Prefeitura de Belo Horizonte Secretaria Municipal de Saúde Protocolo para atendimento aos pacientes com suspeita de dengue 1. Quem atende o paciente com suspeita de dengue? O médico ou o enfermeiro, devido ao risco aumentado de febre hemorrágica do dengue (FHD). O auxiliar de enfermagem poderá prestar o atendimento inicial, desde que esteja adequadamente treinado e sempre sob supervisão do médico e/ou enfermeiro. 2. Que etapas devem ser seguidas? Identificar se é caso suspeito de dengue (conforme pergunta 3) Pesquisar os pacientes que devem ser encaminhadas à consulta médica (conforme pergunta 4) Pesquisar episódio prévio de dengue (conforme pergunta 5) Medir temperatura, contagem do pulso e pressão arterial (PA) em pé e sentado Pesquisar sinais de alerta (conforme pergunta 6) Realizar Prova do Laço (conforme pergunta 7) Notificar em Ficha de Investigação Epidemiológica, todo caso suspeito, em duas vias (1 para a epidemiologia e 1 para o laboratório) Colher sangue para sorologia e/ou isolamento viral (conforme tabela 1 do Anexo 1) 3. Como identificar um caso suspeito de dengue? Pesquisar febre há menos de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: - Cefaléia (dor de cabeça) - Dor retro-orbitária (dor atrás dos olhos) - Mialgia (dor nos músculos) - Artralgia (dor nas articulações) - Prostração (abatimento, enfraquecimento) - Exantema (erupção puntiforme na pele) Observações: - Em crianças, sintomas inespecíficos (dor abdominal, rubor facial, náuseas, vômitos, diarréia, anorexia e irritabilidade), podem estar associados aos sintomas acima ou dominar o quadro clínico. 4. Que pacientes devem ser encaminhados à consulta médica? Todos os casos em que houver dúvida se é dengue Casos com febre acrescidos de pelo menos 1 dos quadros abaixo: - Vômitos e rigidez de nuca - Tosse, catarro e dor torácica - Sintomas respiratórios (coriza, tosse, dor de ouvido, dor de garganta) - Icterícia - Linfonodos atrás do pescoço e orelhas Todas as crianças Casos com episódio prévio de dengue Casos com manifestações hemorrágicas ou Prova do Laço positiva Casos com sinais de alerta Pacientes no 1 dia de melhora da febre ou 5 dia de doença 5. O que deve ser considerado episódio prévio de dengue? Pacientes com história pregressa de: - Sorologia positiva para dengue - Sintomatologia de dengue sem resultado de exame negativo. 1
6. Quais são os sinais de alerta? Dor abdominal intensa e contínua Vômitos persistentes Hepatomegalia dolorosa Derrames cavitários (pleural, pericárdico, peritoneal, outros) Hipotensão arterial Pressão arterial convergente (PA Sistólica PA Diastólica < 20 mmhg) Hipotensão postural (PA Sistólica sentado PA Sistólica em pé > 10 mmhg) Diminuição da temperatura corporal associada à sudorese profusa Taquicardia (Freqüência Cardíaca > 100 bpm em repouso) Lipotímia Cianose 7. Como é feita a Prova do Laço? Medir a pressão arterial Insuflar o manguito até o ponto médio entre a pressão máxima e mínima. Aguardar por 5 minutos com manguito insuflado Soltar o ar do manguito e retirá-lo do braço do paciente Procurar por petéquias na área onde estava o manguito e abaixo da prega do cotovelo Escolher o local de maior concentração e marcar um círculo com diâmetro de 2,3 cm Contar o número de petéquias dentro do círculo Considerar positiva quando houver 20 ou mais petéquias Valorizar qualquer número de petéquias, em crianças 8. Que exames devem ser realizados? Exames de confirmação diagnóstica (de acordo com orientações do Anexo 1) - Sorologia para dengue (após o 6 dia de início dos sintomas, em todos os suspeitos) - Isolamento viral (nos primeiros 5 dias de início dos sintomas, em pacientes com manifestações hemorrágicas) Exames para avaliação de pacientes com manifestações hemorrágicas, Prova do Laço positiva ou com sinais de alerta - Plaquetas (considerar baixa se < 100.000) e hematócrito (considerar elevado se > 45% nos homens, > 40% nas mulheres e > 38% nas crianças, ou aumento de 20% sobre o hematócrito basal. Em pacientes anêmicos, considerar elevado se relação hematócrito/hemoglobina > 3,5) Para pacientes com exantema, a FUNED realizará também sorologia para rubéola e sarampo 9. Quais as principais situações clínicas possíveis? Tabela 1 - Principais situações encontradas Manifestações Situação 1 Situação 2 Situação 3 Situação 4 Situação 5 Sinais hemorrágicos Não Sim Sim Sim Sim ou Prova do Laço (+) Sinais de alerta Não Não Não Sim Choque Plaquetas Não faz Normal Baixa Baixa Baixa Hematócrito Não faz Normal Elevado Elevado Elevado 2
10. O que fazer com pacientes na situação 1 (dengue clássico)? Prescrever dipirona (e/ou paracetamol) e hidratação oral Liberar para o domicílio Orientar: - Procura imediata de serviço de urgência em caso de manifestações hemorrágicas ou sinais de alerta - Retorno no 1 dia de melhora da febre ou 5 dia de doença, devido ao risco de desenvolver FHD nesse período Dar alta no 1 dia de melhora da febre ou 5 dia de doença, se Prova do Laço negativa e ausência de sinais de alerta Atestado médico, se necessário 11. O que fazer com pacientes na situação 2 (dengue clássico com manifestação hemorrágica)? Prescrever dipirona (e/ou paracetamol) e hidratação oral Orientar: - Procura imediata de serviço de urgência em caso de sinais de alerta - Retorno diário para avaliação por médico até 7 dia de doença Atestado médico, se necessário Liberar para o domicílio Notificar imediatamente a Vigilância Epidemiológica, por telefone Repetir plaquetas e hematócrito, de acordo com avaliação clínica, nas consultas de retorno Dar alta após o 7 dia de doença, se Prova do Laço negativa e ausência de sinais de alerta 12. O que fazer com pacientes na situação 3 ou 4 (Febre hemorrágica do dengue)? Internar em leito de observação ou enfermaria, por no mínimo 24 horas Iniciar hidratação parenteral, com volume e velocidade conforme avaliação clínica Prescrever dipirona e/ou paracetamol Reavaliar o paciente de acordo com a gravidade do caso Observar atentamente o surgimento ou piora dos sinais de alerta Repetir plaquetas e hematócrito conforme necessidade Realizar estudos de imagem (Raio X de tórax em decúbito lateral, com raios horizontais ou ultra-som tóraco-abdominal) na suspeita de derrames cavitários, principalmente em crianças Encaminhar para hospital de urgência/emergência, mantendo hidratação venosa: - Pacientes em situação 4 ou 5 Liberar para o domicílio: - Pacientes que tenham retornado à situação 2 (seguir recomendações da pergunta 11) Notificar imediatamente o Serviço de Vigilância Epidemiológica, por telefone Atestado médico, se necessário 13. O que fazer com pacientes na situação 5 (choque circulatório)? Internar em leito de terapia intermediária ou intensiva Iniciar hidratação parenteral e abordagem do choque Repetir plaquetas e hematócrito conforme necessidade Realizar estudos de imagem (Raio X de tórax ou ultrassom tóraco-abdominal) na suspeita de derrames cavitários, principalmente em crianças Notificar imediatamente a Vigilância Epidemiológica, por telefone 3
Abordagem inicial da Síndrome do Choque do Dengue na sala de emergência O tratamento da Síndrome do Choque do Dengue não difere daquele dispensado a qualquer paciente chocado. A abordagem destes pacientes deve ser sistematizada, com atenção à adequada manutenção das funções respiratória e circulatória. Manutenção da função respiratória 1. Suplementação de 0 2 por máscara ou cateter nasal, no maior volume possível, até o limite de 10 l/min. Para crianças < 1 ano, usar Hood fechado com 8 l por minuto. 2. Monitorização com oximetria de pulso, objetivando Saturação de O 2 > 92%. 3. Em casos onde a oferta de 0 2 não for suficiente, deve-se precocemente realizar entubação endotraqueal e ventilação mecânica (quadro 1). 4. Exame clínico seriado dos campos pulmonares, com atenção especial atenção à ventilação e ruídos adventícios. Quadro 1 - Critérios para entubação endotraqueal (presença de pelo menos 1 dos seguintes): Alteração importante do estado de consciência, não atendendo ao comando PaO 2 < 55 mmhg Saturação de O 2 < 90% Freqüência respiratória > 40 irpm (para lactentes, 80 irpm) PaCO 2 > 55 mmhg, com ph < 7,25 Manutenção da função circulatória 1. Pesquisar atentamente sinais de hipoperfusão (quadro 2) 2. Instalar dois acessos vasculares periféricos de grosso calibre 3. Iniciar reposição volêmica, em gotejamento livre, com 2 litros de Soro Fisiológico (ou Ringer Lactato) em adultos, ou 20 ml/kg em crianças (correr no máximo em 20 minutos) 4. Repetir procedimento 3, em caso de persistência do choque 5. Persistência do choque, após procedimento 4 5.1. Passar SVD, puncionar veia central (avaliar dissecção venosa em caso de distúrbio importante da hemostasia) e instalar medida de pressão venosa central (PVC) 5.1.1. PVC baixa ou normal: manter infusão de volume até normalização de PA, sinais de congestão pulmonar, ou elevação importante da PVC 5.1.2. PVC alta: Utilizar dopamina na dose inicial de 5 µg/kg/min, aumentando progressivamente as doses até obter a estabilização dos parâmetros hemodinâmicos 6. Providenciar vaga em Centro de Terapia Intensiva (CTI) 7. Colher sangue para exames laboratoriais: - prova cruzada para sangue e derivados - hemograma com plaquetas - coagulograma completo - gasometria arterial - hemoculturas (mesmo que essas não sejam processadas em sua unidade) 8. Avaliar necessidade de hemoderivados. Em caso de hemorragias ou queda significativa de hemoglobina, com coagulograma alterado, corrigir especificamente distúrbios da hemostasia, utilizando plasma fresco congelado (10 ml/kg), plaquetas (1 unidade/7 Kg) e, se necessário, crioprecipitado (1 unidade/10kg) 4
9. Iniciar ceftriaxona e reavaliar com 48 horas, pela dificuldade de diagnóstico diferencial com sepse bacteriana, em especial meningococcemia. A posologia preconizada para adultos é 2g EV de 12/12 horas e para crianças com mais de 3 meses de idade, 50mg/kg EV de 12/12 horas (até o limite de 2g de 12/12 horas). Em recém-nascidos e lactantes de até 3 meses de idade, deve-se utilizar o esquema antimicrobiana adequado, conforme avaliação médica. 10. Realizar transporte responsável, fazendo contato prévio com a unidade receptora. 11. O que fazer com paciente na situação 2 (dengue clássica com manifestação hemorrágica)? Preescrever Dipirona (e/ou Paracetamol) e hidratação oral. Orientar: - Procura imediata do serviço de urgência em caso de sinais de alerta. - Retorno diário para avaliação por médico até sétimo dia da doença. Atestado médico, se necessário. Liberar para domicílio. Notificar imediatamente a Vigilância Epidemiológica, por telefone. Repetir plaquetas e hematócrito, de acordo com a avaliação clínica, nas consultas de retorno. Dar alta após o 7º dia de doença, se Prova do Laço negativa e ausência e sinais de alerta. 12. O que fazer com pacientes na situação 3 ou 4 (Febre hemorrágica do Dengue)? Internar em leito de observação ou enfermaria, por no mínimo 24 hs. Iniciar hidratação parenteral, com volume e velocidade conforme avaliação clínica. Prescrever Dipirona e/ou Paracetamol. Reavaliar o paciente de acordo com a gravidade do caso. Observar atentamente o surgimento ou piora dos sinais de alerta. Repetir Plaquetas e Hematócrito conforme necessidade. Realizar estudos de imagem (RX de tórax em decúpito lateral com raios horizontais ou ultra som tóraco-abdominal) na suspeita de derrames cavitários, principalmente em crianças. Encaminhar para hospital de urgência/emergência, mantendo hidratação venosa - Pacientes em situação 4 ou 5. Liberar para domicílio: - Pacientes que tenham retornado à situação 2 (seguir recomendações da pergunta 11) Notificar imediatamente o serviço de Vigilância Epidemiológica por telefone. Atestado médico se necessário. 13. O que fazer com pacientes na situação 5 (choque circulatório)? Internar em leito de terapia intermediária ou intensiva. Iniciar hidratação paraenteral e abordagem do choque. Repetir plaquetas e hematócrito conforme necessidade. Realizar estudo de imagem (RX de tórax ou ultrasom tóraco-abdominal )na suspeita de derrame cavitários, principalmente em crianças. Notificar imediatamente a Vigilância Epidemiológica, por telefone. Quadro 2 Sinais de hipoperfusão Alteração do nível de consciência (confusão mental, sonolência, coma) Enchimento capilar atrasado (> 2 segundos) Débito urinário diminuído (< 0,5 ml/kg/h) Taquicardia e/ou taquipnéia Hipotensão (sinal tardio) 5
Quadro 3 - Recomendações para alívio do prurido: Banhos frios em momentos de intenso prurido Banhos com amido de milho (Maizena) - 1 Colher de sopa para cada 10 litros de água fria Pasta D'água - passar nas áreas com prurido Quadro 4 - Atenção: alertar para os seguintes sinais e sintomas A febre é, geralmente, a primeira manifestação, de início repentino, superior a 38ºC É raro o aparecimento de sintoma respiratório. Sua presença leva à suspeita de gripe ou resfriado ou, se associado com exantema, rubéola ou sarampo A febre com exantema, garganta inflamada e língua saburrosa (branca) deve levar à suspeita de escarlatina Nas crianças pequenas os sintomas mais freqüentes são a febre, o exantema, o vômito e a dor abdominal Pesquisar história de contato recente com doenças comuns da infância Pesquisar situação vacinal (imunidade a outras doenças) e possibilidade de reação adversa à vacinas O exantema, nas pessoas de pele branca, é constituído de pequenos caroços vermelhos (do tamanho da cabeça de um alfinete) com uma pequena mancha vermelha em sua volta. Nas pessoas de pele negra ou morena são mais perceptíveis apenas os pequenos caroços na pele. O exantema sempre aparece de uma vez, não apresentando seqüência na distribuição e pode coçar muito. Pode aparecer em parte do corpo ou atingir o corpo todo, inclusive as mãos. Pode ter aspecto confluente. Bibliografia: 1. Ministério da Saúde e Fundação Nacional de Saúde - Manual de Dengue - Vigilância Epidemiológica e Atenção ao Doente - 1ª edição - 1995 2. PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE. - Secretaria Municipal de Saúde. Coordenação de Atenção à Saúde de Adultos - Serviço de Atividades Assistenciais - Protocolo para atendimento dos casos de dengue numa epidemia - janeiro de 1998 3. PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE. - Secretaria Municipal de Saúde. Coordenação de Atenção à Saúde de Adultos - Serviço de Atividades Assistenciais - Protocolo para atendimento dos casos de dengue numa epidemia - setembro de 1998 4. Moura AD. Choque em paciente com dengue Abordagem inicial. Curso de treinamento dos profissionais de saúde da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte: Abordagem clínica da febre hemorrágica do dengue e síndrome do choque. 5. Prata A, Rosa APAT, Teixeira G, Coelho ICB, Tavares-Neto J, Dias J, Figueiredo LTM, Dietze R, Valls R, Maris S, Alecrim W. Condutas Terapêuticas e de suporte no paciente com dengue hemorrágico. IESUS, VI(2), Abr/Jun, 1997. 6. Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN. Dengue haemorrhagic fever: ultrasound as na aid to predict the severity of the disease. In: Pediatric Radiology (1998) 28: 1-4. Ao citar este texto: Pinto CAG, Melo V, Carvalhais LMQ, Ferrari JGO, Andrade MNB, Antunes Jr. JS, Freire JM, Pereira ID. Protocolo para atendimento aos pacientes com suspeita de dengue. In: HOSPITAL MUNICIPAL ODILON BEHRENS. Comissão de Controle de Infecções Hospitalares. Textos selecionados de epidemiologia hospitalar e infectologia. Novembro, 1998, atualizado em março de 2005. 6
Prefeitura de Belo Horizonte Secretaria Municipal de Saúde Protocolo para atendimento aos pacientes com suspeita de dengue Anexo 1 Recomendações para diagnóstico sorológico e notificação dos casos suspeitos de dengue Devem ser seguidas em todas as Unidades de Saúde, de acordo com as orientações da Secretaria Municipal de Saúde. Deverão ser reavaliadas de acordo com a situação epidemiológica da doença. Tabela 1 - Recomendações para diagnóstico sorológico dos casos suspeitos de dengue Situação Dias após início dos sintomas Entre o 1 e 5 dia Após o 6 dia 1 Dengue clássico - IgM 2 Sangramento discreto + exames normais - IgM 3 Sangramento + alterações laboratoriais Isolamento viral IgM 4 Sangramento com sinais de alerta Isolamento viral IgM 5 Síndrome do Choque do Dengue Isolamento viral IgM Tabela 2 - Locais para atendimento dos pacientes com suspeita de dengue Situação Local Situação 1 Centros de Saúde Situação 2 e 3 Unidade de Pronto Atendimento (UPA) Situação 4 e 5 Hospitais com serviços de atendimento às urgências e emergências Telefones para notificação imediata: Dias úteis, de 8 às 18 horas: Gerência de Regulação, Epidemiologia e Informação dos Distritos Sanitários. Outros horários: 8835-3120 (Plantão da Epidemiologia). Qualquer alteração desta recomendação deverá ser comunicada por escrito 7