RESIDÊNCIA MÉDICA 2015.

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1 Recursos de estudo na Área do Aluno Site SJT Educação Médica Aula À La Carte Simulados Presenciais e on-line Cursos Extras Antibioticoterapia Prático SJT Diagnóstico por imagem Eletrocardiografia Revisão EECM Inteligência Médica Ventilação Mecânica Revisão R3 Clínica Cirúrgica RESIDÊNCIA MÉDICA Extensivo (presencial ou on-line) R1 R3 R3 TEC TEMI TEGO Intensivo (presencial ou on-line) Clínica Médica (presencial ou on-line) Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line) Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line) Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line) Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line) Acompanhamento de Aula - Aula 01 Dr. Benito Lourenço Super PED

2 Super PED no Brasil Brasil: grandes epidemias de dengue nos últimos 10 anos... (2010 e 2013 > 1 milhão de casos notificados... e ) no Brasil Casos notificados de dengue por semana epidemiológica, Brasil Casos notificados de dengue em 2014 e 2015 (até 10/03/2015) por região Região Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste TOTAL (até 10/03/2015) 913 casos confirmados de dengue com sinais de alarme 102 casos confirmados de dengue grave 52 óbitos confirmados por dengue Porque dengue? Doença viral, aguda, febril e, em geral, benigna e autolimitada. Curso rápido (melhora ou piora...). Na criança: agravamento súbito Transmitida pela picada da fêmea do vetor artrópode (Aedes aegypti) - arbovirose Faltam programas de controles dos vetores Urbanização desregrada; doença urbana Vetor se adaptou às áreas urbanas, se multiplica em água parada dentro das casas (80% dos criadouros em ambiente doméstico) Ovos do vetor sobrevivem secos até a próxima estação chuvosa, até formar novas larvas (viabilidade) Não existe vacina Flavivirus: 4 sorotipos circulantes no Brasil (existem genótipos mais ou menos agressivos em todos os sorotipos) Dificuldade no diagnóstico/subnotificação 1

3 Aedes aegypti Vive ~ dias - hábitos diurnos ( pernilongo) Fêmea hematófaga com oviposição em água limpa (parede do criadouro) Patogenia Após a inoculação do vírus pela picada do vetor, ocorre multiplicação do vírus nos linfonodos regionais, células musculares lisas e estriadas e fibroblastos. Os vírus se disseminam livres no plasma e dentro de monócitos e macrófagos A viremia dura de 3 a 5 dias após o início dos sintomas Patogenia Na primo-infecção, aparecem anticorpos IgM a partir do quarto dia de sintomas, sendo em níveis mais elevados entre o 7º e 8º dias IgG a partir do 4º dia, em níveis altos em duas semanas e por toda vida, para este sorotipo Patogenia Teoria da infecção sequencial (imunoamplificação ou enhancement) Resposta imune alterada na reinfecção A infecção por dengue provoca imunidade permanente contra o sorotipo infectante e imunidade transitória contra os demais tipos do vírus (~3m). Segundo essa teoria, a etiopatogenia das formas graves está centrada na presença de anticorpos heterólogos antidengue (IgG), existentes em concentrações subneutralizantes e que formam complexos imunes com os vírus. Esses complexos, uma vez ligados aos fagócitos mononucleares são rapidamente internalizados, resultando em infecção celular seguida de replicação viral. Patogenia Teoria da infecção sequencial (imunoamplificação ou enhancement) Em outras palavras: os anticorpos em concentrações subneutralizantes impedem a reinfecção pelo mesmo sorotipo que estimulou a sua produção e, paradoxalmente, facilitam a infecção por outros sorotipos. - Maior fagocitose de partículas virais - Maior ativação do complemento - Células T de memória ativadas, monócitos e macrófagos = liberação de citocinas inflamatórias que causam aumento da permeabilidade vascular Essa não é uma formulação consensual, visto que formas graves (FHD/SCD) tem sido relatadas em casos de infecção primária. Viremia IgM Patogenia Sorologia para dengue IgG segunda infecção IgG infecção primária >50 Dias 2

4 Fases da evolução da doença Fases da evolução da doença A primeira é a FEBRE: alta, de início abrupto, associada à cefaleia, adinamia, mialgia, artralgia, dor retrorbital. Exantema clássico (50%), maculopapular, atingindo face, tronco e membros de forma aditiva, não poupando planta de pés e mãos, ocasionalmente pruriginoso. É frequente no desaparecimento da febre. WHO. : guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control Fases da evolução da doença Entre 3 e 7 dias de doença: defervecência da febre, podem surgir vômitos importantes, dor abdominal intensa, hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratório, irritabilidade/ sonolência, hipotermia, sangramento de mucosas, derrames cavitários SINAIS DE ALARME Anunciam a perda plasmática... SINAIS DE ALARME (MS-2014) Dor abdominal intensa ou contínua Vômitos persistentes Hipotensão postural e/ou lipotímia Hepatomegalia dolorosa Hemorragias e sangramentos de mucosas Sonolência e/ou irritabilidade Diminuição da diurese Queda abrupta da temperatura Aumento do hematócrito Queda abrupta das plaquetas Desconforto respiratório Diagnóstico específico SOROLOGIA ELISA IgM/IgG (após sexto dia do início dos sintomas) TESTE RÁPIDO NS1 a partir do primeiro dia; detecta antígeno NS1; desempenho equivalente ao RT-PCR Laboratórios de referência Espectro Clínico Síndrome do Choque por Febre Hemorrágica do clássica PCR (detectar o RNA do vírus da dengue pela técnica de PCR; caro, útil na fase inicial) Assintomático/Oligossintomático Isolamento viral - inviável 3

5 é uma doença dinâmica subclínica com sinais de alarme grave Objetivo? Identificar rapida e oportunamente os casos graves... Manejo clínico adequado para que os óbitos sejam evitados... A conduta é direcionada segundo a gravidade da doença Nova classificação de dengue OMS A partir de janeiro de 2014 o Brasil adotou uma nova classificação de casos de dengue, a da Organização Mundial de Saúde (2009), revisada. Brasil adota protocolo de condutas: IDENTIFICAÇÃO PRECOCE IDENTIFICAÇÃO DA GRAVIDADE SISTEMATIZAÇÃO ASSISTÊNCIA Definição de caso suspeito MS/2014 : o que investigar? Febre, de 2 a 7 dias, acompanhada de pelo menos 2 de: Cefaléia Náuseas Mialgia Exantema Vômitos Dor retro orbital Artralgia Petéquias positiva Leucopenia..em indivíduo que esteve nos últimos 14 dias em área de risco (presença de vetores e transmissão de dengue) SANGRAMENTO (gengivorragia, epistaxe, metrorragia, hematêmese, melena, prova do laço positiva) SINAIS DE ALARME Toda criança proveniente ou residente em área com transmissão de dengue com quadro febril agudo e sem foco de infecção aparente. PROVA DO LAÇO Manifestação hemorrágica induzida SINAIS DE ALARME (MS-2014) 2,5 cm Positiva 10 ou mais petéquias (crianças) 20 ou mais petéquias (adultos) Garrotear por 3min (crianças) e 5min (adultos) mantendo na média da PA Dor abdominal intensa ou contínua Vômitos persistentes Hipotensão postural e/ou lipotímia Hepatomegalia dolorosa Hemorragias e sangramentos de mucosas Sonolência e/ou irritabilidade Diminuição da diurese Queda abrupta da temperatura Aumento do hematócrito Queda abrupta das plaquetas Desconforto respiratório 4

6 A dor abdominal é um achado importante que pode anteceder o choque e constitui um dos principais sinais de alarme Hipotensão postural: quando a diferença entre a pressão arterial aferida com o paciente deitado e em pé for maior que 20mmHg COM SINAIS DE ALARME MS/2014 Critérios de hemoconcentração Homem : Ht > 50% Mulher : Ht > 44% Criança: Ht > 42% Indica provável alteração de permeabilidade capilar (extravasamento plasmático) = gravidade... é todo caso de dengue que no período de defervescência da febre apresenta um ou mais dos seguintes achados: dor abdominal intensa ou contínua ou dor à palpação do abdome vômitos persistentes presença de derrame cavitário (ascite, derrame pleural ou pericárdico) sangramento de mucosas letargia e/ou irritabilidade hipotensão postural e/ou lipotímia hepatomegalia maior que 2cm aumento progressivo do hematócrito... é todo caso de dengue que apresente um ou mais dos seguintes achados: Choque Sangramento grave Comprometimento grave de órgãos (AST > 1000, alteração consciência, ) GRAVE MS/ pulso rápido e fraco choque - estreitamento de pressão (PAS PAD <= 20 mmhg) - hipotensão arterial - extemidades frias ou cianose - tempo de enchimento capilar prolongado - taquicardia / bradicardia - taquipneia - oligúria Na dengue, diferentemente do que ocorre em outras doenças que levam ao choque, antes de haver uma queda substancial na PAS, poderá haver o estreitamento da pressão... 5

7 Organização do sistema de saúde não Grave sem complicações (Grupo A) CASO SUSPEITO + É suspeita de dengue? A Há tendência de sangramento? B Atendimento de acordo com o horário de chegada Prioridade não urgente Não é grupo de risco negativa e sem hemorrágica Hemograma recomendável Há sinais de alarme? C Há sinais de choque? D Urgência: atendimento o mais rápido possível Emergência: paciente com necessidade de atendimento imediato Sorologia para dengue, conforme situação epidemiológica Iniciar hidratação oral: 60-80ml/kg/dia (1/3 do volume com SRO e 2/3 com líquidos caseiros sistematicamente, aos poucos ( ml) Sintomáticos (não usar AAS e antihistamínicos) Retorno imediato ao identificar sinais de alarme Definição de caso suspeito Febre, de 2 a 7 dias, acompanhada de pelo menos 2 de: Cefaléia Náuseas Mialgia Exantema Vômitos Dor retro orbital Leucopenia Artralgia Petéquias..em indivíduo que esteve nos últimos 14 dias em área de risco (presença de vetores e transmissão de dengue) Toda criança proveniente ou residente em área com transmissão de dengue com quadro febril agudo e sem foco de infecção aparente. não Grave que pode evoluir com complicações (Grupo B) CASO SUSPEITO + Grupo especial * E/OU positiva ou hemorrágica Leito de observação Hemograma obrigatório avaliar hemoconcentração Sorologia para dengue obrigatória Iniciar hidratação até resultado do HMG: Oral supervisionada: ml/kg/4h para criança (SRO) ou Parenteral: SF (40ml/kg/4h) * gestantes, lactentes < 2a, > 65a, portadores doenças crônicas... não Grave quepode evoluir com complicações (Grupo B) com sinais de alarme (Grupo C) CASO SUSPEITO + Grupo especial * E/OU positiva ou hemorrágica positiva ou não hemorrágica +/- SIM Reavaliação clínica após primeira etapa de hidratação e resultado do HMG Hemograma normal sem hemoconcentração e paquetas > /mm3 Manter hidratação oral Retorno (24h) para reavaliação Retorno se sinais de alarme Hemograma anormal hemoconcentração e plaquetas <= /mm3 Manter hidratação parenteral Reavaliar risco - C Novo HMG após hidratação Leito de internação (48h) Hemograma obrigatório, albumina, transaminases, Rx tórax, USG abdome e outros conforme necessidade Sorologia para dengue obrigatória Iniciar hidratação venosa imediata: SF ou SRL 20ml/kg em 2 horas (repetir até 3x) Reavaliação clínica e hematócrito a cada fase de hidratação Melhora clínica e laboratorial? SIM: fase manutenção (Holliday-Segar) + reposição SF 50% do basal (24h) 6

8 SINAIS DE ALARME Dor abdominal intensa ou contínua Vômitos persistentes Hipotensão postural e/ou lipotímia Hepatomegalia dolorosa Hemorragias e sangramentos de mucosas Sonolência e/ou irritabilidade Diminuição da diurese Queda abrupta da temperatura Aumento do hematócrito Queda abrupta das plaquetas Desconforto respiratório Grave (Grupo D) positiva ou não hemorrágica +/- SIM/ Leito de UTI (vigilância) SIM Hemograma obrigatório, albumina, transaminases, Rx tórax, USG abdome e outros conforme necessidade Sorologia para dengue obrigatória Iniciar O2 e hidratação venosa imediata: SF ou SRL 20ml/kg 20min (repetir até 3x) Reavaliação clínica e hematócrito intensiva Ht em ascensão e expansores plasmáticos (albumina) Ht em queda e hemorragias e coagulopatia consumo (transfusão, plasma, vitk,..) SINAIS DE CHOQUE - pulso rápido e fraco - estreitamento de pressão (PAS PAD <= 20 mmhg) - hipotensão arterial - extemidades frias ou cianose - tempo de enchimento capilar prolongado - taquicardia / bradicardia - taquipneia - oligúria Frente a um caso suspeito de dengue: Você está seguro que pode dispensar esse paciente? Ele apresenta sinais de gravidade? Ele apresenta sinais de sangramento? Ele faz parte do grupo especial? Deve ser reavaliado? 1. Paciente de 16 anos, sexo feminino, comparece a uma unidade de emergência de Fortaleza com história de febre iniciada há 6 dias. Evoluiu no segundo dia com aparecimento de cefaleia, mialgia e exantema. Nas últimas 24 horas, passou a apresentar dor abdominal, prostração e gengivorragia. Ao exame, PA 60 x 40 mmhg, FC 112 bpm; letárgica, eupneica, anictérica, desidratada, corada; AP com murmúrio vesicular diminuído na base do hemitórax direito; fígado doloroso e palpável 3 cm abaixo do RCD. Exames do segundo dia de evolução revelaram leucócitos 5.300/mm3, Ht 36% e plaquetas /mm3. Exames do sexto dia de evolução apresentaram leucócitos 3.800/mm 3, Ht 47% e plaquetas /mm3. Albumina 3,0 g/dl. TGO 150 UI/L, TGP 180 UI/L, BT 0,8 mg/dl, BD 0,3 mg/dl. RX de tórax com derrame pleural à direita. Sorologia para dengue: IgG reagente, IgM reagente. Considerando o caso acima e a última diretriz para diagnóstico e tratamento da dengue da Organização Mundial de Saúde, assinale a alternativa que representa a classificação clínica e o principal processo fisiopatológico envolvido. 2. A sorologia é utilizada para detecção de anticorpos antidengue e deve ser solicitada a partir do: a) segundo dia do início dos sintomas b) quarto dia do início dos sintomas c) sexto dia do início dos sintomas d) primeiro dia do desaparecimento dos sintomas a) dengue complicada; congestão pulmonar b) dengue clássica; formação de imunocomplexos c) febre hemorrágica do dengue; vasculite sistêmica d) dengue grave; aumento da permeabilidade capilar. e) síndrome de choque do dengue; coagulopatia de consumo 7

9 TEP Diego tem 6 anos e, ao ser levado para atendimento na UPA do bairro, você conclui pelo diagnóstico de dengue e deve orientar a família quanto à necessidade de observação dos parâmetros de gravidade. Você irá esclarecer à família de Diego que o sintoma que está associado a sinal de gravidade da dengue é: a) dor abdominal b) cefaleia c) mialgia d) febre 4. Segundo o manual de dengue do MS, o tratamento do grupo C de dengue deverá ser feito com fase de expansão seguida por fase de manutenção e da fase de reposição de perdas continuadas. O volume, a solução e o tempo de infusão usados na fase de reposição das perdas continuadas estão corretamente indicados em: a) 20ml/kg de Ringer lactato em 1hora b) 20 ml/kg de soro fisiológico em 2 horas c) 10ml/kg de albumina humana 20% em 1 a 2 horas d) 25% do volume de manutenção com Ringer lactato em 12 horas e) 50% do volume da fase de manutenção com soro fisiológico em 24 horas 8