Temas Gerais. Coordenadores: Alessandro Bersch Osvaldt Leandro Totti Cavazzola

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1 Parte I Temas Gerais Coordenadores: Alessandro Bersch Osvaldt Leandro Totti Cavazzola Capítulo 1 Dor e Síndromes Abdominais Agudas Capítulo 2 Obstrução Intestinal Capítulo 3 Abscessos Intra-abdominais Capítulo 4 Hemorragia Digestiva Alta Capítulo 5 Hemorragia Digestiva Baixa Capítulo 6 Avaliação e Manejo do Risco Nutricional Capítulo 7 Síndromes Hereditárias de Tumores do Aparelho Digestivo Capítulo 8 Acesso à Cavidade Peritoneal Capítulo 9 Principais Reconstruções Digestivas Capítulo 10 Marcadores Tumorais Capítulo 11 Aplicações da Ecoendoscopia

2 1 Dor e Síndromes Abdominais Agudas Mário Sérgio Borges da Costa Alessandro Bersch Osvaldt Luiz Rohde A dor abdominal é uma das queixas que mais frequentemente levam pacientes aos serviços de emergência hospitalar. Estimativas norte- -americanas revelam que cerca de 5 milhões de pessoas procuram um serviço de emergência hospitalar por esse sintoma, perfazendo entre 5 e 10% de todas as consultas de urgência em algumas regiões. Quadros de dor abdominal apresentam etiologias variadas e, embora autolimitados ou de pouca gravidade na maioria dos casos, algumas vezes prenunciam situações de morbimortalidade elevada. Abdome agudo é uma expressão consagrada que indica um quadro de instalação recente em que a manifestação principal é a dor abdominal e para o qual a necessidade de cirurgia é lembrada com frequência. Na maioria das vezes, o diagnóstico apoia-se na anamnese completa e no exame físico minucioso, os quais vão nortear a utilização de outros recursos quando necessários. Conceitos básicos Dor visceral É geralmente descrita como profunda, maldelimitada ou difusa. É provocada por distensão, tração, isquemia e inflamação do peritônio visceral. O espasmo da musculatura lisa das estruturas tubulares intra-abdominais também causa dor. Fibras aferentes do sistema nervoso autônomo principalmente do simpático conduzem tais estímulos dolorosos como, por exemplo, na dor periumbilical da fase inicial da apendicite aguda. Dor parietal Manifesta-se com maior intensidade e tem localização bem definida, sendo sentida no local de irritação do peritônio parietal. Surge pelo estímulo doloroso do peritônio parietal que segue pelas fibras aferentes do sistema nervoso cerebroespinhal localizadas nos seis últimos nervos intercostais. Como esses nervos são os responsáveis pela motricidade dos músculos abdominais, explica-se por que a irritação do peritônio parietal é seguida de contratura muscular como, por exemplo, na dor em fossa ilíaca direita na apendicite aguda. Dor referida É percebida em local distante daquele em que se originou o estímulo. São exemplos dor no ombro decorrente de irritação do peritônio diafragmático homolateral (úlcera péptica perfurada), dor na bolsa escrotal provocada por cálculo ureteral homolateral e dor escapular direita na cólica biliar. Síndromes Os quadros de abdome agudo podem ser classificados em uma das seguintes síndromes: inflamatória, obstrutiva, perfurativa, vascular e hemorrágica. Por síndrome, entende-se um grupo de sinais e sintomas que evoluem em conjunto, provocados por um mesmo mecanismo e de-

3 30 Rohde & Osvaldt pendentes de causas diversas. Tal classificação é útil, embora passível de crítica por haver sobreposição de quadros em certas situações. Alguns autores, por exemplo, entendem que as perfurações do tubo digestivo estariam incluídas no grupo do abdome agudo inflamatório. A síndrome inflamatória mais frequente é a da apendicite aguda. A sequência de eventos observada nos casos típicos não tratados é a seguinte: obstrução da luz apendicular aumento da pressão intraluminal provocando dor periumbilical ou epigástrica (dor visceral) comprometimento vascular das paredes do apêndice e proliferação bacteriana intraluminal irritação do peritônio parietal adjacente provocando dor na fossa ilíaca direita (dor parietal) perfuração do apêndice e espalhamento da secreção pela cavidade peritoneal irritação difusa tanto do peritônio parietal como do peritônio visceral íleo paralítico reflexo e distensão intestinal provocando dor abdominal difusa (parietal e visceral). Dependendo de variações da anatomia, o apêndice cecal inflamado pode irritar o peritônio parietal de outros locais, como o hipocôndrio direito ou a pelve. A síndrome perfurativa típica é aquela comumente vista na úlcera duodenal perfurada. A sequência de eventos observada nos casos não tratados é a seguinte: dor da doença ulcerosa péptica causando dor epigástrica leve/moderada e mal localizada (dor visceral) perfuração provocando dor epigástrica intensa e bem localizada (dor parietal) descida da secreção gastroduodenal ao longo da goteira parietocólica direita até a fossa ilíaca direita irritação do peritônio parietal local causando dor em flanco e fossa ilíaca direita (dor parietal). Na síndrome obstrutiva, ocorre um tipo especial de dor visceral conhecida como dor espasmódica, caracterizada por surgir repentinamente, de modo intenso, difuso ou com predomínio na porção central do abdome, que vai em um crescendo até gradualmente desaparecer, retornando após um período de acalmia de duração variável. Esse tipo de dor é causado por espasmos da musculatura lisa dos segmentos intestinais proximais ao sítio da obstrução. Nas obstruções intestinais altas (proximais), as crises de dor são mais frequentes, assim como os vômitos, que são precoces e de aspecto entérico. Nas obstruções baixas (distais), as crises de dor são mais espaçadas e os vômitos têm aspecto fecaloide. O abdome agudo de origem vascular tem apresentação variável. Nos casos de oclusão aguda da artéria mesentérica, como na embolia, a dor é intensa, súbita e difusa. Já na oclusão trombótica, a dor pode manifestar-se de modo menos abrupto, com progressiva distensão intestinal seguida de peritonite e choque séptico. Na ruptura de aneurisma de aorta abdominal, a dor é intensa e irradiada para a região lombar, acompanhada de sinais de hipovolemia (taquicardia, hipotensão, sudorese e choque). No abdome agudo hemorrágico, as características da dor e o modo de instalação dos sinais de hipovolemia variam conforme a velocidade do sangramento. LEMBRETES > O sangue e a urina na cavidade peritoneal provocam pouca dor, salvo nas exposições bruscas e maciças. > A liberação súbita na cavidade peritoneal de suco gástrico ácido e estéril produz mais dor do que material fecal (neutro e contaminado). > A secreção pancreática produz mais dor e inflamação do que a bile estéril. > A reação dolorosa à irritação do peritônio é menos marcada nos extremos da vida (idosos e crianças pequenas). Causas mais frequentes de dor abdominal Inflamatórias: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite, doença inflamatória pélvica. Obstrutivas: aderências e bridas, hérnias, neoplasias, volvos, intussuscepções, estenoses inflamatórias. No chamado íleo biliar, há obstrução intestinal determinada por cálculo biliar que migrou da vesícula biliar para o tubo digestivo por meio de uma fístula colecistoentérica (geralmente com o duodeno). Nesse caso, com-

4 Rotinas em Cirurgia Digestiva 31 binam-se os elementos inflamatório (colecistite) e obstrutivo. Perfurativas: perfurações gastroduodenais (úlceras pépticas, tumores), intestinais (diverticulite, tumores, sofrimento vascular, febre tifoide). Vasculares: oclusões arteriais (trombose, embolia, vasculites) ou venosas (trombose) envolvendo os vasos mesentéricos, ruptura de aneurismas (aorta ou artérias viscerais). Nos pacientes com falência cardiovascular acompanhada de baixo fluxo sanguíneo intestinal, pode ocorrer a chamada isquemia não oclusiva, com potencial lesão tecidual. Hemorrágicas: gravidez ectópica rota, ruptura de folículo ovariano com sangramento, ruptura hepática espontânea (final da gestação ou puerpério). As rupturas de aneurismas de aorta ou artérias viscerais também podem figurar nessa classificação. Doenças extra-abdominais que simulam abdome agudo: pneumonia basal, embolia pulmonar, infarto do miocárdio (parede diafragmática), pericardite, herpes-zóster, radiculite, distúrbios metabólicos e outros (cetoacidose diabética, porfiria, crises de anemia falciforme, hematoma de parede abdominal, insuficiência adrenal aguda). LEMBRETE > Pancreatite aguda não complicada, diverticulite aguda não complicada, doença inflamatória pélvica, ovulação dolorosa, ileíte regional (Crohn), cólica renal/ureteral estão entre as doenças de tratamento clínico que provocam dor abdominal aguda. Aproximadamente 20 a 30% dos pacientes com dor abdominal aguda avaliados nos serviços de emergência hospitalar não têm a etiologia do problema definida, mesmo após uma completa avaliação diagnóstica. Tais pacientes costumam apresentar um curso benigno, tendo seu quadro rotulado como dor abdominal inespecífica, indiferenciada ou de etiologia indeterminada. Trata-se de um diagnóstico de exclusão, exigindo muita cautela, sobretudo em idosos devido à maior prevalência de doenças abdominais graves nesse grupo de pacientes. Em tais casos, é importante esclarecer o paciente acerca da situação e orientá-lo para que retorne na hipótese de recrudescimento da dor. Em um estudo norte-americano de mil casos consecutivos de dor abdominal avaliados em um serviço de emergência hospitalar em 1993, os diagnósticos mais frequentes foram dor abdominal inespecífica (24,9%) e doenças não cirúrgicas do aparelho digestivo (18,4%), problemas ginecológicos (11,7%), problemas urinários (11,5%), náuseas/ vômitos (9,7%) e doenças cirúrgicas do aparelho digestivo (7,6%). Nesse último grupo, o diagnóstico mais frequente foi colecistite aguda, seguida de obstrução intestinal e apendicite aguda. Avaliação diagnóstica Anamnese A anamnese identifica as características principais da dor (localização, irradiação, intensidade, tipo, modo de início e evolução, fatores desencadeantes, agravantes ou atenuantes, correlação com outras manifestações), os sintomas gastrintestinais (anorexia, náuseas, vômitos, evacuações, gases), as doenças associadas ou pregressas, os medicamentos em uso (deve-se ter especial atenção para corticoides, anticoagulantes, imunossupressores, analgésicos, anti- -inflamatórios e antibióticos), os antecedentes ginecológicos (leucorreia, alterações menstruais, métodos contraceptivos, doenças prévias, etc.) e os sintomas urinários (disúria, polaciúria, eliminação de cálculos). A correlação da dor abdominal com outras manifestações pode direcionar o diagnóstico. São exemplos desses casos a dor geralmente antecedendo o surgimento de vômitos e febre na apendicite aguda, ocorrendo o inverso na gastrenterite; vômitos precoces e mínima distensão nas obstruções altas do tubo digestivo; vômitos tardios de aspecto fecaloide e marcada distensão abdominal indicando obstruções baixas; febre alta precocemente observada na pielonefrite e na colangite, sendo rara em outros quadros abdominais.

5 32 Rohde & Osvaldt Exame físico O exame físico envolve avaliação do estado geral, sinais vitais, abdome (inspeção, ausculta, palpação e percussão), exame ginecológico, toque retal e tórax (inspeção, percussão, ausculta pulmonar e cardíaca). É necessário explicar ao paciente como será feito o exame. Antes da percussão e da palpação, deve-se realizar a ausculta abdominal e avaliar a reação do paciente ao tossir (dor intensa é indicativa de peritonite). A palpação deve ser iniciada de forma bem suave e no local mais distante daquele referido como o mais doloroso. Durante a palpação e particularmente nas manobras de descompressão súbita deve-se conversar com o paciente para distraí-lo, evitando assim a defesa voluntária. A inspeção e a palpação devem pesquisar sinais de hérnias nas regiões inguinocrurais e na parede abdominal (cicatrizes cirúrgicas e umbilical, epigástrio e linha de Spiegel). Manobras especiais para pesquisar os sinais do psoas e do obturador podem auxiliar no diagnóstico de processos inflamatórios adjacentes a esses músculos. O toque retal é especialmente útil quando há suspeita de obstrução intestinal ou processo inflamatório na região pélvica, podendo detectar tumores, fecalomas, estenoses, compressões extrínsecas e abaulamentos quentes e dolorosos sugestivos de abscesso. A inspeção das fezes na luva também permite detectar a presença de sangue, muco ou pus. O exame ginecológico é indispensável nas pacientes com sintomas sugestivos de problemas ginecológicos e para o diagnóstico diferencial entre anexite e apendicite aguda. Dor intensa à mobilização da cérvice uterina e à palpação bimanual dos anexos é indicativa de doença inflamatória pélvica. Exames complementares Os exames complementares são solicitados em menor quantidade e com maior adequação se a anamnese e o exame físico forem bem feitos. A Figura 1.1 apresenta uma proposta de conduta no abdome agudo inflamatório e perfurativo. Laboratório Hemograma, glicemia, creatinina sérica, exame qualitativo de urina (EQU) e outros, conforme o caso: amilasemia nas dores difusas ou em abdome superior; beta-hcg nas mulheres em idade reprodutiva; eletrólitos nos casos de vômitos, diarreia, desidratação, obstrução intestinal, uso de diuréticos, nefropatia; bilirrubinas, transaminase glutâmica oxalacética (TGO), transaminase glutâmica pirúvica (TGP), fosfatase alcalina (FA) nos casos de doenças hepatobiliares; provas de coagulação se suspeita de coagulopatia. Radiografia de tórax (incidências anteroposterior e de perfil) Importante para a avaliação cardiopulmonar e, em alguns casos, para a determinação da causa da dor abdominal. Alterações indicativas de pneumonia basal, elevação das hemicúpulas diafragmáticas, derrame pleural, aneurisma da aorta ou a presença de ar subdiafragmático são fortes indicativos para o diagnóstico etiológico da dor abdominal. Radiografia de abdome (em pé e nos decúbitos lateral esquerdo e dorsal) Analisa o padrão gasoso do tubo digestivo; pesquisa ar livre na cavidade (pneumoperitônio), na vesícula ou nas vias biliares (pneumobilia); mostra aumentos de densidade sugestivos de líquido livre ou lesões expansivas; contornos dos músculos psoas e dos rins; calcificações na topografia da vesícula biliar (colelitíase), do fígado (cisto hidático calcificado), do sistema urinário (litíase urinária), dos grandes vasos abdominais (aorta, artérias ilíacas, esplênica e outras), do pâncreas (pancreatite crônica) e da genitália interna feminina (miomas ou tumores ovarianos com calcificações); corpos estranhos. Em situações específicas, deve-se solicitar: Eletrocardiograma Essencial na avaliação de pacientes cardiopatas ou com dor de etiologia indeterminada em abdome superior (avaliação de infarto do miocárdio). Ecografia abdominal Útil nas suspeitas de colecistite/colangite aguda, pancreatite aguda, abscessos, apendicite aguda (casos duvidosos), doenças ginecológicas, doenças do aparelho urinário, diverticulite de cólon, doenças vasculares (Doppler). Tem maior utilidade em mulheres (diagnóstico diferencial com doenças ginecológicas), gestantes, crianças, idosos, imunossuprimidos.

6 Rotinas em Cirurgia Digestiva 33 HISTÓRIA E EXAME FÍSICO Abdome agudo infamatório / Perfurativo inflamatório Apendicite aguda Perfuração de víscera oca Doenças das vias biliares/pancrêas Causas Ginecológicas - Ureia, creatinina, EQU - Ecografia abdominal (se dúvida diagnóstica) - Ureia, creatinina, eletrólitos - Raio X de abdome agudo (se dúvida diagnóstica) - Bilirrubinas, FA, TGO, TGP - Ureia, creatinina, EQU - Amilase, lipase - Ecografia abdominal ou Fluxo específico Alta probabilidade Pneumoperitônio Colecistite aguda Cólica biliar Icterícia obstrutiva Pancreatite Sim Não Reavaliar - Ecografia abdominal ou Dúvida persistente Sim Cirurgia videolaparoscópica ou convencional Não Reavaliação em 2-6 h - Videolaparoscopia (se dúvida) Reavaliação Cirurgia eletiva Não Investigação eletiva Ineficaz Colangite Sim CPER Eficaz Tratamento clínico inicial Tratamento clínico e cirurgia eletiva Figura 1.1 Conduta no abdome agudo inflamatório e perfurativo. Fonte: Adaptada do protocolo assistencial do Hospital de Clínicas de Porto Alegre HCPA. Tomografia computadorizada (TC) Útil nas suspeitas de pancreatite aguda grave, abscessos, tumores, doenças vasculares, apendicite aguda (casos duvidosos), urolitíase, diverticulite de cólon e outras doenças (tiflite, Crohn, obstrução intestinal em situações especiais, etc.). Preferível em relação à ecografia nos pacientes extremamente obesos ou com importante distensão gasosa do tubo digestivo. Enema opaco ou colonoscopia Podem ser úteis na suspeita de obstrução baixa do tubo digestivo. Laparoscopia Maior utilidade nos casos de dúvida diagnóstica persistente (geralmente em mulheres na menacma e imunossuprimidos) e nos obesos. Tem como vantagem a revisão de toda a cavidade, além de poder evitar laparotomia, poder ser terapêutica e facilitar a abordagem cirúrgica, resultando em incisões menores. Os riscos são anestesia, punções, pneumoperitônio. Uma recente revisão sistemática e metanálise de estudos randomizados controlados sobre o papel da laparoscopia precoce em pacientes com dor abdominal aguda indiferenciada indica que as evidências presentemente disponíveis são insuficientes para justificar essa estratégia, salientando a necessidade de novos estudos para uma conclusão definitiva.

7 34 Rohde & Osvaldt PRIORIDADES > Determinar o diagnóstico sindrômico. > Definir se o caso é de manejo clínico ou cirúrgico. > Avaliar e corrigir desequilíbrios clínicos determinados pela doença abdominal dolorosa e por eventuais doenças preexistentes. > Lembrar das apresentações atípicas: imunodeprimidos (incluindo aqueles recebendo quimioterápicos ou corticosteroides), idosos, pacientes sob antibioticoterapia e gestantes. Para essas pessoas, recomenda-se uma atitude mais liberal na indicação de ecografia, TC e laparoscopia. > Lembrar de fatores associados a uma alta probabilidade de doença de tratamento cirúrgico: dor abdominal com mais de seis horas de duração, dor de início súbito e intenso, pouca resposta à administração intravenosa de analgésicos potentes, pacientes idosos. LEITURAS RECOMENDADAS Bergman RT. Assessing acute abdominal pain: a team physician s challenge. Phys Sportsmed Apr;24(4): Clinical policy: critical issues for the evaluation and management of patients presenting with a chief complaint of nontraumatic acute abdominal pain. Ann Emerg Med Oct;36(4): Maggio AQ, Reece-Smith AM, Tang TY, Sadat U, Walsh SR. Early laparoscopy versus active observation in acute abdominal pain: systematic review and meta-analysis. Int J Surg Oct;6(5): Nunes QM, Lobo DN. Acute abdomen: investigations. Surgery Jun 1;23(6): Postier RG, Squires RA. Acute abdomen. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, editors. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 18th ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier; cap. 45. Powers RD, Guertler AT. Abdominal pain in the ED: stability and change over 20 years. Am J Emerg Med May;13(3): Smith JK, Lobo DN. Investigation of the acute abdomen. Surgery Mar;26(3):91-7. TESTE SEUS CONHECIMENTOS 1. Relacione o achado clínico (coluna da esquerda) à hipótese diagnóstica mais provável (coluna da direita). 1. Dor no ombro D. 2. Sinal de Murphy positivo. 3. Dor abdominal superior em faixa. 4. Sinal do psoas positivo. 5. Dor em fossa ilíaca E. ( ) Colecistite aguda. ( ) Úlcera péptica perfurada. ( ) Apendicite aguda. A sequência numérica correta, de cima para baixo, da coluna da direita, é: a b c d e Em relação às síndromes de dor abdominal, é incorreto afirmar: a. Pacientes nos extremos da idade apresentam irritação peritoneal mais acentuada. b. A secreção pancreática produz mais dor do que a bile estéril. c. A dor de origem visceral é de localização imprecisa em relação à dor parietal. d. Vômitos e febre antecedem a dor abdominal na gastrenterite aguda. e. A presença de pneumoperitônio é compatível com ruptura de víscera oca. Para consultar as respostas desta parte, acesse: