancreatite biliar x não-biliar), embora este método seja mais limitado na avaliação do colédoco distal e para visualização do pâncreas.

27 CASO 1: # DISCUSSÃO ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO

28 CASO 1: # DISCUSSÃO RAA ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO Exames radiológicos convencionais não são capazes de demonstrar afecções diretamente relacionadas ao pâncreas e a grande maioria dos achados são inespecíficos (ex: distensão de alças.) podendo em ate 2/3 dos casos serem normais Neste contexto, o exame radiográfico convencional é utilizado para excluir outras morbidades como obstrução e perfuração intestinal, podendo mostrar: - Derrame pleural / Atelectasias nas bases pulmonares - Distensão de alças e alça sentinela - Sinal do cólon amputado (cut-off): ocorre distensão gasosa do cólon transverso até a flexura esplênica, onde abruptamente desaparece (inflamação do ligamento freno-cólico) - Indefinição do contorno do músculo psoas esquerdo - Calcificações pancreáticas (casos de pancreatite crônica)

29 CASO 1: # DISCUSSÃO RAA ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO

30 CASO 1: # DISCUSSÃO CT ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO Avaliar gravidade e complicações da pancreatite. Os principais achados incluem: - Aumento focal ou difuso do pâncreas, com redução da densidade do parênquima. - Presença de líquido peri-pancreático. - Calcificações pancreáticas (pancreatite crônica) - Espessamento da fáscia renal (fáscia de Gerota) - Derrame pleural à esquerda - Dilatação de vias biliares - Eventual presença de áreas não impregnadas pelo meio de contraste (traduz rotura da microcirculação e hipoperfusão do parênquima, indicando a presença de necrose).

31 CASO 1: # DISCUSSÃO CT ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO Score de Balthazar: Proposto em 1985, sistema de graduação de gravidade da pancreatite aguda com base nas alterações inflamatórias peripancreáticas observadas a CT (índice morfológico) A Pancreas normal B Aumento nas dimensões do pâncreas C Alterações inflamatórias do parênquima e gordura peri-pancreática D Coleção peri-pancreática única e bem definida E Duas ou mais coleções peri-pancreáticas. (sem contraste)

32 CASO 1: # DISCUSSÃO CT Score de Balthazar: ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO

33 CASO 1: # DISCUSSÃO CT Classificação de Atlanta: Pancreatite edematosa intersticial Pancreatite necrotizante (estéril / infectada) (Presença de gás é o único achado de imagem confiável para indicar infecção sobreposta a necrose) Na presença de coleções fluídas associadas: - Coleções fluídas associadas a pancreatite edematosa intersticial a) Coleção fluida peri-pancreática aguda (nas primeiras 4 semanas) b) Pseudocisto (desenvolve-se a partir de 4 semanas, tem aspecto encapsulado) - Coleções fluidas associadas a pancreatite necrotizante a) Coleção necrótica aguda (nas primeiras 4 semanas) b) Walled-off necrose

34 CASO 1: # DISCUSSÃO CT Classificação de Atlanta: ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO a) Coleção fluida peri-pancreática aguda (nas primeiras 4 semanas) b) Pseudocisto (desenvolve-se a partir de 4 semanas, tem aspecto encapsulado) c) Coleção necrótica aguda (nas primeiras 4 semanas) d) Walled-off necrose

35 CASO 1: # DISCUSSÃO CT ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO -Nota 1: Alterações inflamatórias pancreáticas e peri-pancreáticas + presença e extensão de necrose são os principais indicadores da gravidade da pancreatite sob o ponto de vista de imagem. -Nota 2: Necrose pancreática desenvolve-se dentro das primeiras 48 horas do início dos sintomas. Assim, idealmente, os exames para estadiamento da pancreatite devem ser realizados após 48 a 72 horas após o início dos sintomas para maior acurácia diagnóstica.

36 CASO 2 : # ID: 68 ANOS. FEMININO ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO # QP: DOR ABDOMINAL E VOMITOS # HMA: DOR ABDOMINAL BAIXA, COM INÍCIO HÁ 3 DIAS. REFERE DIARRÉIA HÁ 1 DIA E VÔMITOS FREQUENTES COM INÍCIO HOJE. # HMP: HAS, DM, HISTERECTOMIA HÁ 10 ANOS POR HEMORRAGIA. # EF: REG. DESIDRATADA, TAQUIPNEICO, AFEBRIL. ABDOME DISTENDIDO, INDOLOR A PALPAÇÃO, SEM SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL. RHA AUMENTADOS COM TIMBRE METÁLICO # HD:? # CONDUTA:?

37 CASO 2 : # LABORATÓRIO: - Hemáceas: / mm³ Hb: 11, 8 g/dl Hct (VG): 35 % CHCM: 29,0 g/dl RDW: 15% - Leucócitos Global : 9.000/ mm³ Neutrófilos 87% (10.200/ mm³) Bastões 3% Linfócitos 5% Monócitos 4% Eosinófilos 1% - Plaquetas : / mm³ Parcial de urina: VHS: 50 mm/h PCR: 12mg/dL Bilirrubinas totais: BD: 0,10 mg/dl BI: 0,20 mg/dl Lipase: 25 U/L Amilase: 120 U/L ALT (TGP): 25 AST (TGO): 20

38 CASO 2: # DISCUSSÃO ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO Abdome agudo obstrutivo: 1) Obstrução funcional (íleo adinâmico): sem que haja obstrução mecânica do intestino. O distúrbio está na peristalse. Relacionado a alterações metabólicas, pós-operatório de cirurgias abdominais, pacientes críticos (Síndrome de Ogilvie). 2) Obstrução mecânica: as causas e quadro clínico diferem em relação ao ponto de obstrução (delgado ou cólon) e se há sinais de estrangulação (comprometimento vascular) ou em alça fechada (alça ocluída no ponto distal e proximal líquido e o ar acumulam-se progressivamente, sem a possibilidade de refluir para os segmentos proximais)

39 CASO 2: # DISCUSSÃO Abdome agudo obstrutivo: 20% dos casos de abdome agudo Diferenciar obstrução delgado x cólon: - Haustrações x valvas coniventes - Posicionamento anatômico (central x periférica) - Calibre das alças

40 CASO 2: # DISCUSSÃO ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO Obstrução do intestino delgado Principais causas: bridas (aderências pós-cirúrgicas principal causa e obstrução de delgado); invaginação intestinal, hérnias, tumor... Quadro clínico: dor abdominal em cólica, vômitos (precoces nas obstruções mais altas) e constipação Achados de imagem à radiologia convencional: - Distensão de alças (deglutição de ar + formação de gás + secreção de líquidos e eletrólitos distensão estímulo da atividade secretora intestinal distensão ) - Níveis líquidos: ocorrem em diferentes alturas, com localização mais central. Observada na incidência em AP ortostática. Redução da quantidade de gás nos segmentos colônicos. - Sinais do empilhamento de moedas: espessamento das pregas coniventes por edema.

41 CASO 2: # DISCUSSÃO Obstrução do intestino delgado

42 CASO 2: # DISCUSSÃO Obstrução do cólon ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO Principais causas: adenomacarcinoma de cólon (principal), diverticulite, invaginação, fecaloma... Funcionalmente divide-se quanto ao comportamento da válvula ileocecal: Se está competente, não ocorrendo retorno do conteúdo intestinal para o delgado, a obstrução passa a ser considerada também em alça fechada, aumentando o risco de comprometimento vascular e perfuração. Em pacientes com valva incompetente, observa-se também dilatação do íleo terminal (e eventualmente, demais segmentos conforme o tempo de obstrução). Quadro clínico: distensão abdominal. Demais sintomas variam conforme a causa. Vômitos ocorrem tardiamente.

43 CASO 2: # DISCUSSÃO Obstrução do cólon ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO

44 CASO 2: # DISCUSSÃO ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO RAA e CT sensibilidade e especificidade semelhantes na identificação dos graus de obstrução. TC pode ser realizada sem contraste oral e venoso (distensão líquida funciona como contraste) Sinais tomográficos incluem: - Dilatação de alças de delgado (calibre > 2,5 cm) com nível hidroaéreo. - Desproporção com o segmento distal, que tem calibre normal (indicando o nível da obstrução). - Uso de contraste pode indicar sofrimento de alça (segmentos estrangulados). Principal papel da TC - Planejamento cirúrgico (Identificação do nível da obstrução + avaliação de alterações extraintestinais).

45 CASO 2: # DISCUSSÃO RAA e CT ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO

46 CASO 2: # DISCUSSÃO ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO Intussuscepção (invaginação intestinal): Prolapso de um segmento de alça intestinal e mesentério (intussuscepto) para dentro da luz de um segmento contínuo (intussuscipiente). Em adultos, cerca de 90% tem alguma causa demonstrável (ponto condutor). Quando relacionada ao delgado, geralmente relacionada a lesão benigna e no cólon, a etiologia mais comum é maligna. Em crianças representa uma das causas mais comuns de abdome agudo (segunda emergência abdominal mais comum depois da apendicite) (95% de todos os casos de intussuscepção) Tríade clássica inclui: dor abdominal, massa palpável e hematoquezia.

47 CASO 2: # DISCUSSÃO ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO Intussuscepção (invaginação intestinal): RAA O diagnóstico pode ser feito por meio de radiografia simples em cerca de 40-50% (pode ser normal em 25 %). No entanto, mesmo quando não diagnóstico, torna-se útil para excluir outras causas de obstrução intestinal ou perfuração. Os principais achados são: - Massa no QSD, obscurecendo o contorno hepático (Sinal do pseudo-rim) - Ausência de gás ou fezes no cólon ascendente. - Distensão de alças de delgado - Sinal do alvo ****

48 CASO 2: # DISCUSSÃO Intussuscepção (invaginação intestinal): RAA - Massa no QSD, obscurecendo o contorno hepático - Ausência de gás ou fezes no cólon ascendente. - Distensão de alças de delgado - Sinal do alvo

49 CASO 2: # DISCUSSÃO Intussuscepção (invaginação intestinal): US Considerado método de eleição para o diagnóstico inicial (principalmente em crianças). - Sinal do alvo: anéis concêntricos de ecogenicidade diferente (corte axial formada por paredes de alça e mesentério intercalados). - Sinal do pseudo-rim: imagem obtida no plano longitudinal.

50 CASO 2: # DISCUSSÃO ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO Intussuscepção (invaginação intestinal): CT Papel na identificação da intussuscepção e da causa subjacente (em adultos). Ao contrário do US, não tem sensibilidade reduzida no caso de pacientes com distensão abdominal considerável. Padrão em alvo Padrão do pseudo-rim Padrão em salsicha Estes padrões progressivos estão correlacionados com os estágios da intussuscepção (aspecto em alvo estágio inicial).

51 CASO 2: ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO # DISCUSSÃO Intussuscepção (invaginação intestinal): CT Padrão em alvo Padrão do pseudo-rim Padrão em salsicha

52 OBRIGADO! Dr. Lucas Gennaro Centro Diagnóstico Agua Verde Rua Goiás, 83