AVALIAÇÃO METABÓLICA EM PACIENTES COM LITÍASE RENAL XVIII Congresso Mineiro de Urologia Hospital Universitário Ciências Médicas Rodrigo Figueiredo Silva
PREVALÊNCIA, ETIOLOGIA E RISCO DE RECORRÊNCIA Terceira afecção mais prevalente na urologia Prevalência para cálculos urinários varia de 1 a 15% (idade, sexo, raça, ocupação e localização geográfica) Incidência maior em brancos X negros/asiáticos/hispânicos Homens 3:1 mulheres Pico de incidência entre quarta e sexta décadas de vida
PREVALÊNCIA, ETIOLOGIA E RISCO DE RECORRÊNCIA A associação de maior quantidade de solutos e menores concentrações de inibidores de formação de cálculos (magnésio, citrato, pirofosfato e glicoproteinas) está ligada à nefrolitiase. Fatores dietéticos como ingesta pobre em cálcio, rica em oxalato, rica em sódio, rica em proteínas de origem animal e baixa ingesta líquida estão associados a gênese dos cálculos.
PREVALÊNCIA, ETIOLOGIA E RISCO DE RECORRÊNCIA Alterações anatômicas (estenose JUP, rim ferradura, divertículos caliciais) Uso de medicações com maior potencial de precipitação urinária como indinavir, aciclovir, sulfadiazina e triantereno. Obesidade, diabetes e síndrome metabólica (maior excreção urinária de oxalato, ácido úrico, sódio) Maior risco doença cardivascular
PREVALÊNCIA, ETIOLOGIA E RISCO DE RECORRÊNCIA Oxalato de cálcio / fosfato de cálcio 73% Fosfato amônio magnesiano 15% (infecções por bactérias produtoras de urease como proteus e klebsiella) Ácido úrico 8% (urina persistentemente ácida, gota, diabetes, obesidade) Cistina 3% Outros xantina e indinavir 1%
AVALIAÇÃO BÁSICA História (condições predisponentes) Radiografia: - Cálculos radiopacos: oxalato de cálcio, fosfato de cálcio, estruvita e cistina - Cálculos radiotransparentes: ácido úrico e xantina Exames laboratoriais - Sérico: sódio, potássio, cloro, creatinina, cálcio iônico, ácido úrico - Urina: ph > 7,5 litíase infecciosa ph < 5,5 litíase por ácido úrico presença de cristalaria no sedimento e urocultura - Análise da composição do cálculo (espectroscopia infravermelha ou difração por raio X análise química obsoleta) GR: A
INDICAÇÕES PARA AVALIAÇÃO METABÓLICA Formadores recorrentes de cálculos Litiase em crianças e adolescentes História familiar importante para cálculo Doença intestinal (diarreia crônica) Fraturas patológicas Osteopose História de ITU com cálculo Artrite gotosa Rim único Anormalidades anatômicas Insuficiência renal Cálculos compostos por cistina, ácido úrico e estruvita
AVALIAÇÃO DO PACIENTE DE RISCO Duas amostras de urina de 24 horas Nova avaliação após 8-12 semanas do início do tratamento farmacológico Exames laboratoriais: - Sérico: creatinina, sódio, potássio, cálcio, ácido úrico, cloro, PTH, gasometria - Urina: volume, ph, densidade, creatinina, cálcio, oxalato, ácido úrico, citrato, magnésio, fosfato e cistina
MEDIDAS GERAIS PARA PREVENÇÃO Ingesta hídrica: pode diminuir o risco de litíase em até 39% Outros liquidos (suco de limão ou laranja citrato) Diurese de 2,0-2,5 litros/dia Não restringir a ingesta de cálcio Limitar o consumo de sal Limitar o consumo de proteína animal IMC normal Atividade física regular
DIETA Frutas, vegetais e fibras: elevação ph urinário Oxalato: dieta rico em oxalato devem ser evitados em pacientes com hiperoxaluria (espinafre, nozes, tomate, chocolate, amendoim, beterraba) Vitamina C: pode ser fator de risco para formação de cálculo de oxalato de cálcio (controverso) Proteína animal: efeitos como hipocitraturia, baixo ph urinário, hiperoxalúria e hiperuricosúria Ingesta de cálcio: não deve ser restringido, há uma relação inversa entre dieta com cálcio e formação de cálculo. A restrição do cálcio causa aumento da absorção do oxalato e hiperoxaluria. Sódio: aumenta a excreção de cálcio, redução do citrato urinário e aumento do risco de formação de cristais de urato
TRATAMENTO ESPECÍFICO Hipercalciúria: Distúrbio metabólico mais comum associado a formação de cálculo 30-60% Aumento do cálcio sérico PTH hiperparatireoidismo Diuréticos tiazídiicos HCT 12,5-25 mg/dia reduzem excreção urinária de cálcio em até 50-60% Citrato de potássio diminui a saturação urinária é eleito alcalizante Restrição do sódio (aumento da excreção de cálcio)
TRATAMENTO ESPECÍFICO Hiperoxalúria: - Hiperoxalúria entérica: Doença de Crohn, cirurgia bariátrica, ressecção intestinal Citrato de potássio (elevação do citrato) Maior ingesta hídrica Suplementação de cálcio Restrição de oxalato e gordura na dieta - Hiperoxalúria primária: Deficiência enzima AGT (alanina-glioxilato-aminotransferase) Piridoxina (diminui a síntese de oxalato) Outros métodos para manipulação da absorção intestinal do oxalato (bactérias que degradam o oxalato)
TRATAMENTO ESPECÍFICO Hiperuricosúria: Formação de cálculos dependente do ph ácido Citrato de potássio 30-60 mg/dia Alopurinol 100-300 mg/dia (hiperuricemia) Restrição na ingesta de purinas
TRATAMENTO ESPECÍFICO Hipomagnesiúria: Inibidor da precipitação de cristais de oxalato e fosfato de cálcio Sulfato de magnésio Hipocitratúria: Citrato de potássio 30-60 mg/dia Sucos laranja e limão
TRATAMENTO ESPECÍFICO Cistinuria: Doença genética com característica de aumento da excreção urinaria de cistina Baixa solubilidade Agentes quelantes D-penicilamina e Tiopronina (efeitos colaterais graves) Diminuição da ingesta de sódio Diurese acima 3 litros/dia Agentes alcalinizantes - manter ph acima de 7,5
TRATAMENTO ESPECIFICO Cálculos por drogas: Medidas gerais Tentar substituir droga Indinavir, triantereno, sulfas Cálculos de estruvita: Fosfato amônio magnésio Bactérias produtoras de urease ph > 7,2 proteus mirabilis > 50% Remoção completa do cálculo por cirurgia ATB por 3-4 meses
TRATAMENTO ESPECÍFICO Nefrocalcinose: Deposição de cristais em regiões cortical ou medular do rim com ou sem cálculos renais Causas diversas (HPT, HP, acidose tubular renal) Acidose tubular renal: Distúrbio metabólico caracterizado por acidose metabólica hiperclorêmica hipocalêmica Alcalinização da urina com citrato de potássio ou bicarbonato de sódio
FIM